Prof. Maciej Misiołek: Leczenie chirurgiczne nowotworów głowy i szyi to kompromis między radykalnością zabiegu a jakością życia
Autor: Marta Koblańska
Data: 19.09.2018
Źródło: Marta Koblańska
Uczciwe zoperowanie nowotworu w obrębie krtani, czy gardła jest o podobnej trudności, co raka zatok. Ale oczywiście czasem zdarza się, że nowotwór zatok, czy jamy nosa nacieka również oczodół, co może powodować konieczność wypatroszenia oczodołu. Jednak chirurg nie może myśleć tylko o względach estetycznych. Należy wyważyć i znaleźć kompromis pomiędzy radykalnością operacji a zachowaniem choremu dostatecznej jakości życia - mówi prof. Maciej Misiołek ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
Problemem z diagnostyką i leczeniem nowotworów głowy i szyi jest to, że nie do końca wiadomo kto ma się nimi zajmować. Podział kompetencji nie jest jasny. Z czego to wynika?
Problem jest analogiczny jak w przypadku nowotworów o innej lokalizacji. Zawsze nie do końca wiadomo, czy zając się nimi ma onkolog, radioterapeuta, czy lekarz o wybranej specjalizacji. Na przykład w przypadku nowotworów jamy brzusznej nie do końca wiadomo, czy operować je ma chirurg, czy też chirurg onkolog, a może najlepszym wyjściem stanie się radioterapia? Możliwe jednak, że nowotwory głowy i szyi w ogóle były trochę traktowane po macoszemu. Temu, aby to zmienić ma służyć szeroko zakrojona akcja informacyjna na temat tych nowotworów. Od roku funkcjonuje specjalny program poświęcony tej tematyce, dzięki, któremu pacjenci chorzy na te nowotwory mogą uniknąć standardowego czasu oczekiwania w poszczególnych ośrodkach, który normalnie przewiduje kontrakt z NFZ. Program ma również na celu podnieść wiedzę na temat występowania i leczenia nowotworów głowy i szyi.
Kto jednak w praktyce zajmuje się diagnostyką i leczeniem nowotworów głowy i szyi?
Dzisiaj nawet prawnie zostało usankcjonowane to, aby zajmować się nimi wspólnie. Po zdiagnozowaniu raka głowy lub szyi podobnie jak w przypadku innych nowotworów założona zostaje karta DILO i potem konsylium lekarzy w składzie onkolog, radioterapeuta i laryngolog na podstawie posiadanej dokumentacji decyduje o dalszym losie chorego, czyli wybiera najlepszą możliwą opcję leczenia. Oczywiście wiadomo, że istnieje pewna rywalizacja między lekarzami poszczególnych specjalności. Laryngolodzy w większym stopniu skłaniają się ku operacji, radioterapeuci w kierunku leczenia napromienianiem. Te spotkania służą temu, aby do sposobu leczenia podejść racjonalnie i wyważyć wszystkie argumenty za i przeciw.
Kiedy wskazania obejmują leczenie chirurgiczne?
Oczywiście to zależy od rodzaju, lokalizacji raka oraz jego stopnia zaawansowania. Najczęściej mamy do czynienia z nowotworami krtani, gardła, zatok oraz gruczołów ślinowych. Często nowotworom tym towarzyszą przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. Odnośnie raka krtani w jego wczesnym etapie zaawansowania zarówno radioterapia jak i leczenie chirurgiczne dają podobne rezultaty, czyli odsetek osób całkowicie wyleczonych z nowotworu sięga nawet ponad 90 procent. Inaczej wygląda sytuacja, jeśli nowotwór jest bardziej zaawansowany. Wtedy najpierw często stosuje się leczenie chirurgiczne a jako jego uzupełnienie radioterapię, czyli tzw. leczenie skojarzone. Chodzi o zminimalizowanie prawdopodobieństwa wznowy. Czasem też najpierw stosuje się radioterapię, aby zmniejszyć masę guza, a dopiero potem leczenie chirurgiczne. W przypadku nowotworu gardła postępowanie wygląda inaczej. Obecnie obowiązuje trend w kierunku radio-chemioterapii w większym stopniu niż w kierunku chirurgii, choć i tu stosuje się leczenie chirurgiczne (tradycyjne i endoskopowe). Nie można jednak powiedzieć w jednym zdaniu, kiedy najlepiej jest zastosować daną metodę. Właśnie temu zresztą służą konsylia.
Jak oceniałby pan skalę trudności leczenia chirurgicznego w odniesieniu do raka zatok i nosa. Lokalizacja jednak wrażliwa, bo to twarz.
Nie bardzo mi odpowiada takie przedstawienie problemu. Uczciwe zoperowanie nowotworu w obrębie krtani, czy gardła jest o podobnej trudności. Ale oczywiście czasem zdarza się, że nowotwór zatok, czy jamy nosa nacieka również oczodół, co może powodować konieczność wypatroszenia oczodołu. Jednak chirurg nie może myśleć tylko o względach estetycznych. Należy wyważyć i znaleźć kompromis pomiędzy radykalnością operacji a zachowaniem choremu dostatecznej jakości życia. To jest oczywiście duża trudność, bo problemem jest z jednej strony powiedzenie choremu, że tak trzeba postąpić, mimo narażenia na okaleczenie. Z drugiej strony należy tak zaplanować proces leczenia by zachować choremu podstawowe funkcje życiowe (komunikacja, przyjmowanie pokarmów, oddychanie naturalną drogą etc). Czasem proponuje się chorym wyłącznie radioterapię, jeśli mamy świadomość nieoperacyjności guza. Czasem chorych z nowotworami zatok i nosa należy operować wspólnie z neurochirurgiem, czasem przeprowadza się rozległe rekonstrukcje części twarzy.
Jednak, czy ryzyko oszpecenia w razie raka zatok jest duże? Czy chirurg podczas operacji myśli także o tym, czy tylko o doszczętności zabiegu?
Musi myśleć i tak i tak. Oczywiście należy myśleć o usunięciu radykalnym nowotworu, ale również o jakości życia, o czym wspomniałem. Ten kierunek coraz wyraźniej daje się zaobserwować we współczesnej medycynie. Oczywiście pozostaje ogromnym problemem i dyskusja na ten temat trwa na świecie od lat i nie osiągnięto pełnego konsensusu. Dlatego przy podejmowaniu decyzji o metodzie leczenia pacjent bierze czynny udział i jego zdanie jest właściwie najważniejsze, choć oczywiście wybór metody leczenia nie może stać się koncertem życzeń. Lekarz nie może wyjść poza wskazania ściśle medyczne. Czasem nie może ustąpić. Ale jeżeli możliwa jest alternatywa to należy zapytać chorego o zdanie, czy wybiera większe okaleczenie, ale mniejsze ryzyko wznowy, czy mniejsze okaleczenie i dzięki temu po zabiegu będzie mógł funkcjonować normalnie, choć pewność onkologiczna nie będzie tak duża. Przed laty udział chorego w podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia i wyborze metody był znikomy. Teraz wiele się zmieniło.
Czy w takiej sytuacji lekarz przedstawia choremu pełne ryzyko jakie niesie za sobą dana opcja leczenia?
Tak, przynajmniej powinien. W moim zespole wygląda to tak, że rysujemy choremu zakres operacji. Tłumaczymy jakie konsekwencje niosą za sobą poszczególne elementy zabiegu. Jeżeli operujemy krtań i nie da się tego wykonać inaczej niż przez całkowite jej usunięcie chory musi wiedzieć, że następstwem staną się problemy w porozumiewaniu się oraz, że na stałe zostanie wykonana tracheostomia. Konsekwencje więc mogą być olbrzymie, choć nieco inaczej przedstawia się sytuacja w przypadku osób starszych, choć też nie należy spłycać tego, co przeżywają, a inaczej w przypadku osób młodych, dla których taki zakres zabiegu może stać się nawet pewnym szokiem. W takich sytuacjach chorzy często decydują się na radio-chemioterapię, aby właśnie uniknąć okaleczenia.
Czy ta akcja edukacyjna, która obecnie ma miejsce rzeczywiście porusza te problemy w swoim przekazie?
Ma na celu przekazanie pewnej wiedzy zarówno pacjentom jak i lekarzom rodzinnym, oraz lekarzom innych specjalności. Głownie w tym zakresie, aby nie bagatelizowali pierwszych sygnałów. Szczególną rolę do odegrania mają stomatolodzy, którzy przy okazji leczenia dentystycznego mają możliwość zauważenia pewnych nieprawidłowości w jakie ustnej, gardle i w obrębie szyi. Wtedy naprawdę warto, aby poinformowali o nich pacjenta, aby ten jak najszybciej zaczął szukać pomocy lekarskiej. Lekarz rodzinny badając chorego z początkowym etapem choroby nowotworowej krtani, czy gardła jak najszybciej powinien skierować go do specjalisty, a nie próbować leczyć kilkoma antybiotykami. Wtedy bowiem pozbawia szansy na sukces leczenia, które staje się konieczne.
Rozumiem więc, ze polskie wyniki leczenia są nieco gorsze niż te notowane w krajach Europy Zachodniej?
Tak, tak rzeczywiście było jeszcze kilka lat temu. Nie wynikało to z tego, że mamy gorszy sprzęt w klinikach laryngologicznych, czy lekarze mają słabsze umiejętności, ale z tego, że pacjenci zgłaszali się do lekarzy później niż mogliby. Na Zachodzie pacjenci obejmowani ubezpieczeniem zostają poddawani badaniom na wstępie i potem badaniom okresowym. W Polsce niestety jeszcze tak się nie dzieje. Nie ma też świadomości choroby i to pozostaje głównym problemem. Jest tak, że zarówno nie ma wiedzy jak i funkcjonuje pewna obawa przez chorobą, więc pacjentowi wdaje się, że korzystniej jest odsunąć problem w czasie. Czasem tez zawodzi system. Pacjent jest przetrzymywany na jego kolejnych ogniwach zamiast od razu zostać skierowanym do odpowiedniego specjalisty. Dlatego nasza akcja służy również szkoleniom lekarzy POZ, aby byli bardziej wyczuleni na nowotwory głowy i szyi.
Wspomniał pan o dobrym sprzęcie w klinikach laryngologicznych. Czy to pozwala na leczenie zgodne z najlepszymi standardami europejskimi?
Tak. Leczy się już minimalnie inwazyjnie, endoskopowo. W przypadku raka na fałdzie głosowym pacjent potrzebuje jednego dnia na pobyt w szpitalu, aby przeprowadzić zabieg. Kolejnego już wraca do domu, więc postęp jest. Jeżeli chory nie wymaga jednoczasowej operacji węzłów chłonnych szyjnych, na tym praktycznie leczenie zostaje zakończone. Dawniej – 20-30 lat temu w grę wchodziłaby jedynie operacja otwarta (z dostępu zewnętrznego) z tracheotomią.
Problem jest analogiczny jak w przypadku nowotworów o innej lokalizacji. Zawsze nie do końca wiadomo, czy zając się nimi ma onkolog, radioterapeuta, czy lekarz o wybranej specjalizacji. Na przykład w przypadku nowotworów jamy brzusznej nie do końca wiadomo, czy operować je ma chirurg, czy też chirurg onkolog, a może najlepszym wyjściem stanie się radioterapia? Możliwe jednak, że nowotwory głowy i szyi w ogóle były trochę traktowane po macoszemu. Temu, aby to zmienić ma służyć szeroko zakrojona akcja informacyjna na temat tych nowotworów. Od roku funkcjonuje specjalny program poświęcony tej tematyce, dzięki, któremu pacjenci chorzy na te nowotwory mogą uniknąć standardowego czasu oczekiwania w poszczególnych ośrodkach, który normalnie przewiduje kontrakt z NFZ. Program ma również na celu podnieść wiedzę na temat występowania i leczenia nowotworów głowy i szyi.
Kto jednak w praktyce zajmuje się diagnostyką i leczeniem nowotworów głowy i szyi?
Dzisiaj nawet prawnie zostało usankcjonowane to, aby zajmować się nimi wspólnie. Po zdiagnozowaniu raka głowy lub szyi podobnie jak w przypadku innych nowotworów założona zostaje karta DILO i potem konsylium lekarzy w składzie onkolog, radioterapeuta i laryngolog na podstawie posiadanej dokumentacji decyduje o dalszym losie chorego, czyli wybiera najlepszą możliwą opcję leczenia. Oczywiście wiadomo, że istnieje pewna rywalizacja między lekarzami poszczególnych specjalności. Laryngolodzy w większym stopniu skłaniają się ku operacji, radioterapeuci w kierunku leczenia napromienianiem. Te spotkania służą temu, aby do sposobu leczenia podejść racjonalnie i wyważyć wszystkie argumenty za i przeciw.
Kiedy wskazania obejmują leczenie chirurgiczne?
Oczywiście to zależy od rodzaju, lokalizacji raka oraz jego stopnia zaawansowania. Najczęściej mamy do czynienia z nowotworami krtani, gardła, zatok oraz gruczołów ślinowych. Często nowotworom tym towarzyszą przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. Odnośnie raka krtani w jego wczesnym etapie zaawansowania zarówno radioterapia jak i leczenie chirurgiczne dają podobne rezultaty, czyli odsetek osób całkowicie wyleczonych z nowotworu sięga nawet ponad 90 procent. Inaczej wygląda sytuacja, jeśli nowotwór jest bardziej zaawansowany. Wtedy najpierw często stosuje się leczenie chirurgiczne a jako jego uzupełnienie radioterapię, czyli tzw. leczenie skojarzone. Chodzi o zminimalizowanie prawdopodobieństwa wznowy. Czasem też najpierw stosuje się radioterapię, aby zmniejszyć masę guza, a dopiero potem leczenie chirurgiczne. W przypadku nowotworu gardła postępowanie wygląda inaczej. Obecnie obowiązuje trend w kierunku radio-chemioterapii w większym stopniu niż w kierunku chirurgii, choć i tu stosuje się leczenie chirurgiczne (tradycyjne i endoskopowe). Nie można jednak powiedzieć w jednym zdaniu, kiedy najlepiej jest zastosować daną metodę. Właśnie temu zresztą służą konsylia.
Jak oceniałby pan skalę trudności leczenia chirurgicznego w odniesieniu do raka zatok i nosa. Lokalizacja jednak wrażliwa, bo to twarz.
Nie bardzo mi odpowiada takie przedstawienie problemu. Uczciwe zoperowanie nowotworu w obrębie krtani, czy gardła jest o podobnej trudności. Ale oczywiście czasem zdarza się, że nowotwór zatok, czy jamy nosa nacieka również oczodół, co może powodować konieczność wypatroszenia oczodołu. Jednak chirurg nie może myśleć tylko o względach estetycznych. Należy wyważyć i znaleźć kompromis pomiędzy radykalnością operacji a zachowaniem choremu dostatecznej jakości życia. To jest oczywiście duża trudność, bo problemem jest z jednej strony powiedzenie choremu, że tak trzeba postąpić, mimo narażenia na okaleczenie. Z drugiej strony należy tak zaplanować proces leczenia by zachować choremu podstawowe funkcje życiowe (komunikacja, przyjmowanie pokarmów, oddychanie naturalną drogą etc). Czasem proponuje się chorym wyłącznie radioterapię, jeśli mamy świadomość nieoperacyjności guza. Czasem chorych z nowotworami zatok i nosa należy operować wspólnie z neurochirurgiem, czasem przeprowadza się rozległe rekonstrukcje części twarzy.
Jednak, czy ryzyko oszpecenia w razie raka zatok jest duże? Czy chirurg podczas operacji myśli także o tym, czy tylko o doszczętności zabiegu?
Musi myśleć i tak i tak. Oczywiście należy myśleć o usunięciu radykalnym nowotworu, ale również o jakości życia, o czym wspomniałem. Ten kierunek coraz wyraźniej daje się zaobserwować we współczesnej medycynie. Oczywiście pozostaje ogromnym problemem i dyskusja na ten temat trwa na świecie od lat i nie osiągnięto pełnego konsensusu. Dlatego przy podejmowaniu decyzji o metodzie leczenia pacjent bierze czynny udział i jego zdanie jest właściwie najważniejsze, choć oczywiście wybór metody leczenia nie może stać się koncertem życzeń. Lekarz nie może wyjść poza wskazania ściśle medyczne. Czasem nie może ustąpić. Ale jeżeli możliwa jest alternatywa to należy zapytać chorego o zdanie, czy wybiera większe okaleczenie, ale mniejsze ryzyko wznowy, czy mniejsze okaleczenie i dzięki temu po zabiegu będzie mógł funkcjonować normalnie, choć pewność onkologiczna nie będzie tak duża. Przed laty udział chorego w podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia i wyborze metody był znikomy. Teraz wiele się zmieniło.
Czy w takiej sytuacji lekarz przedstawia choremu pełne ryzyko jakie niesie za sobą dana opcja leczenia?
Tak, przynajmniej powinien. W moim zespole wygląda to tak, że rysujemy choremu zakres operacji. Tłumaczymy jakie konsekwencje niosą za sobą poszczególne elementy zabiegu. Jeżeli operujemy krtań i nie da się tego wykonać inaczej niż przez całkowite jej usunięcie chory musi wiedzieć, że następstwem staną się problemy w porozumiewaniu się oraz, że na stałe zostanie wykonana tracheostomia. Konsekwencje więc mogą być olbrzymie, choć nieco inaczej przedstawia się sytuacja w przypadku osób starszych, choć też nie należy spłycać tego, co przeżywają, a inaczej w przypadku osób młodych, dla których taki zakres zabiegu może stać się nawet pewnym szokiem. W takich sytuacjach chorzy często decydują się na radio-chemioterapię, aby właśnie uniknąć okaleczenia.
Czy ta akcja edukacyjna, która obecnie ma miejsce rzeczywiście porusza te problemy w swoim przekazie?
Ma na celu przekazanie pewnej wiedzy zarówno pacjentom jak i lekarzom rodzinnym, oraz lekarzom innych specjalności. Głownie w tym zakresie, aby nie bagatelizowali pierwszych sygnałów. Szczególną rolę do odegrania mają stomatolodzy, którzy przy okazji leczenia dentystycznego mają możliwość zauważenia pewnych nieprawidłowości w jakie ustnej, gardle i w obrębie szyi. Wtedy naprawdę warto, aby poinformowali o nich pacjenta, aby ten jak najszybciej zaczął szukać pomocy lekarskiej. Lekarz rodzinny badając chorego z początkowym etapem choroby nowotworowej krtani, czy gardła jak najszybciej powinien skierować go do specjalisty, a nie próbować leczyć kilkoma antybiotykami. Wtedy bowiem pozbawia szansy na sukces leczenia, które staje się konieczne.
Rozumiem więc, ze polskie wyniki leczenia są nieco gorsze niż te notowane w krajach Europy Zachodniej?
Tak, tak rzeczywiście było jeszcze kilka lat temu. Nie wynikało to z tego, że mamy gorszy sprzęt w klinikach laryngologicznych, czy lekarze mają słabsze umiejętności, ale z tego, że pacjenci zgłaszali się do lekarzy później niż mogliby. Na Zachodzie pacjenci obejmowani ubezpieczeniem zostają poddawani badaniom na wstępie i potem badaniom okresowym. W Polsce niestety jeszcze tak się nie dzieje. Nie ma też świadomości choroby i to pozostaje głównym problemem. Jest tak, że zarówno nie ma wiedzy jak i funkcjonuje pewna obawa przez chorobą, więc pacjentowi wdaje się, że korzystniej jest odsunąć problem w czasie. Czasem tez zawodzi system. Pacjent jest przetrzymywany na jego kolejnych ogniwach zamiast od razu zostać skierowanym do odpowiedniego specjalisty. Dlatego nasza akcja służy również szkoleniom lekarzy POZ, aby byli bardziej wyczuleni na nowotwory głowy i szyi.
Wspomniał pan o dobrym sprzęcie w klinikach laryngologicznych. Czy to pozwala na leczenie zgodne z najlepszymi standardami europejskimi?
Tak. Leczy się już minimalnie inwazyjnie, endoskopowo. W przypadku raka na fałdzie głosowym pacjent potrzebuje jednego dnia na pobyt w szpitalu, aby przeprowadzić zabieg. Kolejnego już wraca do domu, więc postęp jest. Jeżeli chory nie wymaga jednoczasowej operacji węzłów chłonnych szyjnych, na tym praktycznie leczenie zostaje zakończone. Dawniej – 20-30 lat temu w grę wchodziłaby jedynie operacja otwarta (z dostępu zewnętrznego) z tracheotomią.
