Prof. Zbigniew Nowecki: Leczenie oszczędzające tak samo skuteczne jak mastektomia

- Mastektomia wcale nie rokuje lepiej niż leczenie oszczędzające, a te operacje są trudniejsze do wykonania. W Polsce jest jedynie około 150 chirurgów, którzy powinni podejmować się leczenia oszczędzającego. Polki tymczasem powinny bardziej zwracać uwagę na badania profilaktyczne - mówi prof. Zbigniew Nowecki z Centrum Onkologii w Warszawie.

Panie Profesorze, w Turcji odsetek operacji raka piersi metodą oszczędzającą wynosi 75 procent, w Niemczech w wielu ośrodkach sięga 85 procent. Jak pan ocenia tę proporcję w Polsce?
- Szacunkowo na 50 procent.

To dużo, czy mało?
- Mało. Dlaczego tak jest? Po pierwsze dlatego, że leczeniem raka piersi powinny zajmować się w Polsce jedynie ośrodki temu dedykowane, czyli Breast Cancer Units. Nie chodzi tu nawet o międzynarodowe certyfikaty, ale o spełnianie wymogów zawartych w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej oraz EUSOMA, czy innych towarzystw międzynarodowych. Decyzję o sposobie leczenia winni podejmować chirurg onkolog, onkolog kliniczny, radioterapeuta oraz diagności: patolog i radiodiagnosta oceniający mammografię, czy badanie rezonansu magnetycznego.

Po drugie, zastosowaniu leczenia oszczędzającego przeszkadza zbyt późne zgłaszanie się pacjentek do lekarza. Pacjentki zgłaszają się ze zbyt dużymi guzami, żeby można było bezpiecznie zastosować leczenie oszczędzające, nawet jeśli zastosowalibyśmy przedoperacyjne leczenie systemowe. W Polsce program skryningu raka piersi u kobiet działa od 2006 r. i obejmuje wykonanie badań mammograficznych w grupie kobiet między 50-69 lat. Wcześniej, nawet pomimo listów zapraszających kobiety na badania zgłaszało się jedynie około 40 procent kobiet, do których wysyłano zaproszenia. Niestety od 2 lat z powodów prawnych – ochrony danych osobowych, nie wysyła się zaproszeń na badania, dlatego efekty i skuteczność programu jest jeszcze mniejsza. W krajach skandynawskich program skryningowy obejmuje około 90 procent populacji objętej badanie. Ale to osiągnięto to metodą edukacji i powiedzmy „łagodnej perswazji”. Tymczasem w Polsce zgłaszalność na badania skryninowe zarówno w kierunku raka piersi jak i raka szyjki macicy to duży problem i wymaga systemowego rozwiązania.

Na przykład?
- Panie Pielęgniarki pracujące w podstawowej opiece zdrowotnej są najlepszym nośnikiem informacji o takich badaniach. Pielęgniarki żywo interesują się zagadnieniami dotyczącymi pacjentów. Stąd to najlepsza możliwość dotarcia do kobiet nie tylko w aspekcie raka piersi, ale także raka jajnika, czy raka szyjki macicy. To jedyna szansa, bo nie można zaoszczędzić piesi, jeśli guz jest już bardzo duży.

Pomijając kwestie zaawansowania nowotworu, czym można tłumaczyć ten niski odsetek operacji oszczędzających w Polsce?
- One na pewno są trudniejsze do wykonania. Nie są też w żaden sposób promowane przez NFZ. Ale także kobiety czasem wolą bardziej rozległą operację myśląc, że jest dla nich prognostycznie korzystniejsza, choć tak faktycznie nie jest. Mastektomia na pewno jest prostszą i tańszą operacją niż leczenie oszczędzające.

Ale to właśnie leczenie oszczędzające ma dużo plusów.
- Właśnie. Choćby pod względem psychologicznym, ponieważ pozwala kobiecie zaoszczędzić pierś, mniej zmienia sylwetkę i postawę ciała. Jednak do tego leczenia musi być przekonany chirurg, a zazwyczaj dzieje się tak, że ten jest przekonany, kto potrafi to robić. Stąd nie każdy może taką operację wykonać.

Ilu chirurgów w Polsce potrafi przeprowadzić operację oszczędzającą?
- Według prawa i przebytego szkolenia wszyscy. Pytaniem dotyczy jednak tego, jacy powinni operować rzeczywiście. A powinni ci, którzy wykonują około 100 takich operacji rocznie. W sekcji raka piersi Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej jest około 60 chirurgów onkologów. Myślę że w Polsce chirurgów z wystarczającym doświadczeniem i umiejętnościami do prowadzenia leczenia oszczędzającego raka piersi jest około 150. W Polsce istnieją już pełnoprofilowe ośrodki onkologiczne leczące między 500-1000 kobiet chorych na raka piersi. Do leczenia należy jednak podchodzić w sposób kompleksowy a podstawę stanowi dobra diagnostyka, która często okazuje się dodatkowym kosztem. Wiele chorych nie ma zleconych i wykonanych podstawowych badań – np. biopsji gruboigłowej i właściwego oznaczenia podtypu biologicznego raka piersi. Centrum Onkologii doświadcza tego na co dzień. Obecnie nie wszystkie procedury są opłacalne. Do takich nieopłacalnych należy np. rekonstrukcja z wykorzystaniem tkanek własnych pacjentek oraz techniki rekonstrukcji z użyciem ekspanderów/protez. Niestety nie wiem jak będzie wyglądało finansowanie po wprowadzeniu sieci szpitali. Jeśli się okaże, że płatność nie nastąpi za określone procedury, w tym za leczenie oszczędzające i rekonstrukcje piersi, to niestety może się okazać, że niektóre ośrodki będą preferowały wykonywanie mastektomii.

Wyniki leczenia po mastektomii i operacji oszczędzającej , przy takim samym zaawansowaniu nowotworu, są jednak takie same i zależą jedynie od biologii nowotworu. Dlaczego mastektomia będzie się bardziej opłacać?
- Bo jest tańszą i prostszą metodą leczenia, wiadomy jest efekt kosmetyczny, ponadto wykonuje się tylko operację i chora nie wymaga radioterapii. Coraz częściej stosowane w wielu ośrodkach w Polsce techniki onkoplastyczne wymagają dodatkowych umiejętności i są zdecydowanie dłuższymi operacjami niż mastektomie. Ponadto w Polsce trudniej przekonać kobietę do leczenia oszczędzającego niż do mastektomii.

Wspomniał pan, że wiele chorych nie chce jednak leczenia oszczędzającego. We Francji to podstawa. Francuzki chcą, a Polki nie chcą?
- Problemem są dojazdy na radioterapię. Dla chorej w starszym wieku dojazd 40 km do ośrodka radioterapii jest problemem nawet jeśli zamiast dojazdów do dyspozycji mają pobyt w hotelu przyszpitalnym. Wolą wrócić do dzieci i wnuków. Ponadto wiele kobiet boi się radioterapii choć akceptuje leczenie systemowe: chemioterapię i/lub hormonoterapiąę. We Francji rzeczywiście wykonuje się do 80 procent operacji oszczędzających.

Nawet ambulatoryjnie.
- Z tą chirurgią ambulatoryjną jest różnie, bo związane jest to z innym poziomem i organizacją opieki podstawowej i możliwością reagowania na występujące powikłania pooperacyjne. Poza tym nie demonizujmy, koszt leczenia i pobytu w szpitalu w Polsce jest tańszy niż w niejednym hotelu. Czasem lepszy jest dłuższy pobyt w szpitalu, aby wyeliminować ewentualne problemy pooperacyjne i zaoszczędzić pacjentce przyjazdów na wizyty kontrolne.. Nie próbujmy na siłę przeskakiwać 30-40 lat różnic, także kulturowych.

Ale jak można wytłumaczyć to, że pacjentki w Europie Zachodniej preferują operacje oszczędzające?
- Bardziej dbają o wygląd i własną kobiecość. Ponadto nowotwory są wcześniej rozpoznawane. Tamte społeczeństwa mają inny stosunek do badań. Zdrowie jest traktowane jako wartość osobnicza i problem osobisty człowieka, a nie problem państwa – że to państwo (rząd) odpowiada za zdrowie każdego obywatela. Dlatego większa jest aktywność i wyższy poziom edukacji poszczególnych osób. Od kilku lat także w Polsce obserwuję pozytywny trend lepszej edukacji społeczeństwa i lepszego przygotowania do rozmowy z lekarzem w momencie rozpoznania choroby nowotworowej. Niestety nie wszyscy pacjenci i rodziny pacjentów wykazują zrozumienie, że zapoznanie się z kilkoma wpisami internetowymi nie stawia ich w roli doświadczonych terapeutów krytykujących wiedzę i doświadczenie lekarzy.

Według mnie, lekarze w Polsce mają ambicje leczenia swoich pacjentów zgodnie z najwyższymi standardami światowymi. I wydaje mi się, że przy tych nakładach na ochronę zdrowia, które można przeznaczyć z ogólnego budżetu, sytuacja nie wygląda najgorzej, nawet odnosząc się do USA. Przeżycia 5-letnie chorych na raka piersi leczonych w Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii -Instytutu w Warszawie wynoszą 86 procent. W USA około 90 procent. Z czego to wynika? Z dedykowanych pacjentom lekarzy specjalizujących się w danej grupie chorób nowotworowych oraz dostępności do badań klinicznych. Dzięki tym badaniom wielu chorych naszej Kliniki było leczonych tak samo jak pacjenci w USA.

Problemem, wysuwanym przez pacjentów jest zbyt mały czas poświęcony pacjentowi przez personel szpitala. Pragnę przytoczyć dane dotyczące naszego ośrodka i największego ośrodka onkologicznego w USA. W MD Anderson Cancer Center leczonych jest rocznie tylu pacjentów ilu w Centrum Onkologii-Instytucie w Warszawie. W Centrum Onkologii-Instytucie zatrudnionych jest 2700 osób łącznie z lekarzami, a MD Anderson – 21 tys. osób. Jeśli więc mówimy o poziomie opieki to zastanówmy się nad czasem lekarza, który może poświęcić pacjentowi w Warszawie i w Huston.

Pokutuje przekonanie Polek, że mastektomia rokuje lepiej.
- Tak. Powinniśmy głośno mówić o tym, że leczenie oszczędzające nie jest gorszym leczeniem, a wręcz lepszym, jeśli oczywiście jest możliwe to wykonania.

W Niemczech jeżeli jednak już wykonuje się mastektomię jednoczasowo następuje rekonstrukcja piersi. Czy w Polsce także można zaoferować to kobietom?
- Tak. I tu trzeba oddać co należy NFZ, bo operacja jednoczasowa z rekonstrukcją została na tyle dobrze wyceniona, że szpital nie dokłada do tej procedury. Rekonstrukcje jednoczasowe, są wskazane z powodów zdrowotnych pod warunkiem dobrego przygotowania chorej i zespołu leczącego. Priorytet stanowi wyleczenie z raka. Nie u wszystkich kobiet można wykonać takie operacje , a u niektórych są wręcz przeciwwskazane. Dotyczy to pacjentek z dużą nadwagą, cukrzycą, chorobami układowymi. W wielu ośrodkach, ze względu na powikłania związane z utrudnionym gojeniem ran, do rekonstrukcji nie kwalifikuje się kobiet palących papierosy.

Która metoda rekonstrukcji piersi jest lepsza: implant, czy autoprzeszczepienie tłuszczu, która metoda uzyskuje większe poziomy satysfakcji kobiet?
- Należy pamiętać, że rekonstrukcja po leczeniu raka piersi ma za zadanie jak najlepiej odtworzyć pierwotny (sprzed operacji) stan i wygląd piersi u kobiety, a nie nadać pożądany przez kobietę kształt i wielkość piersi. To nie jest operacja poprawiająca urodę, to jest operacja rekompensująca operację onkologiczną. Lipotrasfer jest dobrą metodą, wykorzystywaną w uzupełnianiu efektów leczenia oszczędzającego lub rekonstrukcyjnego. Efekt jest dobry, ale niestety czasem krótkotrwały i nie stanowi panaceum na wszystkie problemy. Nie bardzo wyobrażam sobie rekonstrukcję z wykorzystaniem lipotransferu u kobiety z dużymi piersiami.

Alternatywą do rekonstrukcji z użyciem protez jest wykorzystanie tzw. płatów skórno-mięśniowych.
Można i należy stosować te techniki, ale niestety są to operacje długie i wymagające dłuższego pobytu w szpitalu, a ich wycena jest taka, że podejmują się ich jedynie nieliczni. Do tego też jednak są potrzebne wskazania medyczne i indywidualne dostosowanie do konkretnej sytuacji medycznej. Stąd nie można powiedzieć, że jedna technika jest lepsza, a inna gorsza. Najlepiej jeśli dostępny jest cały wachlarz możliwości, aby móc wybrać tę najlepszą. Efekt pooperacyjny operacji rekonstrukcyjnych bardzo trudno jest ocenić. Czytałem ostatnio jedno z wyników badań, w którym z efektów operacji zadowolonych było jedynie 20 procent chirurgów i aż 80 procent pacjentek. I w jaki sposób należy to interpretować?