Przewlekła białaczka limfocytowa: terapie przełomowe a te dostępne w Polsce - Raport
Autor: Marta Koblańska
Data: 08.05.2017
Źródło: Raport/MK
W Polsce odsetek chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową PBL, przeżywających 5 lat od momentu diagnozy, jest jednym z najniższych w Europie, a nawet w Europie Środkowej i Wschodniej. Tymczasem na świecie są dostępne nowe leki, niektóre o statusie przełomowych.
Średni odsetek przeżyć 5-letnich dla całej Europy jest stosunkowo wysoki i wynosi 71 proc.. Równocześnie w Polsce 5-letnie przeżycie obserwowane jest na poziomie tylko 53 proc., co jest wartością o 18 punktów procentowych niższą w porównaniu ze średnią dla całej Europy oraz o 5 punktów procentowych niższą w porównaniu ze średnią dla regionu Europy Środkowej i Wschodniej.
Przewlekła białaczka limfocytowa jest najczęściej rozpoznawanym rodzajem białaczki u dorosłych i stanowi 25 – 30 proc. wszystkich białaczek. Według danych NFZ, w Polsce w 2015 roku było około 16,7 tys. chorych, u których rozpoznano tę jednostkę chorobową. Oszacowana na podstawie danych NFZ liczba nowych przypadków PBL w Polsce jest stabilna na przestrzeni ostatnich 10 lat i wynosi około 1900 przypadków rocznie. Zapadalność na PBL szacowana jest na około 4,2 – 5,0 przypadków na 100 tys. mieszkańców na rok4,19. Podobną zapadalność obserwuje się w Europie (na podstawie wyników badania HAEMACARE – 4,92 przypadków na 100 tys. mieszkańców na rok)20. Bardziej precyzyjne badania z zastosowaniem immunofenotypizacji wykazały, że roczna zachorowalność na PBL wynosi aż 7,99/100 tys. i jest dwukrotnie wyższa od danych rejestracyjnych.
Ryzyko zachorowania na przewlekłą białaczkę limfocytową rośnie wraz z wiekiem – współczynnik zapadalności na PBL u osób w wieku powyżej 65 roku życia osiąga poziom ponad 20 przypadków rocznie na 100 tys. mieszkańców i wzrasta w starszych grupach wiekowych. Europejskie dane epidemiologiczne wskazują, że chorzy na PBL stanowią najbardziej zaawansowaną wiekiem populację wśród osób cierpiących na białaczki.
W chwili obecnej w Polsce w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej w ramach świadczeń gwarantowanych dostępne są klasyczne chemioterapeutyki i immunoterapia z wykorzystaniem rytuksymabu. Innym świadczeniem refundowanym, w ramach którego leki udostępniane są określonym populacjom chorych, są programy lekowe uruchamiane przez Ministerstwo Zdrowia na wniosek producenta leku. Leczenie w ramach programu odbywa się z zastosowaniem innowacyjnych, kosztownych leków, które nie są finansowane w ramach innych świadczeń. Prowadzone jest w wybranych jednostkach chorobowych i obejmuje ściśle zdefiniowaną grupę pacjentów. Aby chory mógł być leczony w ramach programu lekowego, musi spełnić precyzyjnie ustalone kryteria włączenia do programu63. Spośród 23 funkcjonujących obecnie onkologicznych programów lekowych, 7 dotyczy chorób hematoonkologicznych. Wśród nich tylko jeden program przeznaczony jest dla chorych na PBL i dotyczy leczenia obinutuzumabem wyłącznie chorych wcześniej nieleczonych, z przeciwwskazaniami (z powodu chorób współistniejących) do leczenia opartego na pełnej dawce fludarabiny. Zarówno w ramach katalogu chemioterapii, jak i programów lekowych, chorzy otrzymują leczenie bezpłatnie. Wszystkie pozostałe leki zarejestrowane we wskazaniu PBL, nie znajdujące się w katalogu chemioterapii ani nie objęte programami lekowymi, nie są refundowane. Dostęp do tych leków w Polsce jest możliwy jedynie w badaniach klinicznych lub poprzez indywidualny zakup, o ile pacjent ma możliwość pokrycia pełnego kosztu terapii.
Uruchomienie programu lekowego przeznaczonego wyłącznie dla zawężonej populacji chorych na PBL oraz zlikwidowanie od 2015 roku programu chemioterapii niestandardowej powoduje, że większość leków przełomowych w rzeczywistości jest dla chorych niedostępna. Niedostępność innowacyjnych terapii stosowanych w PBL, rekomendowanych przez Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, wpływa na ograniczone możliwości leczenia w Polsce zgodnie ze standardami europejskimi.
Do tej pory Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oceniała 3 z innowacyjnych leków w PBL: ibrutynib, obinutuzumab i ofatumumab (Tab. 8). Żaden z nich nie otrzymał pozytywnej rekomendacji do finansowania ze środków publicznych.
Główną przyczyną wydania negatywnych rekomendacji dla innowacyjnych leków było w ocenie AOTMiT przekroczenie progu opłacalności kosztu uzyskania efektu zdrowotnego oraz niewystarczająca liczba i jakość badań klinicznych. Zagraniczne agencje oceny technologii medycznych wydają się kierować mniej restrykcyjnymi kryteriami i przy takich samych dowodach naukowych przyznawały rekomendacje pozytywne lub pozytywne warunkowo.
Może to świadczyć o uznanych wyższych progach opłacalności kosztowej dla leków w poszczególnych krajach oraz lepszym rozpoznaniu potrzeby medycznej chorych z przewlekłą białaczką limfocytową. Pomimo negatywnych rekomendacji AOTMiT o finansowaniu leczenia PBL najnowszymi lekami, na mocy pozytywnej decyzji refundacyjnej Ministra Zdrowia, od 1 lipca 2016 uruchomiony został pierwszy program lekowy dotyczący leczenia PBL. Należy zaznaczyć, że program ten dotyczy leczenia wyłącznie obinutuzumabem, przeznaczony jest dla określonej populacji chorych (pacjenci nieleczeni wcześniej, z istotnymi chorobami współistniejącymi uniemożliwiającymi stosowanie fludarabiny) i nie wykorzystuje w pełni potencjału terapeutycznego, jaki wnoszą w leczenie PBL pozostałe leki przełomowe.
Głównym czynnikiem, ograniczającym dostęp do innowacyjnego leczenia chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową w Polsce, są ograniczenia budżetowe. Ustalony próg opłacalności leczenia daną terapią na 3-krotność PKB za 1 rok życia w pełnym zdrowiu (tzw. QALY, ang. Quality Adjusted Life Year), jest przez leki innowacyjne zazwyczaj przekraczany. Tym samym, mimo udowodnionej skuteczności innowacyjnego, przełomowego leku w danym schorzeniu, wprowadzenie jego refundacji jest utrudnione. Narzędziem, które może zoptymalizować ocenę leków onkologicznych i tym samym podjęcie decyzji refundacyjnej, jest wprowadzenie odrębnych algorytmów oceny dla takich leków. Algorytmy te wdrożono np. w Wielkiej Brytanii (Cancer Drugs Fund), a prace nad nimi prowadzą europejskie i amerykańskie towarzystwa onkologii klinicznej (ESMO i ASCO). Opracowany przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej i Polskie Towarzystwo Onkologiczne (PTOK/PTO) algorytm pozwala na ocenę wartości dodanej leku względem aktualnie refundowanego standardu postępowania w danym schorzeniu. Algorytm uwzględnia wydłużenie czasu przeżycia, poprawę jakości życia chorych, profil bezpieczeństwa leku, efektywność kosztową leczenia i jakość dowodów naukowych.
Tymczasem na świecie dostępne są terapie przełomowe PBL. Leki przełomowe w leczeniu PBL można podzielić na trzy grupy o odmiennym mechanizmie działania: przeciwciała monoklonalne anty-CD20 (obinutuzumab i ofatumumab), inhibitory receptora limfocytu B (BCR) (ibrutynib i idelalizyb) oraz inhibitory białka Bcl-2 (wenetoklaks). Oba przeciwciała są zalecane w I linii leczenia PBL u chorych nie kwalifikujących się do intenstywnej immunochemioterapii, a ofatumumab również u chorych na PBL oporną na leczenie fludarabiną i alemtuzumabem. Wszystkie nowe leki zarejestrowane do stosowania w PBL zaliczyć można do tzw. terapii celowanych, których działania modyfikują specyficzne, kluczowe dla danego nowotworu mechanizmy komórkowe.
Przewlekła białaczka limfocytowa jest najczęściej rozpoznawanym rodzajem białaczki u dorosłych i stanowi 25 – 30 proc. wszystkich białaczek. Według danych NFZ, w Polsce w 2015 roku było około 16,7 tys. chorych, u których rozpoznano tę jednostkę chorobową. Oszacowana na podstawie danych NFZ liczba nowych przypadków PBL w Polsce jest stabilna na przestrzeni ostatnich 10 lat i wynosi około 1900 przypadków rocznie. Zapadalność na PBL szacowana jest na około 4,2 – 5,0 przypadków na 100 tys. mieszkańców na rok4,19. Podobną zapadalność obserwuje się w Europie (na podstawie wyników badania HAEMACARE – 4,92 przypadków na 100 tys. mieszkańców na rok)20. Bardziej precyzyjne badania z zastosowaniem immunofenotypizacji wykazały, że roczna zachorowalność na PBL wynosi aż 7,99/100 tys. i jest dwukrotnie wyższa od danych rejestracyjnych.
Ryzyko zachorowania na przewlekłą białaczkę limfocytową rośnie wraz z wiekiem – współczynnik zapadalności na PBL u osób w wieku powyżej 65 roku życia osiąga poziom ponad 20 przypadków rocznie na 100 tys. mieszkańców i wzrasta w starszych grupach wiekowych. Europejskie dane epidemiologiczne wskazują, że chorzy na PBL stanowią najbardziej zaawansowaną wiekiem populację wśród osób cierpiących na białaczki.
W chwili obecnej w Polsce w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej w ramach świadczeń gwarantowanych dostępne są klasyczne chemioterapeutyki i immunoterapia z wykorzystaniem rytuksymabu. Innym świadczeniem refundowanym, w ramach którego leki udostępniane są określonym populacjom chorych, są programy lekowe uruchamiane przez Ministerstwo Zdrowia na wniosek producenta leku. Leczenie w ramach programu odbywa się z zastosowaniem innowacyjnych, kosztownych leków, które nie są finansowane w ramach innych świadczeń. Prowadzone jest w wybranych jednostkach chorobowych i obejmuje ściśle zdefiniowaną grupę pacjentów. Aby chory mógł być leczony w ramach programu lekowego, musi spełnić precyzyjnie ustalone kryteria włączenia do programu63. Spośród 23 funkcjonujących obecnie onkologicznych programów lekowych, 7 dotyczy chorób hematoonkologicznych. Wśród nich tylko jeden program przeznaczony jest dla chorych na PBL i dotyczy leczenia obinutuzumabem wyłącznie chorych wcześniej nieleczonych, z przeciwwskazaniami (z powodu chorób współistniejących) do leczenia opartego na pełnej dawce fludarabiny. Zarówno w ramach katalogu chemioterapii, jak i programów lekowych, chorzy otrzymują leczenie bezpłatnie. Wszystkie pozostałe leki zarejestrowane we wskazaniu PBL, nie znajdujące się w katalogu chemioterapii ani nie objęte programami lekowymi, nie są refundowane. Dostęp do tych leków w Polsce jest możliwy jedynie w badaniach klinicznych lub poprzez indywidualny zakup, o ile pacjent ma możliwość pokrycia pełnego kosztu terapii.
Uruchomienie programu lekowego przeznaczonego wyłącznie dla zawężonej populacji chorych na PBL oraz zlikwidowanie od 2015 roku programu chemioterapii niestandardowej powoduje, że większość leków przełomowych w rzeczywistości jest dla chorych niedostępna. Niedostępność innowacyjnych terapii stosowanych w PBL, rekomendowanych przez Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, wpływa na ograniczone możliwości leczenia w Polsce zgodnie ze standardami europejskimi.
Do tej pory Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oceniała 3 z innowacyjnych leków w PBL: ibrutynib, obinutuzumab i ofatumumab (Tab. 8). Żaden z nich nie otrzymał pozytywnej rekomendacji do finansowania ze środków publicznych.
Główną przyczyną wydania negatywnych rekomendacji dla innowacyjnych leków było w ocenie AOTMiT przekroczenie progu opłacalności kosztu uzyskania efektu zdrowotnego oraz niewystarczająca liczba i jakość badań klinicznych. Zagraniczne agencje oceny technologii medycznych wydają się kierować mniej restrykcyjnymi kryteriami i przy takich samych dowodach naukowych przyznawały rekomendacje pozytywne lub pozytywne warunkowo.
Może to świadczyć o uznanych wyższych progach opłacalności kosztowej dla leków w poszczególnych krajach oraz lepszym rozpoznaniu potrzeby medycznej chorych z przewlekłą białaczką limfocytową. Pomimo negatywnych rekomendacji AOTMiT o finansowaniu leczenia PBL najnowszymi lekami, na mocy pozytywnej decyzji refundacyjnej Ministra Zdrowia, od 1 lipca 2016 uruchomiony został pierwszy program lekowy dotyczący leczenia PBL. Należy zaznaczyć, że program ten dotyczy leczenia wyłącznie obinutuzumabem, przeznaczony jest dla określonej populacji chorych (pacjenci nieleczeni wcześniej, z istotnymi chorobami współistniejącymi uniemożliwiającymi stosowanie fludarabiny) i nie wykorzystuje w pełni potencjału terapeutycznego, jaki wnoszą w leczenie PBL pozostałe leki przełomowe.
Głównym czynnikiem, ograniczającym dostęp do innowacyjnego leczenia chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową w Polsce, są ograniczenia budżetowe. Ustalony próg opłacalności leczenia daną terapią na 3-krotność PKB za 1 rok życia w pełnym zdrowiu (tzw. QALY, ang. Quality Adjusted Life Year), jest przez leki innowacyjne zazwyczaj przekraczany. Tym samym, mimo udowodnionej skuteczności innowacyjnego, przełomowego leku w danym schorzeniu, wprowadzenie jego refundacji jest utrudnione. Narzędziem, które może zoptymalizować ocenę leków onkologicznych i tym samym podjęcie decyzji refundacyjnej, jest wprowadzenie odrębnych algorytmów oceny dla takich leków. Algorytmy te wdrożono np. w Wielkiej Brytanii (Cancer Drugs Fund), a prace nad nimi prowadzą europejskie i amerykańskie towarzystwa onkologii klinicznej (ESMO i ASCO). Opracowany przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej i Polskie Towarzystwo Onkologiczne (PTOK/PTO) algorytm pozwala na ocenę wartości dodanej leku względem aktualnie refundowanego standardu postępowania w danym schorzeniu. Algorytm uwzględnia wydłużenie czasu przeżycia, poprawę jakości życia chorych, profil bezpieczeństwa leku, efektywność kosztową leczenia i jakość dowodów naukowych.
Tymczasem na świecie dostępne są terapie przełomowe PBL. Leki przełomowe w leczeniu PBL można podzielić na trzy grupy o odmiennym mechanizmie działania: przeciwciała monoklonalne anty-CD20 (obinutuzumab i ofatumumab), inhibitory receptora limfocytu B (BCR) (ibrutynib i idelalizyb) oraz inhibitory białka Bcl-2 (wenetoklaks). Oba przeciwciała są zalecane w I linii leczenia PBL u chorych nie kwalifikujących się do intenstywnej immunochemioterapii, a ofatumumab również u chorych na PBL oporną na leczenie fludarabiną i alemtuzumabem. Wszystkie nowe leki zarejestrowane do stosowania w PBL zaliczyć można do tzw. terapii celowanych, których działania modyfikują specyficzne, kluczowe dla danego nowotworu mechanizmy komórkowe.
