Prof. Składowski: Radioterapia w Polsce wymaga gruntownych zmian

Z raportu na temat stanu radioterapii na koniec 2022 roku wynika, że w Polsce nie wykorzystujemy możliwości tej metody leczenia. Prof. Krzysztof Składowski, konsultant krajowy w dziedzinie radioterapii onkologicznej, postuluje w „Menedżerze Zdrowia” wprowadzenie zmian od edukacji po stworzenie ośrodków referencyjnych dla radioterapii śródoperacyjnej.

W Polsce nie wykorzystujemy możliwości radioterapii onkologicznej. Z pana ostatniego raportu na temat stanu radioterapii na koniec 2022 roku wynika, że prawie dwie trzecie chorych na nowotwory złośliwe kwalifikuje się do tej metody leczenia, ale korzysta z niej niewiele ponad połowa.
– Aktualnie w naszym kraju na nowotwory złośliwe zapada rocznie około 200 tysięcy osób, czyli więcej w porównaniu ze statystykami sprzed 5 lat. Można przyjąć, że 10–15 proc. z nich nie jest leczonych w sposób radykalny, czyli udział radioterapii w tej grupie będzie niewielki. U pozostałych chorych należy rozważyć zastosowanie tej procedury i wtedy okazałoby się, że dwie trzecie przypadków kwalifikuje się do radioterapii samodzielnej lub skojarzonej z innymi metodami leczenia onkologicznego. Szacunkowo to 25–30 tysięcy chorych.

Która z grup pacjentów mogłaby na radioterapii skorzystać najbardziej?
– Radioterapia jest jedną z podstawowych metod leczenia chorych na nowotwory złośliwe. Może być stosowana samodzielnie lub jako integralna część leczenia skojarzonego z chirurgią, chemioterapią i innymi metodami systemowego leczenia farmakologicznego. Leczenie promieniami może zastąpić zabieg operacyjny, szczególnie kiedy nie jest on możliwy do wykonania ze względu na trudną lokalizację nowotworu. Interwencja chirurga mogłaby przynieść w takiej sytuacji więcej szkody niż pożytku, a radioterapia pozwala precyzyjnie dotrzeć do nowotworu i to w sposób bezurazowy. Radioterapia może również być alternatywą dla chirurgii, na przykład w przypadku raka krtani. Z kolei w terapii raka gruczołu krokowego, który jest najczęstszym nowotworem u mężczyzn, daje większą szansę na utrzymanie sprawności seksualnej. Jak pokazują badania kliniczne, efekty obu procedur są porównywalne, czyli porównywalny jest czas przeżycia pacjenta, czas do nawrotu choroby i wiele innych kryteriów. W zasadzie pacjent mógłby wybierać, która z metod leczenia bardziej spełnia jego oczekiwania. Tym bardziej że niektórzy chorzy boją się operacji i sedacji albo zależy im na aktywności seksualnej po leczeniu raka prostaty.

Kiedy sprawdza się radioterapia pooperacyjna?
– Radioterapia pooperacyjna poprawia wyniki leczenia, ponieważ chirurg nie zawsze jest w stanie usunąć nowotwór w absolutnej całości. Jeśli potwierdza to badanie wykonane przez patologa po operacji, to radioterapia wręcz musi być przeprowadzona, bo niemożliwe jest wykonanie drugiej operacji w sytuacji, gdy rany po pierwszej jeszcze się nie wygoiły. Poza tym mało który pacjent zdecyduje się na ponowną operację w tak krótkim czasie. A radioterapia oferuje osiągnięcie pierwotnych założeń.

Jakie efekty przynosi radioterapia śródoperacyjna?
– Kiedy zaczynałem pracę, to radioterapia śródoperacyjna była stosowana w wielu krajach świata, ale jej efekty były niezadowalające. Dziś wiemy o niej dużo więcej, mamy lepszą aparaturę, lepiej umiemy kwalifikować pacjentów, czyli precyzyjnie oceniać, kto odniesie korzyść, a u kogo ta procedura nie ma sensu. Radioterapia śródoperacyjna poprawia wyniki leczenia przede wszystkim w nowotworach jamy brzusznej, takich jak rak trzustki czy rak wątroby. W raku piersi daje dobre efekty przy leczeniu oszczędzającym. I w końcu – radioterapia śródoperacyjna skraca czas leczenia.

Warto wspomnieć, że w Narodowym Instytucie Onkologii w Gliwicach, którego jestem dyrektorem, pierwszy zabieg radioterapii śródoperacyjnej przeprowadzono 22 stycznia 2003 roku, czyli ponad 20 lat temu. Pierwszym pacjentem poddanym tej technice była 47-letnia kobieta chora na raka piersi, która została zakwalifikowana do operacji oszczędzającej po uprzedniej przedoperacyjnej chemioterapii. Pacjentka nie doświadczyła nawrotu choroby, czuje się dobrze i wciąż pozostaje pod kontrolą naszego ośrodka.

Z raportu na temat stanu radioterapii w 2022 r. wynika, że w Polsce brakuje specjalistów radioterapii onkologicznej i fizyków medycznych. Jak duże są te braki?
– Docelowo powinno być od 800 do 1000 radioterapeutów i przynajmniej 800 fizyków medycznych, w tym większość ze specjalizacją. I to na potrzeby naszego kraju w zasadzie by wystarczyło. A mamy około 600 specjalistów radioterapii onkologicznej i mniej więcej 400 fizyków. Braki, jak widać, są spore.

Przyczyn tej sytuacji jest wiele. Specjalizacja z radioterapii onkologicznej jest uznawana w środowisku studentów i absolwentów za trudną, ponieważ łączy w sobie elementy fizyki i medycyny, a ponadto wymaga nauczenia się onkologii, i to nie wybranej dziedziny, lecz przekroju wszystkich nowotworów. Do tego dochodzą wieloletnie zaniedbania w edukacji. Radioterapii nie naucza się lub naucza w bardzo niewielkim zakresie na studiach uniwersyteckich. Absolwenci mają albo blade, albo żadne pojęcie o radioterapii, a niektórzy nigdy nie widzieli tej metody zastosowanej w praktyce. Nie ma egzaminów z radioterapii onkologicznej, bo w programie studiów medycznych nie ma takiego przedmiotu. Są oczywiście wyjątki, jak Gdański Uniwersytet Medyczny, który wprowadził zajęcia z radioterapii. Powoli są one też wdrażane na innych uczelniach. To wciąż jednak nie jest skala edukacji, która pozwala na dopływ świeżej krwi.

Trudno wybrać specjalizację z radioterapii, jeśli nigdy nie uczestniczyło się w takim zabiegu...
– My, radioterapeuci, staramy się docierać do przyszłych lekarzy jeszcze w czasie studiów, prowadzimy z własnej inicjatywy i pro bono koła naukowe dotyczące radioterapii. Przygotowujemy sesje studenckie i konferencje. To wszystko jest jakimś rozwiązaniem, ale oczywiście niewystarczającym. Potrzebne są zmiany w programie nauczania medycyny, tak aby swoje miejsce miała w nim radioterapia.

W tym roku zmienił się sposób opracowywania planu radioterapii. Mogą to robić już tylko fizycy ze specjalizacją.
– Po zmianie przepisów odpowiedzialność za wykonanie finalnego planu leczenia faktycznie ponoszą specjaliści. Ale zarówno wcześniej, jak i obecnie osoba w trakcie specjalizacji z fizyki medycznej może uczestniczyć w ustalaniu planu radioterapii. To proces, na który składa się wiele działań, trwa kilka, czasem nawet kilkanaście dni i uczestniczy w nim wiele osób. Od tego roku całość tego procesu nadzoruje i odpowiada za niego finalnie fizyk specjalista.

Czy zmiana przepisów może spowodować wydłużenie kolejek, jak wskazuje Polskie Towarzystwo Fizyki Medycznej?
– Nie zaobserwowałem w Narodowym Instytucie Onkologii zarówno w Gliwicach, jak i w Krakowie czy Warszawie wydłużenia kolejek z tego powodu. Na temat innych ośrodków nic mi nie wiadomo, ale nikt mi nie zgłaszał takich problemów, więc zakładam, że podobnie jak w NIO raczej nie występują. Większym problemem moim zdaniem jest podejście do radioterapii innych specjalistów.

Na czym polega ten problem?
– Radioterapia była przez wiele lat traktowana jak parias medycyny. Radioterapeuci uchodzili za podejrzanych lekarzy, którzy stosują niewidzialne promienie. Myślę, że średnio 8 z 10 lekarzy powie, że radioterapia nie ma znaczenia, i że tylko chirurgia się liczy. Oczywiście nie jest to prawda. Mamy do dyspozycji wiele nowoczesnych technik i sposobów napromieniania, że wspomnę choćby o radiochirurgii. Jest to najbardziej dynamicznie rozwijająca się obecnie dziedzina radioterapii nowotworów złośliwych. Polega na jednorazowym lub kilkukrotnym bardzo precyzyjnym napromienianiu guza nowotworowego wysoką dawką promieniowania, które wywołuje niemal natychmiastową ablację komórek nowotworowych.

Jednym z proponowanych przez pana rozwiązań jest też stworzenie ministerialnego programu dla radioterapii śródoperacyjnej.
– Inicjatorami śródoperacyjnej radioterapii są często chirurdzy. Nie wystarczy jednak posiadanie specjalistycznego sprzętu na bloku operacyjnym, bo blok operacyjny to nie jest bunkier, w którym znajduje się typowy aparat do radioterapii. Do jego użycia powinny zaistnieć szczególne warunki. Przede wszystkim musi zostać przerwana operacja, wszyscy powinni opuścić blok, a sam aparat musi być tak zastosowany, aby promieniowanie nie przeniknęło do sąsiednich pomieszczeń.

Warunki dosyć specjalne...
– Przede wszystkim muszą być stworzone warunki radykalnego bezpieczeństwa radiologicznego. Dawkę konieczną do podania podczas zabiegu należy bardzo skrupulatnie obliczyć i zweryfikować, a to wymaga obecności wykwalifikowanej kadry, czyli specjalistów fizyki medycznej i radioterapii onkologicznej. A zatem mamy konieczność zatrudnienia co najmniej trzech osób, które będą wzywane do zabiegu w odpowiednim momencie. Jeżeli ci ludzie są zatrudnieni na umowie o pracę tylko na potrzeby radioterapii śródoperacyjnej, to przez większą część czasu nic nie robią, czekają na wezwanie. Zatem logiczne jest, żeby śródoperacyjne radioterapie nie były przeprowadzane poza ośrodkami radioterapii, bo jest to nieefektywne kosztowo. W naszym ośrodku wykonujemy radioterapię śródoperacyjną u 200 pacjentów rocznie. Co oznacza, że taki zabieg jest statystycznie przeprowadzany codziennie w dni robocze.

Czyli ten program zakłada stworzenie ośrodków referencyjnych dla terapii śródoperacyjnych?
– Oczywiście. Postuluję stworzenie jednego ośrodka referencyjnego na województwo albo na region. Na przykład w naszym szpitalu leczymy sporo pacjentów z województwa opolskiego, dlatego tworzenie ośrodka radioterapii śródoperacyjnej w Opolu nie jest konieczne. Szacuję, że około 10 takich ośrodków referencyjnych zaspokoiłoby potrzeby.

Czy znane jest stanowisko Ministerstwa Zdrowia?
– Na razie mój postulat pozostaje bez odzewu. Myślę, że wprowadzanie Krajowej Sieci Onkologicznej może być dobrym momentem do tego, aby wytypować ośrodki, które realizowałyby radioterapię śródoperacyjną dla danego regionu. Mamy skuteczną i dostępną metodę leczenia onkologicznego, której nie wykorzystujemy w pełni.

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Składowski jest konsultantem krajowym w dziedzinie radioterapii onkologicznej, dyrektorem Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Gliwicach.

Jeśli chcesz ściągnąć dokument, kliknij w: Raport na temat stanu radioterapii w Polsce na 31 grudnia 2022 roku.