Rak płuca – największe wyzwanie współczesnej onkologii
Autor: Marta Koblańska
Data: 24.04.2017
Źródło: Alicja Kostecka/MK
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
- Nadal nie mamy dowodów potwierdzających, że immunoterapia poprawia w istotny sposób całkowite przeżycia u chorych na raka płuca - mówi prof. dr hab. Kazimierz Roszkowski-Śliż, dyrektor Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Panie Profesorze z rakiem płuca walczymy od dawien dawana, czy możemy pochwalić się jakimiś spektakularnymi osiągnięciami w leczeniu tego nowotworu?
Po pierwsze, chciałabym powiedzieć, że rak płuca jest stosunkowo niedawno istotnym populacyjnie nowotworem. W 1912 roku, Adler, amerykański patolog, analizował przypadki raka oskrzeli i doszedł do konkluzji, że nowotwór ten jest jednym z najrzadziej spotykanych nowotworów złośliwych u ludzi. Dopiero później, w ciągu jednego zaledwie stulecia, doszło do rozwoju gwałtownej zachorowalności na raka płuca, do czego niewątpliwie przyczyniło się palenie tytoniu.
Jak w takim razie wytłumaczyć przypadki zachorowania na raka płuca osób, które nigdy nie paliły ?
Tak, zdarzają się takie przypadki, jednak 95% zachorowalności na raka płuca jest wynikiem palenia papierosów.
Rak to choroba genów, czy znany jest dokładnie mechanizm powstawania raka płuca?
Rak płuca jest nowotworem indukowanym chemicznie. W dymie tytoniowym znajduje się szereg związków kancerogennych, które powodują mutację nowotworową w nabłonku wyścielającego drogi oskrzelowe. Można powiedzieć, że istnieją osoby, które charakteryzują się genetyczną skłonnością do takich mutacji. Związki karcinogenne w wyniku działania enzymów uwarunkowanych genetycznie ulegają przemianie w związki o bardzo silnym działaniu elektrofilnym na DNA komórkowe powodującym mutacje nowotworowe.
Osoby posiadające takie szlaki metaboliczne, które nie palą papierosów, ale stykają się z tymi związkami kancerogennymi, choćby w powietrzu atmosferycznym, narażone są na duże ryzyko zachorowania na raka płuca. Udowodnione jest też, że osoby niepalące, które narażone są na bierne palenie, częściej zapadają na ten nowotwór. Stąd mówi się, że istnieją genetyczne predyspozycje zachorowalności na raka płuca.
Jaki wpływ na te zachorowania odgrywają czynniki środowiskowe?
Oczywiście czynniki środowiskowe w postaci dioksan, czy innych związków chemicznych, szczególnie węglowodorów wielonienasycyconych mają również znaczenie w powstawaniu tego nowotworu, choć w mniejszym stopniu, niż palenie tytoniu.
W historii leczenia nowotworów płuc przeszliśmy drogę od chirurgii, poprzez chemioterapię, radioterapię do terapii celowanej oraz immunoterapii, czy ta droga jest już skończona?
Pierwszy zabieg chirurgiczny na płucach był przeprowadzony w 1933 roku, kiedy to usunięto pacjentowi całe płuco. O tego czasu nastąpił ogromny postęp chirurgiczny w zabiegach związanych z płucami i ten postęp ciągle się dokonuje. Obecnie możliwe już są operacje resekcji płuca i węzłów chłonnych przy użyciu mniej inwazyjnych metod, takich jak video torakoskopia. Niestety jednak, postęp technologiczny w chirurgii nie ma przełożenia na wyniki klinicznego leczenia. Pięcioletnie przeżycia pacjentów leczonych z powodu raka płuca występują na poziomie zaledwie nieco ponad 10% i dotyczy to większości krajów rozwiniętych, nie tylko Polski. Postęp w technologiach chirurgicznych pozostaje bez związku z wynikami leczenia raka płuca, ponieważ zaledwie około 15% chorych z tym nowotworem kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego.
Chemioterapię stosujemy u chorych w IV stopniu zaawansowania choroby, czyli z przerzutami do innych narządów oraz u chorych w III stopniu zaawansowania raka, gdzie dodatkowo uzupełnia się to leczenie radioterapią. Chemioterapia wydłuża jednak jedynie przeżycie pacjentów o zaledwie trzy miesiące w stosunku do chorych nieleczonych tą metodą. Przełom w chemioterapii stanowiło wprowadzenie leku, który obecnie stał się podstawowym specyfikiem stosowanym w chemioterapii raka płuca – cisplatyny, którą wprowadzono na początku lat 80-tych. W 1988 roku ukazało się badanie, które udowadniało, że lek ten w skojarzaniu z etopozydem powoduje wydłużenie przeżycia pacjentów w porównaniu do stosowanego wcześniej schematu leczenia raka niedrobnokomórkowego płuca. Chemioterapia znajduje również zastosowanie w leczeniu uzupełniającym, po leczeniu chirurgicznym i dotyczy to chorych, którzy znajdują się w stadium II i III A zaawansowania choroby.
Jeśli chodzi o radioterapię, to przeżywa ona swoje wzloty i upadki. Dawniej w leczeniu raka płuca radioterapię stosowano rutynowo jako leczenie uzupełniające zabieg chirurgiczny. W świetle obecnych danych okazuje się, że efektywność takiego działania jest mniejsza, niż efektywność wspomagająca po zabiegu. W 1998 roku przeprowadzono metaanalizę badań radioterapii i okazało się, że stosowanie tej metody leczenia w II i III stopniu zaawansowania raka płuca u chorych poddanych zabiegom chirurgicznym daje krótszy czas przeżycia chorych, w porównaniu do chorych, u których nie stosowano radioterapii po operacji. Podstawową przyczyną takiego efektu były powikłania ze strony układu krążenia. Późniejsze badania amerykańskie wykazały, że radioterapia stosowano u chorych w I i II stopniu zaawansowania choroby nie daje efektu, poprawa leczenia występowała jedynie u tych pacjentów, u których doszło do zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia. Radioterapia w leczeniu raka płuca ma podstawowe znaczenie wspomagające, a także łagodzące dolegliwości u chorych z rozległymi przerzutami do kości.
Leczenie celowane stosowane jest w leczeniu raka nie drobnokomórkowego u chorych z mutacją genu EGFR lub ALK, co ma miejsce u około 10% przypadków. Leczenie celowane polega na stosowaniu inhibitorów tych genów i daje lepsze efekty niż chemioterapia. Leki te powodują wydłużenie okresów, w których nie dochodzi do progresji choroby, jednak nie wpływają one na wydłużenie całkowitego przeżycia pacjentów.
W ten sposób doszliśmy do immunoterapii, w której pokłada się wielkie nadzieje….
Immunoterapia w leczeniu raka płuca znajduje się na razie w fazie badań klinicznych, a nie medycyny opartej na faktach. W wyniku tego leczenia dochodzi nadal do czasowej remisji choroby, dlatego nie można mówić, że rak płuca stanie się niebawem chorobą przewlekłą, jak to w sposób nieuprawniony uważa wielu. Nadal nie mamy dowodów potwierdzających, że immunoterapia poprawia w istotny sposób przeżywalność pacjentów z rakiem płuca.
Czy diagnostyka raka płuca jest w Polsce na zadowalającym poziomie?
W diagnostyce, szczególnie w diagnostyce obrazowej dokonał się nieprawdopodobny postęp. Niestety postęp ten nie wpłynął w żaden sposób na zwiększenie odsetka wykrywalności raka płuca. Dzieje się tak z powodu swoistej biologii tego nowotworu. Czas od powstania pierwszej komórki nowotworowej do ujawnienia objawów klinicznych choroby wynosi średnio 16 lat. Ponadto rak ten ze względu na swój długi czas „utajnienia” charakteryzuje się dynamicznym przebiegiem w fazie jawnej klinicznie związanych z predylekcją do tworzenia przerzutów odległych, które są główną przyczyną niepowodzeń leczenia. Jak się okazuje, badania radiologiczne płuc i plwociny wykonywane w odstępach pół rocznych również nie wpływają na wykrywalność raka płuca. Duże nadzieje pokładano w tomografii komputerowej, ale również okazało się, że to badanie przeprowadzane w interwałach czasowych, co pół roku, nie poprawia wykrywalności choroby. Przeprowadzone duże badania na próbie ponad 50 tysięcy chorych z grupy ryzyka - w starszym wieku oraz długą historią palenia papierosów - wykazało, że stosowanie badań przesiewowych z użyciem tomografii komputerowej zmniejsza umieralność ogółem o zaledwie 6%.
Rak płuca pozostaje więc ciągle największym wyzwaniem współczesnej onkologii?
Zdecydowanie tak, postęp w leczeniu raka płuca jest najniższy w całej onkologii.
Jaki wpływ na zachorowalność na raka płuca ma styl życia?
Podstawowy. Potwierdzeniem tego niech będą doświadczenia państw skandynawskich, w których skuteczne kampanie przeciwnikotynowe wpłynęły na obniżenie występowania raka płuca. W Finlandii, dla przykładu, rak płuca u mężczyzn występuje u 35 na 100 tysięcy mieszkańców, czyli prawie dwa i pół razy mniej niż w Polsce. Korelacja między paleniem tytoniu a występowaniem raka płuca jest oczywista i idzie ona w parze z rozwojem cywilizacyjnym i zamożnością społeczeństwa oraz niską świadomością zdrowotną w krajach rozwijających się. Najbardziej skuteczną metodą zapobiegania zachorowalności na rak płuca byłoby wynalezienie innej niż konsumpcyjna formy przemysłowego wykorzystania tytoniu, na co niestety się nie zanosi.
Rozmawiała Alicja Kostecka
Po pierwsze, chciałabym powiedzieć, że rak płuca jest stosunkowo niedawno istotnym populacyjnie nowotworem. W 1912 roku, Adler, amerykański patolog, analizował przypadki raka oskrzeli i doszedł do konkluzji, że nowotwór ten jest jednym z najrzadziej spotykanych nowotworów złośliwych u ludzi. Dopiero później, w ciągu jednego zaledwie stulecia, doszło do rozwoju gwałtownej zachorowalności na raka płuca, do czego niewątpliwie przyczyniło się palenie tytoniu.
Jak w takim razie wytłumaczyć przypadki zachorowania na raka płuca osób, które nigdy nie paliły ?
Tak, zdarzają się takie przypadki, jednak 95% zachorowalności na raka płuca jest wynikiem palenia papierosów.
Rak to choroba genów, czy znany jest dokładnie mechanizm powstawania raka płuca?
Rak płuca jest nowotworem indukowanym chemicznie. W dymie tytoniowym znajduje się szereg związków kancerogennych, które powodują mutację nowotworową w nabłonku wyścielającego drogi oskrzelowe. Można powiedzieć, że istnieją osoby, które charakteryzują się genetyczną skłonnością do takich mutacji. Związki karcinogenne w wyniku działania enzymów uwarunkowanych genetycznie ulegają przemianie w związki o bardzo silnym działaniu elektrofilnym na DNA komórkowe powodującym mutacje nowotworowe.
Osoby posiadające takie szlaki metaboliczne, które nie palą papierosów, ale stykają się z tymi związkami kancerogennymi, choćby w powietrzu atmosferycznym, narażone są na duże ryzyko zachorowania na raka płuca. Udowodnione jest też, że osoby niepalące, które narażone są na bierne palenie, częściej zapadają na ten nowotwór. Stąd mówi się, że istnieją genetyczne predyspozycje zachorowalności na raka płuca.
Jaki wpływ na te zachorowania odgrywają czynniki środowiskowe?
Oczywiście czynniki środowiskowe w postaci dioksan, czy innych związków chemicznych, szczególnie węglowodorów wielonienasycyconych mają również znaczenie w powstawaniu tego nowotworu, choć w mniejszym stopniu, niż palenie tytoniu.
W historii leczenia nowotworów płuc przeszliśmy drogę od chirurgii, poprzez chemioterapię, radioterapię do terapii celowanej oraz immunoterapii, czy ta droga jest już skończona?
Pierwszy zabieg chirurgiczny na płucach był przeprowadzony w 1933 roku, kiedy to usunięto pacjentowi całe płuco. O tego czasu nastąpił ogromny postęp chirurgiczny w zabiegach związanych z płucami i ten postęp ciągle się dokonuje. Obecnie możliwe już są operacje resekcji płuca i węzłów chłonnych przy użyciu mniej inwazyjnych metod, takich jak video torakoskopia. Niestety jednak, postęp technologiczny w chirurgii nie ma przełożenia na wyniki klinicznego leczenia. Pięcioletnie przeżycia pacjentów leczonych z powodu raka płuca występują na poziomie zaledwie nieco ponad 10% i dotyczy to większości krajów rozwiniętych, nie tylko Polski. Postęp w technologiach chirurgicznych pozostaje bez związku z wynikami leczenia raka płuca, ponieważ zaledwie około 15% chorych z tym nowotworem kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego.
Chemioterapię stosujemy u chorych w IV stopniu zaawansowania choroby, czyli z przerzutami do innych narządów oraz u chorych w III stopniu zaawansowania raka, gdzie dodatkowo uzupełnia się to leczenie radioterapią. Chemioterapia wydłuża jednak jedynie przeżycie pacjentów o zaledwie trzy miesiące w stosunku do chorych nieleczonych tą metodą. Przełom w chemioterapii stanowiło wprowadzenie leku, który obecnie stał się podstawowym specyfikiem stosowanym w chemioterapii raka płuca – cisplatyny, którą wprowadzono na początku lat 80-tych. W 1988 roku ukazało się badanie, które udowadniało, że lek ten w skojarzaniu z etopozydem powoduje wydłużenie przeżycia pacjentów w porównaniu do stosowanego wcześniej schematu leczenia raka niedrobnokomórkowego płuca. Chemioterapia znajduje również zastosowanie w leczeniu uzupełniającym, po leczeniu chirurgicznym i dotyczy to chorych, którzy znajdują się w stadium II i III A zaawansowania choroby.
Jeśli chodzi o radioterapię, to przeżywa ona swoje wzloty i upadki. Dawniej w leczeniu raka płuca radioterapię stosowano rutynowo jako leczenie uzupełniające zabieg chirurgiczny. W świetle obecnych danych okazuje się, że efektywność takiego działania jest mniejsza, niż efektywność wspomagająca po zabiegu. W 1998 roku przeprowadzono metaanalizę badań radioterapii i okazało się, że stosowanie tej metody leczenia w II i III stopniu zaawansowania raka płuca u chorych poddanych zabiegom chirurgicznym daje krótszy czas przeżycia chorych, w porównaniu do chorych, u których nie stosowano radioterapii po operacji. Podstawową przyczyną takiego efektu były powikłania ze strony układu krążenia. Późniejsze badania amerykańskie wykazały, że radioterapia stosowano u chorych w I i II stopniu zaawansowania choroby nie daje efektu, poprawa leczenia występowała jedynie u tych pacjentów, u których doszło do zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia. Radioterapia w leczeniu raka płuca ma podstawowe znaczenie wspomagające, a także łagodzące dolegliwości u chorych z rozległymi przerzutami do kości.
Leczenie celowane stosowane jest w leczeniu raka nie drobnokomórkowego u chorych z mutacją genu EGFR lub ALK, co ma miejsce u około 10% przypadków. Leczenie celowane polega na stosowaniu inhibitorów tych genów i daje lepsze efekty niż chemioterapia. Leki te powodują wydłużenie okresów, w których nie dochodzi do progresji choroby, jednak nie wpływają one na wydłużenie całkowitego przeżycia pacjentów.
W ten sposób doszliśmy do immunoterapii, w której pokłada się wielkie nadzieje….
Immunoterapia w leczeniu raka płuca znajduje się na razie w fazie badań klinicznych, a nie medycyny opartej na faktach. W wyniku tego leczenia dochodzi nadal do czasowej remisji choroby, dlatego nie można mówić, że rak płuca stanie się niebawem chorobą przewlekłą, jak to w sposób nieuprawniony uważa wielu. Nadal nie mamy dowodów potwierdzających, że immunoterapia poprawia w istotny sposób przeżywalność pacjentów z rakiem płuca.
Czy diagnostyka raka płuca jest w Polsce na zadowalającym poziomie?
W diagnostyce, szczególnie w diagnostyce obrazowej dokonał się nieprawdopodobny postęp. Niestety postęp ten nie wpłynął w żaden sposób na zwiększenie odsetka wykrywalności raka płuca. Dzieje się tak z powodu swoistej biologii tego nowotworu. Czas od powstania pierwszej komórki nowotworowej do ujawnienia objawów klinicznych choroby wynosi średnio 16 lat. Ponadto rak ten ze względu na swój długi czas „utajnienia” charakteryzuje się dynamicznym przebiegiem w fazie jawnej klinicznie związanych z predylekcją do tworzenia przerzutów odległych, które są główną przyczyną niepowodzeń leczenia. Jak się okazuje, badania radiologiczne płuc i plwociny wykonywane w odstępach pół rocznych również nie wpływają na wykrywalność raka płuca. Duże nadzieje pokładano w tomografii komputerowej, ale również okazało się, że to badanie przeprowadzane w interwałach czasowych, co pół roku, nie poprawia wykrywalności choroby. Przeprowadzone duże badania na próbie ponad 50 tysięcy chorych z grupy ryzyka - w starszym wieku oraz długą historią palenia papierosów - wykazało, że stosowanie badań przesiewowych z użyciem tomografii komputerowej zmniejsza umieralność ogółem o zaledwie 6%.
Rak płuca pozostaje więc ciągle największym wyzwaniem współczesnej onkologii?
Zdecydowanie tak, postęp w leczeniu raka płuca jest najniższy w całej onkologii.
Jaki wpływ na zachorowalność na raka płuca ma styl życia?
Podstawowy. Potwierdzeniem tego niech będą doświadczenia państw skandynawskich, w których skuteczne kampanie przeciwnikotynowe wpłynęły na obniżenie występowania raka płuca. W Finlandii, dla przykładu, rak płuca u mężczyzn występuje u 35 na 100 tysięcy mieszkańców, czyli prawie dwa i pół razy mniej niż w Polsce. Korelacja między paleniem tytoniu a występowaniem raka płuca jest oczywista i idzie ona w parze z rozwojem cywilizacyjnym i zamożnością społeczeństwa oraz niską świadomością zdrowotną w krajach rozwijających się. Najbardziej skuteczną metodą zapobiegania zachorowalności na rak płuca byłoby wynalezienie innej niż konsumpcyjna formy przemysłowego wykorzystania tytoniu, na co niestety się nie zanosi.
Rozmawiała Alicja Kostecka
