Rak piersi: kluczowe testy genetyczne
Autor: Aleksandra Lang
Data: 11.02.2016
Źródło: MK/AL
O najważniejszych przesłaniach wykładów na Top Medical Trends oraz Kongresu Współczesnej Onkologii, kluczowym znaczeniu badań genetycznych dla wczesnego wykrywania raka piersi oraz jego leczenia mówi prof. Jan Lubiński, kierownik Międzynarodowego Centrum Nowotworów Dziedzicznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.
Jakie są wskazania do skierowania pacjentki do onkologicznej poradni genetycznej przez lekarza rodzinnego?
W ostatnich latach pojawiły się w zasadzie niezbite dowody na to, że kluczową kwestią dla setek tysięcy kobiet jest to, aby wskazania do badań genetycznych rozszerzyć. W żadnym wypadku nie można zlekceważyć faktu, jeśli u pacjentki w rodzinie wystąpił rak piersi. To stanowi pierwsze wskazanie do badania DNA pod kątem mutacji BRCA 1 i BRCA 2 ora testów CHECK 2 i PALB 2, czyli zaburzeń występujących najczęściej w polskiej populacji kobiet. Ze wskazaniem bezwzględnym do badań w szczególności pod kątem mutacji BRCA 1, BRCA 2 mamy do czynienia także wtedy, gdy u kobiety już wystąpił nowotwór piersi lub jajnika. Po trzecie lekarz powinien mieć świadomość tego, że jeśli jakakolwiek kobieta jest zainteresowana wykonaniem testu, to on powinien jej umożliwić poddanie się przynajmniej badaniom podstawowym. Wiemy bowiem, że ze 100 tys. kobiet w Polsce, które są nosicielkami mutacji BRCA1, połowa ma ujemny wywiad rodzinny. I wysoka predyspozycja do raka piersi jest nie do wykrycia, jeśli będziemy kierować się jedynie wywiadem rodzinnym.
Czy w Polsce pojawiły się już także inne możliwości badania predyspozycji do raka piersi poza testami podstawowymi?
Tak. W ostatnim czasie rozwinęła się technologia polegająca na sekwencjonowaniu DNA i zbadaniu mutacji BRCA 1/2 ze śliny. To jedna z najbardziej czułych metod. Można to wykonać za niecałe 800 zł. O takiej opcji warto wiedzieć, choć NFZ jej nie finansuje. A należałoby zachęcać wszystkie Polki do tego, aby test ten wykonały, bo to jest badanie ratujące życie. Jak tylko metoda zaczęła być dostępna w Polsce, poprosiłem, aby badaniom poddała się moja małżonka. Nie darowałbym sobie, gdyby tego nie zrobiła, a potem stałoby się coś złego. Jeśli kobieta ma już wykrytą mutację BRCA 1, BRCA 2, to musi ona poddać się, tak jak Angelina Jolie, operacji redukującej ryzyko wystąpienia nowotworu. Dotyczy to zarówno jajnika, jajowodu jak i piersi.
Czyli właściwie jedyną opcją dla kobiet z mutacją jest wykonanie zabiegów profilaktycznych?
Tak. Na to nie ma rady. Badaniami kontrolnymi możemy pomóc tylko trochę. Prawda jest taka, że USG, czy mammografia przy wykrywaniu wczesnych raków piersi lub jajnika charakteryzują się czułością 35-procentową. Czyli na trzy raki jeden zostanie wykryty wcześnie. Można dyskutować, czy to aż jeden, czy tylko jeden, ale statystyk nie zmienimy. Reszta zostanie wykryta na etapie dużego zaawansowania. Rezonans magnetyczny piersi podwyższa czułość do 85-90 procent, ale nawet wtedy szansa na wykrycie raka wczesnego już z przerzutami wynosi 15 procent. Nowotwór wykrywamy więc wcześnie, ale już w chwili diagnozy mamy do czynienia z przerzutami. Guz może być co prawda mały, ale nie jest wczesny. Jeszcze gorzej wygląda sytuacja w narządzie rodnym. Tutaj szansa na wczesne wykrycie raka za pomocą USG dopochwowego i markerów CA 125 lub HE4 wynosi 10 procent. Tym samym posiadanie informacji, czy kobieta jest nosicielką mutacji BRCA 1, BRCA 2 jest absolutnie kluczowe.
Medycyna poszła do przodu. Czy także w obszarze zabiegów profilaktycznych?
Jak najbardziej. Ich negatywne konsekwencje zostały w bardzo dużym stopniu zminimalizowane. Pacjentka jest wspierana hormonoterapią zastępczą i nie występują u niej objawy menopauzy. Chirurdzy-onkolodzy wykonujący plastykę piersi także coraz lepiej wykonują rekonstrukcję i wygląd piersi nie odbiega, a nawet może być ładniejszy od naturalnego, choć oczywiście są blizny.
Na co pacjentki mogą liczyć w ramach NFZ?
Na wykonanie badań pod kątem mutacji charakterystycznych dla polskiej populacji. To jest dużo, bo testy te mają 85-90 procent czułości. Tych kobiet z ujemnym wywiadem rodzinnym i trafiających do poradni onkologicznych jest niewiele, ale sądzę, że i one powinny poddać się analizie mutacji charakterystycznych dla polskiej populacji. I o tym powinni wiedzieć wszyscy lekarze. Raki piersi BRCA zależne bardzo szybko rosną. Badanie USG może nic nie wykazać, a za pół roku nowotwór ma kilka cm. W upowszechnianiu tej wiedzy pomogła Angelina Jolie, bo choć miała dostęp do wszystkich możliwych badań, to jednak zdecydowała się na operacje profilaktyczne. Edukację w tym obszarze powinien wziąć na siebie lekarz rodzinny i aktywnie kierować kobiety do dalszych badań.
Jakie jest prawdopodobieństwo zachorowania na nowotwór po wykryciu mutacji BRCA 1, BRCA 2?
Na dziś wiadomo, że te mutacje wiążą się z ryzykiem zachorowania na raka piersi od 40 do 80 procent i z ryzykiem raka jajnika od 20 do 40 procent. Ryzyko jest więc bardzo wysokie, zwłaszcza, że na przykład w raku jajnika szansa na 5-letnie przeżycie wynosi 50 procent. W raku piersi jest trochę lepiej, bo wynosi ona 80 procent.
O jakich genetycznych czynnikach prognostycznych możemy mówić w raku piersi?
To co niezwykle ważne, to to, że nie możemy tego nowotworu leczyć optymalnie bez wykonania testów BRCA 1 , BRCA 2. Występowanie mutacji ma bowiem zasadniczy wpływ na dobór terapii. Najskuteczniejszą metodą leczniczą w przypadku kobiet, które zachorowały na nowotwór piersi i odziedziczyły mutację BRCA 1 jest nie chirurgia, nie radioterapia, nie chemioterapia, a adneksektomia, czyli usunięcie jajników i jajowodów. To redukuje ryzyko zgonu w ciągu 10 lat o 60-70 procent. A tego nikt prawie nie wie. Drugim przesłaniem jest wiadomość taka, że u kobiet z rakiem piersi i mutacją należy stosować chemioterapię z cis-platyną. Ta chemioterapia z cis platyną powoduje to, że nawet przy zaawansowanych guzach, połowa z nich cofa się zupełnie, a połowa cofa się bardzo mocno. Wszystkie pacjentki odpowiadają na leczenie. Tymczasem przy tradycyjnej chemioterapii szansa na zupełne cofnięcie się nowotworu wynosi 10 procent, a co piąty z nowotworów w ogólne nie odpowiada na leczenie. Przy połączeniu adneksektomii z cis-platyną szanse na przeżycie 5-letnie wynoszą 97 procent, przy leczeniu tradycyjnym – 75 procent. W związku z tym nie można prowadzić optymalnie pacjentki z rakiem piersi, jeśli się jej wcześniej nie zaproponuje testu BRCA 1, BRCA 2. Według naszych obserwacji guzy leczone najpierw inną chemioterapią, a dopiero potem cis-platyną – nie reagują tak dobrze, ważne jest więc, aby cis-platynę zastosować od samego początku. Drugą ważną rzeczą jest to, że wydaje nam się, że cis-platyna nie działa przy pozostawionych jajnikach i jajowodach. Cis-platyna działa skutecznie po usunięciu jajników i jajowodów.
W jakim wieku kobiety częściej chorują na raka piersi?
Zdecydowanie kobiety starsze, ale te poniżej 50 roku życia w 7-8 procentach przypadków są spowodowane mutacją BRCA1. W Polsce na raka piersi zachorowuje corocznie 15 tys. kobiet, z tego 5 tys. poniżej 50 roku życia.
W ostatnich latach pojawiły się w zasadzie niezbite dowody na to, że kluczową kwestią dla setek tysięcy kobiet jest to, aby wskazania do badań genetycznych rozszerzyć. W żadnym wypadku nie można zlekceważyć faktu, jeśli u pacjentki w rodzinie wystąpił rak piersi. To stanowi pierwsze wskazanie do badania DNA pod kątem mutacji BRCA 1 i BRCA 2 ora testów CHECK 2 i PALB 2, czyli zaburzeń występujących najczęściej w polskiej populacji kobiet. Ze wskazaniem bezwzględnym do badań w szczególności pod kątem mutacji BRCA 1, BRCA 2 mamy do czynienia także wtedy, gdy u kobiety już wystąpił nowotwór piersi lub jajnika. Po trzecie lekarz powinien mieć świadomość tego, że jeśli jakakolwiek kobieta jest zainteresowana wykonaniem testu, to on powinien jej umożliwić poddanie się przynajmniej badaniom podstawowym. Wiemy bowiem, że ze 100 tys. kobiet w Polsce, które są nosicielkami mutacji BRCA1, połowa ma ujemny wywiad rodzinny. I wysoka predyspozycja do raka piersi jest nie do wykrycia, jeśli będziemy kierować się jedynie wywiadem rodzinnym.
Czy w Polsce pojawiły się już także inne możliwości badania predyspozycji do raka piersi poza testami podstawowymi?
Tak. W ostatnim czasie rozwinęła się technologia polegająca na sekwencjonowaniu DNA i zbadaniu mutacji BRCA 1/2 ze śliny. To jedna z najbardziej czułych metod. Można to wykonać za niecałe 800 zł. O takiej opcji warto wiedzieć, choć NFZ jej nie finansuje. A należałoby zachęcać wszystkie Polki do tego, aby test ten wykonały, bo to jest badanie ratujące życie. Jak tylko metoda zaczęła być dostępna w Polsce, poprosiłem, aby badaniom poddała się moja małżonka. Nie darowałbym sobie, gdyby tego nie zrobiła, a potem stałoby się coś złego. Jeśli kobieta ma już wykrytą mutację BRCA 1, BRCA 2, to musi ona poddać się, tak jak Angelina Jolie, operacji redukującej ryzyko wystąpienia nowotworu. Dotyczy to zarówno jajnika, jajowodu jak i piersi.
Czyli właściwie jedyną opcją dla kobiet z mutacją jest wykonanie zabiegów profilaktycznych?
Tak. Na to nie ma rady. Badaniami kontrolnymi możemy pomóc tylko trochę. Prawda jest taka, że USG, czy mammografia przy wykrywaniu wczesnych raków piersi lub jajnika charakteryzują się czułością 35-procentową. Czyli na trzy raki jeden zostanie wykryty wcześnie. Można dyskutować, czy to aż jeden, czy tylko jeden, ale statystyk nie zmienimy. Reszta zostanie wykryta na etapie dużego zaawansowania. Rezonans magnetyczny piersi podwyższa czułość do 85-90 procent, ale nawet wtedy szansa na wykrycie raka wczesnego już z przerzutami wynosi 15 procent. Nowotwór wykrywamy więc wcześnie, ale już w chwili diagnozy mamy do czynienia z przerzutami. Guz może być co prawda mały, ale nie jest wczesny. Jeszcze gorzej wygląda sytuacja w narządzie rodnym. Tutaj szansa na wczesne wykrycie raka za pomocą USG dopochwowego i markerów CA 125 lub HE4 wynosi 10 procent. Tym samym posiadanie informacji, czy kobieta jest nosicielką mutacji BRCA 1, BRCA 2 jest absolutnie kluczowe.
Medycyna poszła do przodu. Czy także w obszarze zabiegów profilaktycznych?
Jak najbardziej. Ich negatywne konsekwencje zostały w bardzo dużym stopniu zminimalizowane. Pacjentka jest wspierana hormonoterapią zastępczą i nie występują u niej objawy menopauzy. Chirurdzy-onkolodzy wykonujący plastykę piersi także coraz lepiej wykonują rekonstrukcję i wygląd piersi nie odbiega, a nawet może być ładniejszy od naturalnego, choć oczywiście są blizny.
Na co pacjentki mogą liczyć w ramach NFZ?
Na wykonanie badań pod kątem mutacji charakterystycznych dla polskiej populacji. To jest dużo, bo testy te mają 85-90 procent czułości. Tych kobiet z ujemnym wywiadem rodzinnym i trafiających do poradni onkologicznych jest niewiele, ale sądzę, że i one powinny poddać się analizie mutacji charakterystycznych dla polskiej populacji. I o tym powinni wiedzieć wszyscy lekarze. Raki piersi BRCA zależne bardzo szybko rosną. Badanie USG może nic nie wykazać, a za pół roku nowotwór ma kilka cm. W upowszechnianiu tej wiedzy pomogła Angelina Jolie, bo choć miała dostęp do wszystkich możliwych badań, to jednak zdecydowała się na operacje profilaktyczne. Edukację w tym obszarze powinien wziąć na siebie lekarz rodzinny i aktywnie kierować kobiety do dalszych badań.
Jakie jest prawdopodobieństwo zachorowania na nowotwór po wykryciu mutacji BRCA 1, BRCA 2?
Na dziś wiadomo, że te mutacje wiążą się z ryzykiem zachorowania na raka piersi od 40 do 80 procent i z ryzykiem raka jajnika od 20 do 40 procent. Ryzyko jest więc bardzo wysokie, zwłaszcza, że na przykład w raku jajnika szansa na 5-letnie przeżycie wynosi 50 procent. W raku piersi jest trochę lepiej, bo wynosi ona 80 procent.
O jakich genetycznych czynnikach prognostycznych możemy mówić w raku piersi?
To co niezwykle ważne, to to, że nie możemy tego nowotworu leczyć optymalnie bez wykonania testów BRCA 1 , BRCA 2. Występowanie mutacji ma bowiem zasadniczy wpływ na dobór terapii. Najskuteczniejszą metodą leczniczą w przypadku kobiet, które zachorowały na nowotwór piersi i odziedziczyły mutację BRCA 1 jest nie chirurgia, nie radioterapia, nie chemioterapia, a adneksektomia, czyli usunięcie jajników i jajowodów. To redukuje ryzyko zgonu w ciągu 10 lat o 60-70 procent. A tego nikt prawie nie wie. Drugim przesłaniem jest wiadomość taka, że u kobiet z rakiem piersi i mutacją należy stosować chemioterapię z cis-platyną. Ta chemioterapia z cis platyną powoduje to, że nawet przy zaawansowanych guzach, połowa z nich cofa się zupełnie, a połowa cofa się bardzo mocno. Wszystkie pacjentki odpowiadają na leczenie. Tymczasem przy tradycyjnej chemioterapii szansa na zupełne cofnięcie się nowotworu wynosi 10 procent, a co piąty z nowotworów w ogólne nie odpowiada na leczenie. Przy połączeniu adneksektomii z cis-platyną szanse na przeżycie 5-letnie wynoszą 97 procent, przy leczeniu tradycyjnym – 75 procent. W związku z tym nie można prowadzić optymalnie pacjentki z rakiem piersi, jeśli się jej wcześniej nie zaproponuje testu BRCA 1, BRCA 2. Według naszych obserwacji guzy leczone najpierw inną chemioterapią, a dopiero potem cis-platyną – nie reagują tak dobrze, ważne jest więc, aby cis-platynę zastosować od samego początku. Drugą ważną rzeczą jest to, że wydaje nam się, że cis-platyna nie działa przy pozostawionych jajnikach i jajowodach. Cis-platyna działa skutecznie po usunięciu jajników i jajowodów.
W jakim wieku kobiety częściej chorują na raka piersi?
Zdecydowanie kobiety starsze, ale te poniżej 50 roku życia w 7-8 procentach przypadków są spowodowane mutacją BRCA1. W Polsce na raka piersi zachorowuje corocznie 15 tys. kobiet, z tego 5 tys. poniżej 50 roku życia.
