Prof. Tadeusz Robak: Medycyna jeszcze nie rozwiązała problemu oporności na leczenie
Autor: Marta Koblańska
Data: 17.04.2019
| Tagi: | Tadeusz Robak |
- Ibrutynib to przełom w leczeniu białaczki limfocytowej. Ale na uwagę zasługuje również immunoterapia komórkowa. Na razie jednak brakuje przekonujących dowodów, że nowe leki, choć przełamują oporność na dotychczasowe leczenie, przyczyniają się do wyleczenia - mówi prof. Tadeusz Robak.
Jest wiele nowych opcji leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej. Jednak po jakimś czasie ich stosowania pojawia się oporność na terapię. Dlaczego tak się dzieje?
- Oporność na leczenie, która pojawia się po pewnym czasie terapii dotyczy większości nowotworów, jeżeli nie wszystkich. Z czego wynika ta oporność? Przede wszystkim chodzi o uwarunkowania genetyczne. Co to oznacza? Komórki nowotworowe pierwotnie oporne na terapię zaczynają dominować pomimo leczenia. W niektórych chorobach oporność pojawia się częściej, w innych rzadziej. Oczywiście próbuje się wprowadzać nowe leki, które będą skuteczne u pacjentów, u których ta oporność na dotychczasowe leczenie wystąpiła. Leki te jednak są zazwyczaj efektywne przez określony czas i każda kolejna odpowiedź na zastosowane leczenie trwa krócej niż poprzednia. Dlatego najskuteczniejsze leki podaje się na początku choroby, ponieważ wtedy uzyskiwana odpowiedź trwa najdłużej i jest szansa na zniszczenie komórek nowotworowych, z których tych opornych na leczenie nie ma jeszcze dużo. Ale problemu samej oporności na leczenie medycyna dotąd nie rozwiązała.
Jakie terapie zasługują na uwagę?
- Wydaje się, że na podkreślenie zasługuje immunoterapia, w tym immunoterapia komórkowa, czyli na przykład przeszczepy allogeniczne szpiku, które dają szansę jakiej nie oferuje żadna inna metoda. Ta metoda znajduje zastosowanie w przewlekłej białaczce limfocytowej, w której oporność również zostaje przełamywana przez nowe leki, jednak nie ma przekonujących dowodów, że przyczynią się one do wyleczenia chorego. Szansą wydaje się immunoterapia CART-T-cells, która już została zaaprobowana w leczeniu chłoniaka z dużych komórek B i w ostrej białaczce limfoblastycznej u dzieci. Wydaje się, że także chorujący na przewlekłą białaczkę limfocytową mogą również odnieść korzyści z jej zastosowania.
Jakie jest miejsce ibrutynibu w przełamywaniu oporności na leczenie u chorujących na ostrą białaczkę limfocytową?
- Ibrutynib to rzeczywisty przełom w leczeniu tej choroby. Został zarejestrowany 5 lat temu do stosowania u chorych, u których występuje tzw. delecja 17p powodująca właśnie oporność na leczenie. Już po rejestracji przeprowadzono szereg kolejnych badań klinicznych, które potwierdziły wartość tego leku. Choć to nie jest preparat, który zupełnie wyleczy białaczkę, bo całkowitych remisji, w tym molekularnych uzyskuje się niewiele, to jednak przewlekłe stosowanie ibrutynibu do czasu postępu choroby bądź pojawienia się toksyczności pozwala na wydłużenie życia chorującym. W większości sytuacji lek ten jest rekomendowany na początku leczenia zgodnie z zasadą, ze najpierw podaje się terapię najlepszą, bo wówczas działa ona najdłużej. Tak powinno być za wyjątkiem chorych, którzy mają mutację genu immunoglobulinowego łańcucha ciężkiego. U tych pacjentów to immunoterapia z zastosowaniem analogów puryn, przeciwciała anty-CD 20 i cyklofosfamidu powoduje często kilkunastoletnie przeżycie.
Jak długo można stosować ibrutynib? Jak długo jest skuteczny?
- Jeżeli lek zostanie zastosowany w pierwszej linii leczenia to u 90 procent chorych nie następuje postęp choroby w ciągu kolejnych 5 lat. Jeżeli ibrutynib zostanie podany w kolejnej linii leczenia, to postępu choroby nie ma u 43 procent chorych a czasie 5 lat. Trzeba pamiętać jednak również o tym, że znaczny odsetek chorych przerywa leczenie w pierwszym roku jego trwania z powodu toksycznego działania preparatu. Te działania niepożądane są nieco inne niż w przypadku standardowo stosowanej chemioterapii, czy radio-chemioterapii, ale na przykład mogą wystąpić krwawienia ze względu wpływ ibrutynibu na płytki krwi. Dlatego chorzy, u których jednocześnie stosowane jest leczenie przeciwkrzepliwe nie powinni przyjmować tego leku. Podobnie jak pacjenci z ryzykiem sercowo-naczyniowym.
- Oporność na leczenie, która pojawia się po pewnym czasie terapii dotyczy większości nowotworów, jeżeli nie wszystkich. Z czego wynika ta oporność? Przede wszystkim chodzi o uwarunkowania genetyczne. Co to oznacza? Komórki nowotworowe pierwotnie oporne na terapię zaczynają dominować pomimo leczenia. W niektórych chorobach oporność pojawia się częściej, w innych rzadziej. Oczywiście próbuje się wprowadzać nowe leki, które będą skuteczne u pacjentów, u których ta oporność na dotychczasowe leczenie wystąpiła. Leki te jednak są zazwyczaj efektywne przez określony czas i każda kolejna odpowiedź na zastosowane leczenie trwa krócej niż poprzednia. Dlatego najskuteczniejsze leki podaje się na początku choroby, ponieważ wtedy uzyskiwana odpowiedź trwa najdłużej i jest szansa na zniszczenie komórek nowotworowych, z których tych opornych na leczenie nie ma jeszcze dużo. Ale problemu samej oporności na leczenie medycyna dotąd nie rozwiązała.
Jakie terapie zasługują na uwagę?
- Wydaje się, że na podkreślenie zasługuje immunoterapia, w tym immunoterapia komórkowa, czyli na przykład przeszczepy allogeniczne szpiku, które dają szansę jakiej nie oferuje żadna inna metoda. Ta metoda znajduje zastosowanie w przewlekłej białaczce limfocytowej, w której oporność również zostaje przełamywana przez nowe leki, jednak nie ma przekonujących dowodów, że przyczynią się one do wyleczenia chorego. Szansą wydaje się immunoterapia CART-T-cells, która już została zaaprobowana w leczeniu chłoniaka z dużych komórek B i w ostrej białaczce limfoblastycznej u dzieci. Wydaje się, że także chorujący na przewlekłą białaczkę limfocytową mogą również odnieść korzyści z jej zastosowania.
Jakie jest miejsce ibrutynibu w przełamywaniu oporności na leczenie u chorujących na ostrą białaczkę limfocytową?
- Ibrutynib to rzeczywisty przełom w leczeniu tej choroby. Został zarejestrowany 5 lat temu do stosowania u chorych, u których występuje tzw. delecja 17p powodująca właśnie oporność na leczenie. Już po rejestracji przeprowadzono szereg kolejnych badań klinicznych, które potwierdziły wartość tego leku. Choć to nie jest preparat, który zupełnie wyleczy białaczkę, bo całkowitych remisji, w tym molekularnych uzyskuje się niewiele, to jednak przewlekłe stosowanie ibrutynibu do czasu postępu choroby bądź pojawienia się toksyczności pozwala na wydłużenie życia chorującym. W większości sytuacji lek ten jest rekomendowany na początku leczenia zgodnie z zasadą, ze najpierw podaje się terapię najlepszą, bo wówczas działa ona najdłużej. Tak powinno być za wyjątkiem chorych, którzy mają mutację genu immunoglobulinowego łańcucha ciężkiego. U tych pacjentów to immunoterapia z zastosowaniem analogów puryn, przeciwciała anty-CD 20 i cyklofosfamidu powoduje często kilkunastoletnie przeżycie.
Jak długo można stosować ibrutynib? Jak długo jest skuteczny?
- Jeżeli lek zostanie zastosowany w pierwszej linii leczenia to u 90 procent chorych nie następuje postęp choroby w ciągu kolejnych 5 lat. Jeżeli ibrutynib zostanie podany w kolejnej linii leczenia, to postępu choroby nie ma u 43 procent chorych a czasie 5 lat. Trzeba pamiętać jednak również o tym, że znaczny odsetek chorych przerywa leczenie w pierwszym roku jego trwania z powodu toksycznego działania preparatu. Te działania niepożądane są nieco inne niż w przypadku standardowo stosowanej chemioterapii, czy radio-chemioterapii, ale na przykład mogą wystąpić krwawienia ze względu wpływ ibrutynibu na płytki krwi. Dlatego chorzy, u których jednocześnie stosowane jest leczenie przeciwkrzepliwe nie powinni przyjmować tego leku. Podobnie jak pacjenci z ryzykiem sercowo-naczyniowym.
