Rak trzustki wyzwaniem dla chirurga-onkologa
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 26.11.2014
Źródło: KG
O tym, że rak trzustki nie zawsze musi źle rokować, roli chirurga-onkologa w procesie leczenia, kiedy i u kogo można przeprowadzić zabieg radykalny oraz nadziejach na wcześniejsze rozpoznanie oraz skuteczne leczenie raka trzustki –mówi dr Andrzej Cichocki, ordynator oddziału chirurgii Kliniki Onkologicznej Centrum Onkologii w Warszawie
Kiedy można przeprowadzić zabieg radykalny w przypadku raka trzustki? Jaka jest jego skuteczność?
Jak dotąd chirurgia jest najskuteczniejszą metodą leczenia tego nowotworu. W przypadku raka trzustki nie zawsze niestety jesteśmy w stanie bardzo precyzyjnie określić rzeczywisty stopień zaawansowania choroby. To, co chcielibyśmy osiągnąć w diagnostyce przedoperacyjnej – mieć pewność, że możemy wykonać zabieg typu R0, czyli radykalnie usunąć nowotwór – to często tylko pewne przybliżenie stanu faktycznego. W onkologii z reguły warunkiem wykonania radykalnego zabiegu chirurgicznego jest lokalizacja nowotworu ograniczona tylko do jednego narządu, czyli w tym przypadku do trzustki, nie powinno też być przerzutów w węzłach chłonnych, ani tym bardziej w innych narządach. Ocena taka dokonywana jest przede wszystkim na podstawie badań obrazowych – usg, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, endosonografii. W przypadku chirurgicznego leczenia raka trzustki jest dodatkowa trudność, ponieważ problemem jest nie tylko kwestia obecności przerzutów, ale i lokalizacji nowotworu w samej trzustce. Trzeba pamiętać o tym, że trzustka położona jest tuż przy bardzo ważnych naczyniach – chodzi o naczynia krezkowe, które unaczyniają całą jamę brzuszną. Czasami bywa, iż wydaje nam się, że zmiana jest ograniczona, nie ma przerzutów odległych, ale jest np. naciek tętnicy czy żyły krezkowej górnej, wówczas nawet, jeśli zabieg technicznie jest możliwy, to z onkologicznego punktu widzenia nie ma większego sensu. W przypadku nowotworu zlokalizowanego w głowie trzustki, czyli w miejscu, które daje pacjentom najbardziej alarmujące objawy – np. żółtaczkę radykalne zabiegi resekcyjne są możliwe u 15-20 proc. chorych. W przypadku lokalizacji w trzonie i ogonie trzustki, gdzie objawy choroby występują bardzo późno, często dochodzi do naciekania naczyń. W tej grupie odsetek chorych, którzy mogą być kwalifikowani do radykalnego zabiegu, to najczęściej poniżej 10 proc. W przypadku operacji radykalnej, czyli jeżeli jesteśmy w stanie wykonać resekcję R0 – bardzo dobrze jest, jeżeli udaje się uzyskać wyleczenie, czyli przeżycie pięcioletnie, u 20 proc. pacjentów. Dane te odnoszą się do raka gruczołowego trzustki, który występuje najczęściej i niestety rokuje najgorzej.
Tak więc póki co wyniki leczenia tego nowotworu nie są dobre, nie takie, jak byśmy tego chcieli. Rak trzustki rozpoznawany jest późno i nie jesteśmy w stanie wykryć wystarczająco wcześnie przerzutów. W tej chwili są one w większości poza zasięgiem rozdzielczości metod diagnostycznych, jakimi dysponujemy.
Jak należy efektywnie leczyć przerzutowego raka trzustki? Jakimi narzędziami dysponujemy i jak wypadamy na tym tle w stosunku do innych krajów?
Śmiało można powiedzieć, że pod względem leczenia raka trzustki, na tle świata, nie różnimy się zbytnio. W tej materii nie mamy się czego wstydzić. Ani jako chirurdzy, ani jako onkolodzy kliniczni. Należy jednak podkreślić, iż w przypadku przerzutowego raka trzustki na chwilę obecną nigdzie nie ma dobrych metod pozwalających na skuteczne leczenie. Oczywiście podejmowane są próby nawet bardzo radykalnych, niekiedy heroicznych operacji, które technicznie są wyrafinowane, ale ich efekty odległe z onkologicznego punktu widzenia, nie są dobre. Mamy wielu pacjentów, którzy zgłaszają się do nas z prośbą o zakwalifikowanie do operacji poza Polską, np. do Niemiec, ale jak podkreślam, onkologiczne efekty takich zabiegów są na ogół żadne. Wykonuje się skomplikowany zabieg – często techniczny fajerwerk, który my zresztą też jesteśmy w stanie najczęściej przeprowadzić – ale korzyść dla pacjenta jest znikoma. Niestety charakter tego nowotworu jest taki, że nawet bardzo rozległy i trudny zabieg chirurgiczny nie jest w stanie większości chorych zapewnić wyleczenia.
Przełomem w leczeniu zaawansowanego raka trzustki będzie znalezienie chemioterapii, która opanuje przerzuty. Nie jest to jednak zadanie dla chirurga. Przyszłość to personalizacja leczenia, świadczą o tym postępy w wielu innych nowotworach. W raku trzustki póki co tego jeszcze nie ma, choć powolny postęp jest już widoczny.
Czy rak trzustki zawsze musi źle rokować? Zajmuje w różnych statystykach 4-6 miejsce wśród nowotworów z powodów których najczęściej się umiera.
Nie musi tak być, choć nie da się ukryć, że klasyczny rak trzustki – czyli przewodowy, który stanowi ponad 90 proc., ma złe rokowanie. Do 20 proc. pacjentów leczonych radykalnie ma szanse na wyleczenie. Jednak to, że ponad 80 proc. tych chorych ma takie szanse dużo mniejsze, nie oznacza, iż należy rezygnować z leczenia operacyjnego. Jeszcze w latach 80-tych, czyli nie tak dawno jak na chirurgię, 30 proc. pacjentów umierało po takich operacjach. Teraz śmiertelność w referencyjnych ośrodkach nie przekracza od 2 proc. do 5 proc. Jednocześnie z większością komplikacji pooperacyjnych potrafimy sobie poradzić.
Czy i jaką można zastosować profilaktykę w przypadku raka trzustki?
W przypadku tego nowotworu jest to bardzo trudne, ponieważ nie jesteśmy w stanie wykonać tak rozległych badań przesiewowych, jak np. w przypadku raka piesi, jelita grubego. Metody obrazowe takie jak usg, tomografia, rezonans magnetyczny bardzo rzadko wykrywają wczesną postać tego raka, dlatego nie gwarantują wychwycenia wczesnych przypadków. Niestety, na tym etapie możliwości diagnostycznych wykrycie raka trzustki, to najczęściej kwestia przypadku. Na świecie trwają badania, by to zmienić, jednak efekty nie są takie, jak byśmy chcieli. Ale wciąż czekamy na przełom.
Jak dotąd chirurgia jest najskuteczniejszą metodą leczenia tego nowotworu. W przypadku raka trzustki nie zawsze niestety jesteśmy w stanie bardzo precyzyjnie określić rzeczywisty stopień zaawansowania choroby. To, co chcielibyśmy osiągnąć w diagnostyce przedoperacyjnej – mieć pewność, że możemy wykonać zabieg typu R0, czyli radykalnie usunąć nowotwór – to często tylko pewne przybliżenie stanu faktycznego. W onkologii z reguły warunkiem wykonania radykalnego zabiegu chirurgicznego jest lokalizacja nowotworu ograniczona tylko do jednego narządu, czyli w tym przypadku do trzustki, nie powinno też być przerzutów w węzłach chłonnych, ani tym bardziej w innych narządach. Ocena taka dokonywana jest przede wszystkim na podstawie badań obrazowych – usg, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, endosonografii. W przypadku chirurgicznego leczenia raka trzustki jest dodatkowa trudność, ponieważ problemem jest nie tylko kwestia obecności przerzutów, ale i lokalizacji nowotworu w samej trzustce. Trzeba pamiętać o tym, że trzustka położona jest tuż przy bardzo ważnych naczyniach – chodzi o naczynia krezkowe, które unaczyniają całą jamę brzuszną. Czasami bywa, iż wydaje nam się, że zmiana jest ograniczona, nie ma przerzutów odległych, ale jest np. naciek tętnicy czy żyły krezkowej górnej, wówczas nawet, jeśli zabieg technicznie jest możliwy, to z onkologicznego punktu widzenia nie ma większego sensu. W przypadku nowotworu zlokalizowanego w głowie trzustki, czyli w miejscu, które daje pacjentom najbardziej alarmujące objawy – np. żółtaczkę radykalne zabiegi resekcyjne są możliwe u 15-20 proc. chorych. W przypadku lokalizacji w trzonie i ogonie trzustki, gdzie objawy choroby występują bardzo późno, często dochodzi do naciekania naczyń. W tej grupie odsetek chorych, którzy mogą być kwalifikowani do radykalnego zabiegu, to najczęściej poniżej 10 proc. W przypadku operacji radykalnej, czyli jeżeli jesteśmy w stanie wykonać resekcję R0 – bardzo dobrze jest, jeżeli udaje się uzyskać wyleczenie, czyli przeżycie pięcioletnie, u 20 proc. pacjentów. Dane te odnoszą się do raka gruczołowego trzustki, który występuje najczęściej i niestety rokuje najgorzej.
Tak więc póki co wyniki leczenia tego nowotworu nie są dobre, nie takie, jak byśmy tego chcieli. Rak trzustki rozpoznawany jest późno i nie jesteśmy w stanie wykryć wystarczająco wcześnie przerzutów. W tej chwili są one w większości poza zasięgiem rozdzielczości metod diagnostycznych, jakimi dysponujemy.
Jak należy efektywnie leczyć przerzutowego raka trzustki? Jakimi narzędziami dysponujemy i jak wypadamy na tym tle w stosunku do innych krajów?
Śmiało można powiedzieć, że pod względem leczenia raka trzustki, na tle świata, nie różnimy się zbytnio. W tej materii nie mamy się czego wstydzić. Ani jako chirurdzy, ani jako onkolodzy kliniczni. Należy jednak podkreślić, iż w przypadku przerzutowego raka trzustki na chwilę obecną nigdzie nie ma dobrych metod pozwalających na skuteczne leczenie. Oczywiście podejmowane są próby nawet bardzo radykalnych, niekiedy heroicznych operacji, które technicznie są wyrafinowane, ale ich efekty odległe z onkologicznego punktu widzenia, nie są dobre. Mamy wielu pacjentów, którzy zgłaszają się do nas z prośbą o zakwalifikowanie do operacji poza Polską, np. do Niemiec, ale jak podkreślam, onkologiczne efekty takich zabiegów są na ogół żadne. Wykonuje się skomplikowany zabieg – często techniczny fajerwerk, który my zresztą też jesteśmy w stanie najczęściej przeprowadzić – ale korzyść dla pacjenta jest znikoma. Niestety charakter tego nowotworu jest taki, że nawet bardzo rozległy i trudny zabieg chirurgiczny nie jest w stanie większości chorych zapewnić wyleczenia.
Przełomem w leczeniu zaawansowanego raka trzustki będzie znalezienie chemioterapii, która opanuje przerzuty. Nie jest to jednak zadanie dla chirurga. Przyszłość to personalizacja leczenia, świadczą o tym postępy w wielu innych nowotworach. W raku trzustki póki co tego jeszcze nie ma, choć powolny postęp jest już widoczny.
Czy rak trzustki zawsze musi źle rokować? Zajmuje w różnych statystykach 4-6 miejsce wśród nowotworów z powodów których najczęściej się umiera.
Nie musi tak być, choć nie da się ukryć, że klasyczny rak trzustki – czyli przewodowy, który stanowi ponad 90 proc., ma złe rokowanie. Do 20 proc. pacjentów leczonych radykalnie ma szanse na wyleczenie. Jednak to, że ponad 80 proc. tych chorych ma takie szanse dużo mniejsze, nie oznacza, iż należy rezygnować z leczenia operacyjnego. Jeszcze w latach 80-tych, czyli nie tak dawno jak na chirurgię, 30 proc. pacjentów umierało po takich operacjach. Teraz śmiertelność w referencyjnych ośrodkach nie przekracza od 2 proc. do 5 proc. Jednocześnie z większością komplikacji pooperacyjnych potrafimy sobie poradzić.
Czy i jaką można zastosować profilaktykę w przypadku raka trzustki?
W przypadku tego nowotworu jest to bardzo trudne, ponieważ nie jesteśmy w stanie wykonać tak rozległych badań przesiewowych, jak np. w przypadku raka piesi, jelita grubego. Metody obrazowe takie jak usg, tomografia, rezonans magnetyczny bardzo rzadko wykrywają wczesną postać tego raka, dlatego nie gwarantują wychwycenia wczesnych przypadków. Niestety, na tym etapie możliwości diagnostycznych wykrycie raka trzustki, to najczęściej kwestia przypadku. Na świecie trwają badania, by to zmienić, jednak efekty nie są takie, jak byśmy chcieli. Ale wciąż czekamy na przełom.
