Przyszłością walki z rakiem prostaty jest leczenie spersonalizowane
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 24.06.2014
Źródło: Newseria
Rocznie na raka prostaty zapada w Polsce około 9 tys. mężczyzn. Choć w ostatniej dekadzie zwiększyła się wykrywalność nowotworu, a na rynek weszły innowacyjne leki, to nowotwór prostaty odpowiada za ponad 7 procent zgonów spowodowanych ogółem przez raka. Zdaniem ekspertów przyszłością leczenia tego nowotworu będą spersonalizowane terapie, dostosowane do każdego przypadku. Ponadto, jak wynika z ostatniego kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, rokowania chorych z zaawansowanym nowotworem może znacznie poprawić ścisła współpraca między urologiem a onkologiem.
– Przyszłość leczenia raka prostaty to spersonalizowane terapie. Kiedy będziemy wiedzieli, jaki nowotwór występuje u danego pacjenta, jakie jest rokowanie w przypadku tego nowotworu, będziemy stosowali terapię najlepszą nie dla nowotworów wysokiego, niskiego, średniego ryzyka, lecz dla nowotworu u pana Kowalskiego i dla nowotworu pana Nowaka – mówi agencji Newseria Biznes profesor Piotr Radziszewski, urolog.
Najczęstszym badaniem, które pozwala wykryć nowotwór, jest mierzenie stężenia białka wytwarzanego przez gruczoł prostaty (PSA), co może pomóc we wcześniejszym wykryciu schorzenia. Tzw. skrining oportunistyczny, czyli badania przesiewowe przeprowadzane na całej populacji, to jednak przypadkowe oznaczenia PSA. Skrining dziki, prowadzony przez organizacje czy samorządy, także pozwala oznaczyć stężenie białka, jednak problemem jest dalsze postępowanie w przypadku pozytywnego wyniku badania.
– To powinno wyglądać tak, że zgodnie z wytycznymi dużych organizacji międzynarodowych mężczyzna powinien być poinformowany o tym, jakie są wady i zalety skriningu, jakie jest ryzyko nadmiernego rozpoznania i nadmiernego leczenia. Potem można wykonać oznaczenie PSA i jeżeli mamy to oznaczenie, które sugeruje nam raka prostaty, to następuje ciąg dalszy zdarzeń – biopsja stercza, potwierdzenie histopatologiczne raka gruczołu krokowego i rozpoznanie, czy jest to rak ograniczony do narządu, czy to rak wysokiego lub niskiego ryzyka, czy to jest nowotwór rozsiany i w zależności od tego, jakie mamy rozpoznanie, takie przyjmujemy leczenie – tłumaczy profesor Piotr Radziszewski.
Sposób leczenia chorych zależy od wielu czynników – rodzaju nowotworu, wieku pacjenta czy współistniejących schorzeń. W przypadku nowotworów niskiego ryzyka metodą leczenia może być aktywna obserwacja – wówczas pacjent może uniknąć naświetlania czy operacji. U pacjentów powyżej 70. roku życia najczęściej stosowaną metodą jest baczna obserwacja – leczenie opóźnia się do momentu, w którym staje się ono konieczne. Jeśli jest to nowotwór pośredni, wysokiego ryzyka, pacjenta kieruje się na radioterapię lub na zabieg chirurgiczny. Jak podkreśla Radziszewski, wciąż jednak zasadą jest, że urolog kieruje na chirurgię, natomiast radioterapeuci – na naświetlanie. Jest to jednak wybór pacjenta, który po rozmowie ze specjalistami powinien podjąć decyzję. Przy rozsianym nowotworze w leczeniu korzysta się ze wszystkich możliwych środków – zarówno onkologii klinicznej, radioterapii, jak i urologii.
Zdaniem profesora Piotra Wysockiego, onkologa, w leczeniu powinno się odejść od standardowej metody, w której na początku pacjent kierowany jest do urologa, stosuje się leczenie miejscowe, a następnie hormonoterapię i dopiero kiedy takie leczenie nie przynosi skutków, pacjent kierowany jest do onkologa.
– To się zmieniło i dramatyczna zmiana spojrzenia na tę współpracę nastąpiła tak naprawdę podczas kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, który odbył się pod koniec maja. Wtedy pokazano, że u chorych z masowymi przerzutami, którzy byli do tej pory prowadzeni przez urologów i u których pojawia się uogólniony proces nowotworowy, i trzeba włączyć hormonoterapię, należy od razu prowadzić konsultacje uroonkologiczne, a jednocześnie włączać i hormonoterapię, i chemioterapię. Okazało się, że ich równoczesne włączenie znacznie poprawia rokowania chorych – wyjaśnia profesor Wysocki.
Badania wskazują, że u chorych, którzy przechodzili przez tradycyjny, sekwencyjny system leczenia – hormonoterapia i następnie chemioterapia, średni czas życia po wykryciu choroby wynosił 44 miesiące. Osobom, u których w tym samym czasie stosuje się obie terapie, czas życia wydłuża się znacząco, bo o 17 miesięcy. Dlatego też zdaniem prof. Wysockiego współpraca między urologiem a onkologiem musi rozpocząć się już w momencie stwierdzenia nowotworu. Leczenie systemowe rozpoczyna się we wczesnym etapie – to jednoczesne stosowanie hormono- i radioterapii.
– Natomiast generalnie o leczeniu systemowym, takim już klasycznym, stosowanym u chorych na raka gruczołu krokowego mówimy wtedy, gdy dochodzi do zaawansowanego procesu nowotworowego. To proces, którego nie da się już opanować strategiami leczenia miejscowego, to masywna wznowa miejscowa w miednicy lub rozsiew choroby nowotworowej. I to, co się zmieniło w ostatniej dekadzie, to udało nam się zacząć leczyć efektywnie chorych na raka gruczołu krokowego, u których klasyczna hormonoterapia już nie działa – mówi Wysocki.
W ostatnich latach pojawiły się innowacyjne terapie hormonalne, które poprawiły rokowania u osób, u których nowotwór okazał się odporny na wycięcie. Leki cytotoksyczne, które pojawiły się na rynku na początku XXI wieku, działają toksycznie nie tylko na komórki rakowe, lecz także uszkadzają inne, szybko dzielące się, zdrowe komórki. Dlatego też u chorych często obserwuje się działania niepożądane. Jak podkreśla prof. Wysocki, przedłużanie życia i podnoszenie jego jakości są kluczowymi czynnikami u chorych, u których nie można doprowadzić do całkowitego wyleczenia.
– U takich chorych dążymy oczywiście do wydłużenia ich przeżycia, ale nie może się to odbywać kosztem pogorszenia jakości ich życia, bo to leczenie paliatywne, którego założeniem jest wydłużenie przeżycia i utrzymanie lub poprawa jakości życia. Dlatego jakość życia jest absolutnie kluczowym parametrem leczenia paliatywnego, o jakim mówimy w przypadku leczenia odpornego na kastrację raka gruczołu krokowego i we wszystkich badaniach klinicznych jest to jeden z dwóch podstawowych parametrów, które się ocenia. Obok wydłużenia przeżycia jest to podstawowy parametr skuteczności, efektywności i bezpieczeństwa nowych terapii systemowych – mówi profesor Wysocki.
Chory na raka prostaty jest pacjentem szczególnym. Jak podkreśla Piotr Radziszewski, zazwyczaj przychodzi on do lekarza nie z własnej woli, lecz przekonany przez bliską osobę, a rak jest przez niego traktowany jak wyrok. Nawiązanie więzi między lekarzem a pacjentem ma ważny wpływ na przebieg leczenia.
– Musimy stworzyć atmosferę wzajemnego zaufania, żeby jeżeli dojdzie do rozpoznania nowotworu prostaty, ten pacjent był w stanie zaakceptować leczenie. Musi zrozumieć, że rak prostaty to nie wyrok, na chwilę obecną można go leczyć i nawet zaawansowany rak prostaty to już nie choroba ostra, tylko choroba przewlekła – mówi Piotr Radziszewski.
Najczęstszym badaniem, które pozwala wykryć nowotwór, jest mierzenie stężenia białka wytwarzanego przez gruczoł prostaty (PSA), co może pomóc we wcześniejszym wykryciu schorzenia. Tzw. skrining oportunistyczny, czyli badania przesiewowe przeprowadzane na całej populacji, to jednak przypadkowe oznaczenia PSA. Skrining dziki, prowadzony przez organizacje czy samorządy, także pozwala oznaczyć stężenie białka, jednak problemem jest dalsze postępowanie w przypadku pozytywnego wyniku badania.
– To powinno wyglądać tak, że zgodnie z wytycznymi dużych organizacji międzynarodowych mężczyzna powinien być poinformowany o tym, jakie są wady i zalety skriningu, jakie jest ryzyko nadmiernego rozpoznania i nadmiernego leczenia. Potem można wykonać oznaczenie PSA i jeżeli mamy to oznaczenie, które sugeruje nam raka prostaty, to następuje ciąg dalszy zdarzeń – biopsja stercza, potwierdzenie histopatologiczne raka gruczołu krokowego i rozpoznanie, czy jest to rak ograniczony do narządu, czy to rak wysokiego lub niskiego ryzyka, czy to jest nowotwór rozsiany i w zależności od tego, jakie mamy rozpoznanie, takie przyjmujemy leczenie – tłumaczy profesor Piotr Radziszewski.
Sposób leczenia chorych zależy od wielu czynników – rodzaju nowotworu, wieku pacjenta czy współistniejących schorzeń. W przypadku nowotworów niskiego ryzyka metodą leczenia może być aktywna obserwacja – wówczas pacjent może uniknąć naświetlania czy operacji. U pacjentów powyżej 70. roku życia najczęściej stosowaną metodą jest baczna obserwacja – leczenie opóźnia się do momentu, w którym staje się ono konieczne. Jeśli jest to nowotwór pośredni, wysokiego ryzyka, pacjenta kieruje się na radioterapię lub na zabieg chirurgiczny. Jak podkreśla Radziszewski, wciąż jednak zasadą jest, że urolog kieruje na chirurgię, natomiast radioterapeuci – na naświetlanie. Jest to jednak wybór pacjenta, który po rozmowie ze specjalistami powinien podjąć decyzję. Przy rozsianym nowotworze w leczeniu korzysta się ze wszystkich możliwych środków – zarówno onkologii klinicznej, radioterapii, jak i urologii.
Zdaniem profesora Piotra Wysockiego, onkologa, w leczeniu powinno się odejść od standardowej metody, w której na początku pacjent kierowany jest do urologa, stosuje się leczenie miejscowe, a następnie hormonoterapię i dopiero kiedy takie leczenie nie przynosi skutków, pacjent kierowany jest do onkologa.
– To się zmieniło i dramatyczna zmiana spojrzenia na tę współpracę nastąpiła tak naprawdę podczas kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, który odbył się pod koniec maja. Wtedy pokazano, że u chorych z masowymi przerzutami, którzy byli do tej pory prowadzeni przez urologów i u których pojawia się uogólniony proces nowotworowy, i trzeba włączyć hormonoterapię, należy od razu prowadzić konsultacje uroonkologiczne, a jednocześnie włączać i hormonoterapię, i chemioterapię. Okazało się, że ich równoczesne włączenie znacznie poprawia rokowania chorych – wyjaśnia profesor Wysocki.
Badania wskazują, że u chorych, którzy przechodzili przez tradycyjny, sekwencyjny system leczenia – hormonoterapia i następnie chemioterapia, średni czas życia po wykryciu choroby wynosił 44 miesiące. Osobom, u których w tym samym czasie stosuje się obie terapie, czas życia wydłuża się znacząco, bo o 17 miesięcy. Dlatego też zdaniem prof. Wysockiego współpraca między urologiem a onkologiem musi rozpocząć się już w momencie stwierdzenia nowotworu. Leczenie systemowe rozpoczyna się we wczesnym etapie – to jednoczesne stosowanie hormono- i radioterapii.
– Natomiast generalnie o leczeniu systemowym, takim już klasycznym, stosowanym u chorych na raka gruczołu krokowego mówimy wtedy, gdy dochodzi do zaawansowanego procesu nowotworowego. To proces, którego nie da się już opanować strategiami leczenia miejscowego, to masywna wznowa miejscowa w miednicy lub rozsiew choroby nowotworowej. I to, co się zmieniło w ostatniej dekadzie, to udało nam się zacząć leczyć efektywnie chorych na raka gruczołu krokowego, u których klasyczna hormonoterapia już nie działa – mówi Wysocki.
W ostatnich latach pojawiły się innowacyjne terapie hormonalne, które poprawiły rokowania u osób, u których nowotwór okazał się odporny na wycięcie. Leki cytotoksyczne, które pojawiły się na rynku na początku XXI wieku, działają toksycznie nie tylko na komórki rakowe, lecz także uszkadzają inne, szybko dzielące się, zdrowe komórki. Dlatego też u chorych często obserwuje się działania niepożądane. Jak podkreśla prof. Wysocki, przedłużanie życia i podnoszenie jego jakości są kluczowymi czynnikami u chorych, u których nie można doprowadzić do całkowitego wyleczenia.
– U takich chorych dążymy oczywiście do wydłużenia ich przeżycia, ale nie może się to odbywać kosztem pogorszenia jakości ich życia, bo to leczenie paliatywne, którego założeniem jest wydłużenie przeżycia i utrzymanie lub poprawa jakości życia. Dlatego jakość życia jest absolutnie kluczowym parametrem leczenia paliatywnego, o jakim mówimy w przypadku leczenia odpornego na kastrację raka gruczołu krokowego i we wszystkich badaniach klinicznych jest to jeden z dwóch podstawowych parametrów, które się ocenia. Obok wydłużenia przeżycia jest to podstawowy parametr skuteczności, efektywności i bezpieczeństwa nowych terapii systemowych – mówi profesor Wysocki.
Chory na raka prostaty jest pacjentem szczególnym. Jak podkreśla Piotr Radziszewski, zazwyczaj przychodzi on do lekarza nie z własnej woli, lecz przekonany przez bliską osobę, a rak jest przez niego traktowany jak wyrok. Nawiązanie więzi między lekarzem a pacjentem ma ważny wpływ na przebieg leczenia.
– Musimy stworzyć atmosferę wzajemnego zaufania, żeby jeżeli dojdzie do rozpoznania nowotworu prostaty, ten pacjent był w stanie zaakceptować leczenie. Musi zrozumieć, że rak prostaty to nie wyrok, na chwilę obecną można go leczyć i nawet zaawansowany rak prostaty to już nie choroba ostra, tylko choroba przewlekła – mówi Piotr Radziszewski.
