Prof. Nawrocki o radioterapii i chirurgii w leczeniu raka prostaty

Kiedy radioterapia, kiedy chirurgia w raku prostaty? Specjaliści radioterapeuci i chirurdzy spierają się o pacjentów. O osiągnięciach oraz zagrożeniach związanych z obiema metodami mówi prof. Sergiusz Nawrocki, radioterapeuta ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jak zauważa prof. Nawrocki, nie ma ostrej granicy między chirurgią a radioterapią w leczeniu raka prostaty, ale można mówić o pewnych preferencjach. W sytuacji miejscowo zaawansowanego nowotworu prostaty naciekającego torebkę, kiedy istnieje podejrzenie, że zabieg mógłby być nieradykalny laparoskopowo, czyli marginesy po operacji wykazałby obecność komórek rakowych, wtedy lepiej wybrać radioterapię jako samodzielną metodę leczenia. Dlaczego? Ponieważ w razie marginesów dodatnich i tak należałoby pacjenta naświetlić, a to oznaczałoby dla niego poddanie radioterapii uzupełniającej już po zabiegu operacyjnym, co wiąże się z sumowaniem działań ubocznych. Lepiej więc założyć leczenie jedną metodą, a nią będzie w sytuacji wątpliwości co do możliwości radykalnej operacji radioterapia. - To wymaga oczywiście przeprowadzenia dobrego badania rezonansu magnetycznego, a często niestety zdarza się tak, że głównie z powodu dostępności chorym nie jest wykonywane to badanie, są kierowani na operację i potem okazuje się, że w marginesie pozostały komórki nowotworowe i trzeba zastosować drugą metodę, czyli radioterapię. A można od niej zacząć. Tak więc uważam, że w tej sytuacji radioterapia stanowi metodę leczenia z wyboru – mówi prof. Nawrocki.

- Oczywiście o powikłaniach chirurgicznych mogę mówić w teorii, ale generalnie powikłania zarówno w chirurgii jak i radioterapii dzielimy na wczesne i późne. Te wczesne w przypadku chirurgii wiążą się z ryzykiem okołooperacyjnym, krwawieniem, zaburzeniami wynikającymi ze znieczulenia. Są one relatywnie rzadkie i ograniczone do okresu operacji i czasu zaraz po niej. W przypadku radioterapii powikłania mogą pojawiać się w dłuższym okresie, bo metoda ta nie ogranicza się do jednego zabiegu, ale przebiega w cyklach. Tu więc powikłania mogą wystąpić w okresie 3-6 miesięcy od operacji i wiążą się z poczuciem parcia na odbytnicę, biegunkami, dolegliwościami związanymi z częstym oddawaniem moczu. To są najczęstsze wczesne powikłania. Późne obejmują nietrzymanie moczu i impotencję. I tutaj, jak wskazują opracowania i metaanalizy prowadzone na świecie więcej powikłań wiążących się z impotencją ma miejsce po zabiegu operacyjnym. Wynika to z tego, że operacja jest trudna i oszczędzenie połączeń nerwowych odpowiedzialnych za erekcję w dużej mierze zależy od techniki operacji i wprawy chirurga, czyli sprawności i doświadczenia operatora. Podobnie jest z nietrzymaniem moczu, a wielu chorych po operacji ma ten problem, choć skala zaburzeń tutaj może być różna. Tych powikłań jest mniej po radioterapii, ale ta metoda wiąże się z kolei z innymi problemami, których nie obserwujemy po chirurgii. Powikłania po radioterapii obejmują możliwość uszkodzenia ściany odbytnicy, rzadziej uszkodzenie pęcherza. Ale zdarza się to coraz rzadziej, bo dysponujemy coraz lepszymi technologiami i jesteśmy w stanie ochronić ścianę odbytnicy. Po chirurgii z czasem najczęściej dochodzi do poprawy na przykład odnośnie nietrzymania moczu, czy impotencji, bo może dojść do regeneracji pewnych połączeń. W radioterapii, jeśli pojawiają się powikłania późne poprawa nie ma miejsca, a może nastąpić wręcz pogorszenie. Ale mamy tu do czynienia z trochę inna pulą tych powikłań i inną ich manifestacją. Lekarze, zarówno radioterapeuci jak i chirurdzy mają do czynienia z chorymi, u których wystąpiły powikłania na skutek stosowania tej a nie innej metody i zazwyczaj wytykają te spowodowane leczeniem tej drugiej strony, bo taka jest ludzka psychika. Stąd wzajemne wrażenie, że powikłań jest sporo, choć tak naprawdę występują coraz rzadziej, bo zarówno chirurgia dysponuje coraz nowocześniejszymi technikami jak i radioterapia, która obejmuje coraz bardziej precyzyjne możliwości napromieniania. Obie metody są coraz bardziej dokładne – zaznacza prof. Sergiusz Nawrocki.

Jak zmniejszyć ryzyko powikłań po radioterapii? Prof. Nawrocki wskazuje, że to zależy od procesu przygotowania chorego do tej metody leczenia, jak i przebiegu samej terapii. Powikłania w radioterapii wynikają z nieodpowiedniego przygotowania chorego, a to dotyczy zarówno wypełnienia pęcherza jak i opróżnienia odbytnicy. Przed radioterapią lekarz powinien poradzić jak zmienić nawyki żywieniowe i ile wypić płynów, aby optymalnie stosować napromienianie. Przy nadmiernie wypełnionej odbytnicy albo gazami, albo stolcem, ściana odbytnicy przylega dobrze do prostaty i napromieniając gruczoł, naświetlamy również ścianę odbytnicy. Podobnie jest z pęcherzem - nie powinien być pusty ale też nadmiernie wypełniony (pacjent odczuwa dyskomfort i może poruszyć się podczas radioterapii. To może są drobiazgi, ale decydują o powikłaniach. Oczywiście znaczenie ma także sprzęt. Dobrze jest też do prostaty wszczepić znaczniki : złote kotwiczki, które pomagają weryfikować precyzyjne położenie chorego na aparacie. Większość chorych powinna być leczona z użyciem znaczników, bo wtedy precyzja poprawia się o kilka milimetrów, a niestety nie wszędzie się to robi – radzi prof. Nawrocki.

Druga sytuacja, kiedy radioterapia staje się opcją pierwszego wyboru dotyczy starszych chorych. Co to znaczy starszych chorych? Jak podkreśla prof. Nawrocki, nie ma tu definicji, ale w praktyce chodzi o chorych, którzy cierpią na dodatkowe schorzenia. Te mogą spowodować większe ryzyko okołooperacyjne związane ze znieczuleniem, czy utratą krwi podczas zabiegu, co może doprowadzić do zaburzeń hemodynamicznych, niedokrwienia mózgu, czy powikłań zakrzepowo-zatorowych. - W takich sytuacjach często sami chirurdzy wolą odesłać chorego radioterapeucie niż podejmować się przeprowadzenia zabiegu. Natomiast młodzi chorzy przed 65 rokiem życia z nisko zaawansowanym rakiem prostaty zazwyczaj są leczeni operacyjnie. W razie chęci porównania wyników leczenia radioterapia i chirurgią mamy dwie grupy chorych: młodszych i starszych. Nie można więc porównać rezultatów i twierdzić, że chirurgia jest lepsza, bo też nowotwór jest mniej zaawansowany u młodszych pacjentów. To jest hipokryzja. A często stanowi dla chirurga argument, że jego wyniki są lepsze. A są lepsze, ponieważ mamy do czynienia z selekcją pacjentów. Tymczasem bezpośredniego, randomizowanego badania porównującego te dwie metody nie ma i prawdopodobnie nie będzie. Odległe wyniki radioterapii z takim samym stopniem zaawansowania raka są takie same jak chirurgii – nie ma różnicy w przeżyciu. Jest niewielka różnica we wznowie biochemicznej, czyli niewiele więcej wznów definiowanych jako wzrost markera PSA w radioterapii, ale to jest najczęściej bezobjawowe i wynika z tego, że chory funkcjonuje z pozostawioną prostatą i kiedy coś się dzieje znajduje to odzwierciedlenie w poziomie PSA – tłumaczy prof. Nawrocki.

- Mam wrażenie, że jeżeli kalifikacja odbywa się w konsyliach złożonych z radioterapeuty i chirurga to ta sytuacja doprowadza do optymalizacji tego procesu. Jeśli zaś każdy kwalifikuje osobno jest nieco inaczej i to dotyczy obu stron, bo chirurg nie przekaże pacjentowi wyczerpującej informacji o radioterapii i odwrotnie. Tak więc zawsze powinniśmy dążyć do kwalifikacji wielodyscyplinarnej. Oczywiście często się spieramy, ale to jest dla dobra chorego, który może porozmawiać z obydwoma specjalistami. I wtedy w grę wchodzą indywidualne preferencje chorego, który może podjąć świadomą decyzję. Ludzie bardzo aktywni, na przykład alpiniści po rozmowie z chirurgiem mogą wybrać radioterapię, nawet jeśli wiekowo kwalifikują się do zabiegu ze względu właśnie na powikłania pooperacyjne – wskazuje prof. Nawrocki.

Czy wyższa wycena preferuje radioterapię? Prof. Nawrocki przyznaje, że wycena powinna zależeć od kosztów danej procedury. Większość szpitali działa non-profit, więc procedury powinny być wycenione tak, aby nikt nie tracił. Według profesora radioterapia jest obecnie wyceniona racjonalnie. - Być może w chirurgii mamy do czynienia z niedoszacowaniem, ale to dotyczy wielu obszarów medycyny, co może wynikać z wielu powodów. Złe wyceny należy poprawić. Możliwe, iż urolodzy są w sytuacji, że ich metoda się nie opłaca dla szpitala, ale to nie powinno mieć wpływu na wybór leczenia, bo lekarz nie jest od tego, aby wykonywać tylko to, co się opłaca. Ale rzeczywiście może to mieć wpływ na mniejszą ilość zabiegów. Zabiegi wykonywane prywatnie są lepiej wycenione niż to co płaci NFZ, tak więc możliwe, że szpitalom nie opłaca się ich wykonywać w ramach NFZ, a chirurgom nie opłaca się ich przeprowadzać w szpitalach.

Przeczytaj również: "Urolog a onkolog w uroonkologii – komentarz prof. Piotra Chłosty".