Priorytetem dziecko?
Autor: Agata Solecka
Data: 18.03.2014
Źródło: MK
O onkohematologii dziecięcej, dziedzinie, której warto się poświęcić, oraz o problemach związanych z jej finansowaniem, a także z obowiązującymi przepisami prawa dotyczącymi akademickich badań klinicznych mówi prof. Jerzy Kowalczyk, kierownik Kliniki Hematologii,Onkologii i Transplantologii Dziecięcej U.M. w Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w Lublinie.
Czy w w onkohematologii dziecięcej są ograniczenia dostępności leczenia?
Nie, ale to jest wynik ciężkiej pracy osób pracujących na oddziałach onkologii i hematologii dziecięcej, których jest w Polsce 17. Dostępność jest dobra i pacjenci, u których można podejrzewać nowotwór, trafiają na oddziały i leczenie odbywa się na bieżąco. Większym problemem mogą być poradnie onkohematologiczne, bo w pewnych województwach są do nich kolejki, co wynika z finansowych i systemowych utrudnień.
Czyli nawet ten obszar nie jest wolny od bolączek finansowych?
Wszystkie oddziały onkohematologii dziecięcej generują straty, bo koszty funkcjonowania są wyższe niż przychody z kontraktów i to jest zasadniczy problem, bo przecież leczenie musi odbywać się zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej. Mamy świetną kadrę, ponad 160 specjalistów onkohematologii dziecięcej, natomiast jest problem z odpowiednim finansowaniem. Dyrektorzy szpitali godzą się na te straty, aby oddziały w pewnym sensie zadłużały placówki, bo nikt nie jest w stanie zadecydować o przerwaniu chemioterapii w związku z problemami finansowymi, ale proszę wyobrazić sobie ludzi, którzy pracują w warunkach ciągłego stresu.
Ten stres spowodowany jest finansami?
Nie tylko, ale na pewno to nie pomaga, bo ci ludzie ciągle słyszą, że generują straty. Chemioterapia nowotworów u dzieci ma charakter wielolekowy i z zastosowaniem maksymalnych dawek leków, co wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia toksyczności i objawów niepożądanych, ale dzięki temu możemy wyleczyć ponad 80 proc. dzieci. Przy takim leczeniu nie ma miejsca na jakąkolwiek pomyłkę. Te dzieci, nasi pacjenci, spotykają się nierzadko po latach z nami, już zdrowe, ze swoimi rodzinami i to jest prawdziwa satysfakcja. Ale czasami zdarzają się także i sytuacje dramatyczne, kiedy dziecku nie możemy pomóc. I to jest dodatkowy stres.
Poprawa finansowania powinna więc być na ustach wszystkich.
Trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że to jest drogie leczenie. Dzieci w trakcie terapii są pozbawione odporności, może dojść do różnych zakażeń, w tym grzybiczych. Stosujemy wiele nowoczesnych technik ułatwiających leczenie, na przykład centralne dojścia żylne, ale to właśnie stwarza zagrożenie grzybicami, więc u tych pacjentów musi zostać wprowadzona profilaktyka przeciwgrzybicza, a ona stanowi największe obciążenie, które nie jest finansowane, a jest wliczane w koszt prowadzenia oddziału.
Jakie jest leczenie dzieci chorych na nowotwór?
Bardzo ciężkie. Jest często związane z bolesnymi zabiegami, ale i tu dochodzą kwestie finansowania. Z jednej strony, dysponujemy coraz większą liczbą leków czy technik, które pozwalają złagodzić cierpienia podczas chemioterapii – np. leki przeciwwymiotne, znieczulające czy ułatwiające dziecku przejście przez to trudne leczenie, z drugiej strony, nie wszystkie są refundowane.
Dlaczego?
Wina niekoniecznie leży po stronie NFZ, nie chodzi tez o to, że to urzędnicy nie chcą czegoś załatwić. Często jest tak, że producenci leku nie decydują się na zarejestrowanie preparatu do celów pediatrycznych, bo populacja dzieci z nowotworami jest mała. Tych dzieci, które zachorują, rocznie jest 1,2 tys. w porównaniu z ponad 150 tys. dorosłych i firmom farmaceutycznym nie opłaca się prowadzić badań klinicznych, by zarejestrować lek dla populacji dziecięcej. Z kolei przepisy utrudniają płacenie z funduszy publicznych za leki, które są stosowane poza wskazaniami.
Resort zdrowia coś robi w tym zakresie?
Tak. Stara się pomóc poprzez różne interpretacje przepisów prawnych, ale nie zawsze jest to niestety wystarczające. Kolejnym problemem są opakowania leków przeznaczane dla dorosłych, a my dla dziecka potrzebujemy np. jedną dziesiątą ampułki. Co więc zrobić z resztą? Mamy kilkadziesiąt typów nowotworów i nie jest tak, że możemy podzielić dany lek na wszystkie dzieci, bo one są na różnym etapie leczenia, wymagają różnych leków, więc zdarzają się sytuacje, że zużywamy niewielką część leku, a resztę musimy wyrzucić i za tę część nikt nam nie chce zapłacić. Mówimy o problemie od 10 lat, bo oczywiście trudno zgodzić się, żeby płatnik publiczny regulował rachunek za coś, co jest wyrzucane, ale równocześnie to powoduje dodatkowy i realny koszt dla szpitala.
To raczej sprawa firm farmaceutycznych.
Tak, a one są nastawione na zysk. Jeśli nie widzą interesu w produkcji mniejszych opakowań, to trudno namówić je, aby charytatywnie je wytwarzały. Ale my musimy o to cały czas walczyć i to także czasem powoduje naszą frustrację. Walczymy o naszych pacjentów z ogromnym poświęceniem, ale jak mówiłem wcześniej, nie zawsze spotyka się to ze zrozumieniem, choć to na oddziałach onkohematologii dziecięcej kumulują się największe problemy medyczne, a lekarze i pielęgniarki pracujący na tych oddziałach wykazują się ogromną kompetencją zawodową.
Mówił pan jednak o dobrej skuteczności leczenia onkohematologicznego.
Tak, ale jest ona poważnie zagrożona.
Czym?
Rozwiązaniami w zakresie niekomercyjnych, akademickich badań klinicznych. Ten problem pojawił się już w roku 2006 w związku z dyrektywą unijną, która miała na celu ochronę pacjentów przed ewentualnymi nadużyciami firm prowadzących badania kliniczne, ale niestety stała się blokadą w poszukiwaniu nowych metod leczenia. Niektóre kraje złagodziły jej przepisy, ale to nie stało się w Polsce, czego efektem jest zarejestrowane jedynie jedno akademickie badanie kliniczne w dziedzinie onkohematologii dziecięcej.
Na czym polega problem?
Niekomercyjne badania kliniczne nie mają na celu rejestracji leku jak w wypadku badań komercyjnych prowadzonych przez producenta leku, aby później możliwa była jego sprzedaż. Niekomercyjne, akademickie badania prowadzone są przez lekarzy naukowców głównie w celu optymalizacji wcześniejszych metod leczenia, aby zwiększyć możliwości wyleczenia lub zmniejszyć liczbę powikłań. Badanie obwarowane jest protokołami leczniczymi, w których każdy lek ma ściśle określone miejsce, może być podawany w określonym dniu, w określonej kolejności i dzięki temu możemy precyzyjnie ocenić, czy taka kombinacja daje lepsze efekty. Tymczasem niedawne regulacje prawne spowodowały, że badania akademickie zostały poddane takim samym rygorom jak badania prowadzone przez firmy. Trzeba dużego nakładu finansowego, aby je zarejestrować, konieczne jest znalezienie sponsora, dodatkowe ubezpieczenie pacjentów, wynajęcie firmy, która niezależnie będzie monitorowała badanie. I te koszty w domyśle musi ponieść uczelnia medyczna, podobnie jak koszty koniecznych badań, stosowanych leków oraz leczenia ewentualnych powikłań. Finansowanie tych badań może się więc odbywać całkowicie poza Narodowym Funduszem Zdrowia, czyli de facto koszty leczenia chorego bierze na siebie uczelnia, przy czym nie zadbano o to, by wskazać źródła finansowania. Jednak dokonanie zmian w przepisach jest skomplikowane, bo trudno tworzyć prawo tylko dla określonej grupy osób. Równocześnie to właśnie onkohematologia dziecięca jest dziedziną, która na tym najbardziej mogłaby skorzystać.
Nie, ale to jest wynik ciężkiej pracy osób pracujących na oddziałach onkologii i hematologii dziecięcej, których jest w Polsce 17. Dostępność jest dobra i pacjenci, u których można podejrzewać nowotwór, trafiają na oddziały i leczenie odbywa się na bieżąco. Większym problemem mogą być poradnie onkohematologiczne, bo w pewnych województwach są do nich kolejki, co wynika z finansowych i systemowych utrudnień.
Czyli nawet ten obszar nie jest wolny od bolączek finansowych?
Wszystkie oddziały onkohematologii dziecięcej generują straty, bo koszty funkcjonowania są wyższe niż przychody z kontraktów i to jest zasadniczy problem, bo przecież leczenie musi odbywać się zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej. Mamy świetną kadrę, ponad 160 specjalistów onkohematologii dziecięcej, natomiast jest problem z odpowiednim finansowaniem. Dyrektorzy szpitali godzą się na te straty, aby oddziały w pewnym sensie zadłużały placówki, bo nikt nie jest w stanie zadecydować o przerwaniu chemioterapii w związku z problemami finansowymi, ale proszę wyobrazić sobie ludzi, którzy pracują w warunkach ciągłego stresu.
Ten stres spowodowany jest finansami?
Nie tylko, ale na pewno to nie pomaga, bo ci ludzie ciągle słyszą, że generują straty. Chemioterapia nowotworów u dzieci ma charakter wielolekowy i z zastosowaniem maksymalnych dawek leków, co wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia toksyczności i objawów niepożądanych, ale dzięki temu możemy wyleczyć ponad 80 proc. dzieci. Przy takim leczeniu nie ma miejsca na jakąkolwiek pomyłkę. Te dzieci, nasi pacjenci, spotykają się nierzadko po latach z nami, już zdrowe, ze swoimi rodzinami i to jest prawdziwa satysfakcja. Ale czasami zdarzają się także i sytuacje dramatyczne, kiedy dziecku nie możemy pomóc. I to jest dodatkowy stres.
Poprawa finansowania powinna więc być na ustach wszystkich.
Trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że to jest drogie leczenie. Dzieci w trakcie terapii są pozbawione odporności, może dojść do różnych zakażeń, w tym grzybiczych. Stosujemy wiele nowoczesnych technik ułatwiających leczenie, na przykład centralne dojścia żylne, ale to właśnie stwarza zagrożenie grzybicami, więc u tych pacjentów musi zostać wprowadzona profilaktyka przeciwgrzybicza, a ona stanowi największe obciążenie, które nie jest finansowane, a jest wliczane w koszt prowadzenia oddziału.
Jakie jest leczenie dzieci chorych na nowotwór?
Bardzo ciężkie. Jest często związane z bolesnymi zabiegami, ale i tu dochodzą kwestie finansowania. Z jednej strony, dysponujemy coraz większą liczbą leków czy technik, które pozwalają złagodzić cierpienia podczas chemioterapii – np. leki przeciwwymiotne, znieczulające czy ułatwiające dziecku przejście przez to trudne leczenie, z drugiej strony, nie wszystkie są refundowane.
Dlaczego?
Wina niekoniecznie leży po stronie NFZ, nie chodzi tez o to, że to urzędnicy nie chcą czegoś załatwić. Często jest tak, że producenci leku nie decydują się na zarejestrowanie preparatu do celów pediatrycznych, bo populacja dzieci z nowotworami jest mała. Tych dzieci, które zachorują, rocznie jest 1,2 tys. w porównaniu z ponad 150 tys. dorosłych i firmom farmaceutycznym nie opłaca się prowadzić badań klinicznych, by zarejestrować lek dla populacji dziecięcej. Z kolei przepisy utrudniają płacenie z funduszy publicznych za leki, które są stosowane poza wskazaniami.
Resort zdrowia coś robi w tym zakresie?
Tak. Stara się pomóc poprzez różne interpretacje przepisów prawnych, ale nie zawsze jest to niestety wystarczające. Kolejnym problemem są opakowania leków przeznaczane dla dorosłych, a my dla dziecka potrzebujemy np. jedną dziesiątą ampułki. Co więc zrobić z resztą? Mamy kilkadziesiąt typów nowotworów i nie jest tak, że możemy podzielić dany lek na wszystkie dzieci, bo one są na różnym etapie leczenia, wymagają różnych leków, więc zdarzają się sytuacje, że zużywamy niewielką część leku, a resztę musimy wyrzucić i za tę część nikt nam nie chce zapłacić. Mówimy o problemie od 10 lat, bo oczywiście trudno zgodzić się, żeby płatnik publiczny regulował rachunek za coś, co jest wyrzucane, ale równocześnie to powoduje dodatkowy i realny koszt dla szpitala.
To raczej sprawa firm farmaceutycznych.
Tak, a one są nastawione na zysk. Jeśli nie widzą interesu w produkcji mniejszych opakowań, to trudno namówić je, aby charytatywnie je wytwarzały. Ale my musimy o to cały czas walczyć i to także czasem powoduje naszą frustrację. Walczymy o naszych pacjentów z ogromnym poświęceniem, ale jak mówiłem wcześniej, nie zawsze spotyka się to ze zrozumieniem, choć to na oddziałach onkohematologii dziecięcej kumulują się największe problemy medyczne, a lekarze i pielęgniarki pracujący na tych oddziałach wykazują się ogromną kompetencją zawodową.
Mówił pan jednak o dobrej skuteczności leczenia onkohematologicznego.
Tak, ale jest ona poważnie zagrożona.
Czym?
Rozwiązaniami w zakresie niekomercyjnych, akademickich badań klinicznych. Ten problem pojawił się już w roku 2006 w związku z dyrektywą unijną, która miała na celu ochronę pacjentów przed ewentualnymi nadużyciami firm prowadzących badania kliniczne, ale niestety stała się blokadą w poszukiwaniu nowych metod leczenia. Niektóre kraje złagodziły jej przepisy, ale to nie stało się w Polsce, czego efektem jest zarejestrowane jedynie jedno akademickie badanie kliniczne w dziedzinie onkohematologii dziecięcej.
Na czym polega problem?
Niekomercyjne badania kliniczne nie mają na celu rejestracji leku jak w wypadku badań komercyjnych prowadzonych przez producenta leku, aby później możliwa była jego sprzedaż. Niekomercyjne, akademickie badania prowadzone są przez lekarzy naukowców głównie w celu optymalizacji wcześniejszych metod leczenia, aby zwiększyć możliwości wyleczenia lub zmniejszyć liczbę powikłań. Badanie obwarowane jest protokołami leczniczymi, w których każdy lek ma ściśle określone miejsce, może być podawany w określonym dniu, w określonej kolejności i dzięki temu możemy precyzyjnie ocenić, czy taka kombinacja daje lepsze efekty. Tymczasem niedawne regulacje prawne spowodowały, że badania akademickie zostały poddane takim samym rygorom jak badania prowadzone przez firmy. Trzeba dużego nakładu finansowego, aby je zarejestrować, konieczne jest znalezienie sponsora, dodatkowe ubezpieczenie pacjentów, wynajęcie firmy, która niezależnie będzie monitorowała badanie. I te koszty w domyśle musi ponieść uczelnia medyczna, podobnie jak koszty koniecznych badań, stosowanych leków oraz leczenia ewentualnych powikłań. Finansowanie tych badań może się więc odbywać całkowicie poza Narodowym Funduszem Zdrowia, czyli de facto koszty leczenia chorego bierze na siebie uczelnia, przy czym nie zadbano o to, by wskazać źródła finansowania. Jednak dokonanie zmian w przepisach jest skomplikowane, bo trudno tworzyć prawo tylko dla określonej grupy osób. Równocześnie to właśnie onkohematologia dziecięca jest dziedziną, która na tym najbardziej mogłaby skorzystać.
