Standardy leczenie zakrzepicy u chorych na nowotwory
Autor: Dr Mackiewicz
Data: 30.12.2011
Źródło: Mandala M, Falanga A, Roila F. Management of venous thromboembolism (VTE) In cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 2011; 22 (Suppl 6):85-92.
Incydenty zakrzepowo-zatorowe są najczęstszym powikłaniem i drugą najczęstszą przyczyną zgonu u chorych na nowotwory złośliwe. Ryzyko zachorowania na zakrzepicę jest 4-6 krotnie częstsze u chory na nowotwory niż u ludzi zdrowych. Aż u około 15% chorych na nowotwory występują kliniczne objawy zakrzepicy. Poniżej przedstawiono standardy leczenie zakrzepicy w oparciu o zalecenia ESMO (European Society of Medical Oncology) 2011.
U chorych na nowotwory najczęściej obserwuje się zakrzepicę głęboką kończyn dolnych i zakrzepicę płucną, rzadziej notuje się zakrzepicę kończyn górnych.
Początkowe leczenie zakrzepicy żylnej niezależnie od obecności nowotworu polega na zastosowaniu:
- heparyny drobnocząsteczkowej np.
dalteparyny (200 U/kg.m.c. 1 x dziennie s.c.) lub
enoksaparyny (100 U/kg m.c. 2 x dziennie s.c.) lub
- heparyny niefrakcjonowanej podawanej dożylnie w dawce 5000 jednostek (bolus), następnie w dawce dobowej równej około 30 000 jednostek dożylnie pod kontrolą APTT (APTT 1,5-2,5 wydłużone w stosunku do wartości wyjściowej).
Standardowa terapia polega na zastosowaniu doustnych antykoagulantów (antagoniści witaminy K) przez 3-6 miesięcy po wstępnym leczeniu heparyną. Należy pamiętać, że leki te włącza się jednocześnie z heparyną drobnocząsteczkową lub niefrakcjonowaną. Heparynę kontynuuje się przez 7-10 dni (minimum 5 dni) do momentu uzyskanie stabilnej wartości INR (>2,0). Doustne antykoagulanty stosuje się pod kontrolą czasu protrombinowego (INR 2,0-3,0; u chorych ze zwiększonym ryzykiem krwawienia INR zbliżone do 2,0).
Jednak u chorych na nowotwory złośliwe wykazano większą skuteczność heparyny drobnocząsteczkowej niż doustnych antykoagulantów w leczeniu długoterminowym. Dlatego po wstępnym leczeniu heparyną trwającym 5-7 dni zaleca się kontynuację terapii heparyną drobnocząsteczkową 75-80% dawki wyjściowej (np. dalteparyna 150 U/kg.m.c 1 x dz) przez 6 miesięcy.
Leczenie trombolityczne powinno być rozważone u chorych z zatorowością płucną ze współistniejącą niewydolnością lewokomorową serca oraz w przypadku wystąpienia masywnej zakrzepicy naczyń biodrowo-udowych. Leczenie trombolityczne powinno być rozpoczęte nie później niż 7 dni od wystąpienia epizodu zakrzepowego. Leczenie trombolityczne jest bezwzględnie przeciwwskazane między innymi w guzach mózg, zajęciu osierdzia i w okresie pierwszych 10 dniach po zabiegu operacyjnym lub biopsji.
Leczenie nawrotu zakrzepicy:
- chorzy leczeni doustnymi antykoagulantami w dawce subterapeutycznej, u których wystąpił nawrót zakrzepica mogą być ponownie leczeni heparyną niefrakcjonowana lub drobnocząsteczkową (razem z doustnymi antykoagulantami) do osiągnięcia INR 2,0-3,0.
- u chorych leczonych doustnymi antykoagulantami w dawce terapeutycznej, u których wystąpił nawrót zakrzepicy można:
(i) zastosować podskórnie heparynę niefrakcjonowaną (APTT 1,5-2,5 x kontrola)
(ii) zastosować heparynę drobnocząsteczkową np.
dalteparyna (200 U/kg.m.c. 1 x dziennie s.c.) lub
enoksaparyna (100 U/kg m.c. 2 x dziennie s.c.)
(iii) zastosować wyższą dawkę doustnego antykoagulantu (INR 3,5)
- u chorych leczonych obniżona dawkę (75-80% wyjściowej dawki) heparyny drobnocząsteczkowej lub doustnego antykoagulantu można zastosować pełną dawkę heparyny drobnocząsteczkowej – dalteparyna (200 U/kg.m.c. 1 x dziennie s.c.)
Implantacje filtra do żyły głównej dolej należy rozważyć u chorych, u których doszło do nawrotu zatorowości płucnej przy założeniu, że wcześniejsze leczenie przeciwkrzepliwe było przeprowadzone prawidłowo lub u chorych z przeciwwskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego (np. czynne krwawienie lub głęboka, przedłużona trombocytopenia). W momencie zmniejszenia ryzyka krwawienia chory z zaimplantowanym filtrem powinien otrzymać leczenia przeciwkrzepliwe (zmniejszenie ryzyka wystąpienia głębokiej zakrzepicy kończyny dolnej).
Dodatek:
Szczegółowe przeciwwskazania bezwzględne do leczenia trombolitycznego:
- udar krwotoczny mózgu lub niedokrwienny mózg przebyty w ciągu ostatnich 6 miesięcy
- nowotwór pierwotny lub wtórny OUN
- niedawno przebyty duży uraz, zabieg operacyjny lub uraz głowy (w ciągu ostatnich 3 tygodni)
- krwawienie żołądkowo-jelitowe w ciągu ostatniego miesiąca
- skaza krwotoczna
- rozwarstwienie aorty
- nakłucie naczynia nienadającego się do ucisku (np. biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe)
Bibliografia dla zainteresowanych:
Mandala M, Falanga A, Roila F. Management of venous thromboembolism (VTE) In cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 2011; 22 (Suppl 6):85-92.
Budaj A. Choroby układu krążenia. W: Szczeklik A (red.). Choroby Wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010: 1-518.
Wojtukiewicz M i Sierko E. Zaburzenia hemostazy u chorych na nowotwory. W: Krzakowski M (red.). Onkologia Klinczna. Borgis Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2006: 444-476.
Początkowe leczenie zakrzepicy żylnej niezależnie od obecności nowotworu polega na zastosowaniu:
- heparyny drobnocząsteczkowej np.
dalteparyny (200 U/kg.m.c. 1 x dziennie s.c.) lub
enoksaparyny (100 U/kg m.c. 2 x dziennie s.c.) lub
- heparyny niefrakcjonowanej podawanej dożylnie w dawce 5000 jednostek (bolus), następnie w dawce dobowej równej około 30 000 jednostek dożylnie pod kontrolą APTT (APTT 1,5-2,5 wydłużone w stosunku do wartości wyjściowej).
Standardowa terapia polega na zastosowaniu doustnych antykoagulantów (antagoniści witaminy K) przez 3-6 miesięcy po wstępnym leczeniu heparyną. Należy pamiętać, że leki te włącza się jednocześnie z heparyną drobnocząsteczkową lub niefrakcjonowaną. Heparynę kontynuuje się przez 7-10 dni (minimum 5 dni) do momentu uzyskanie stabilnej wartości INR (>2,0). Doustne antykoagulanty stosuje się pod kontrolą czasu protrombinowego (INR 2,0-3,0; u chorych ze zwiększonym ryzykiem krwawienia INR zbliżone do 2,0).
Jednak u chorych na nowotwory złośliwe wykazano większą skuteczność heparyny drobnocząsteczkowej niż doustnych antykoagulantów w leczeniu długoterminowym. Dlatego po wstępnym leczeniu heparyną trwającym 5-7 dni zaleca się kontynuację terapii heparyną drobnocząsteczkową 75-80% dawki wyjściowej (np. dalteparyna 150 U/kg.m.c 1 x dz) przez 6 miesięcy.
Leczenie trombolityczne powinno być rozważone u chorych z zatorowością płucną ze współistniejącą niewydolnością lewokomorową serca oraz w przypadku wystąpienia masywnej zakrzepicy naczyń biodrowo-udowych. Leczenie trombolityczne powinno być rozpoczęte nie później niż 7 dni od wystąpienia epizodu zakrzepowego. Leczenie trombolityczne jest bezwzględnie przeciwwskazane między innymi w guzach mózg, zajęciu osierdzia i w okresie pierwszych 10 dniach po zabiegu operacyjnym lub biopsji.
Leczenie nawrotu zakrzepicy:
- chorzy leczeni doustnymi antykoagulantami w dawce subterapeutycznej, u których wystąpił nawrót zakrzepica mogą być ponownie leczeni heparyną niefrakcjonowana lub drobnocząsteczkową (razem z doustnymi antykoagulantami) do osiągnięcia INR 2,0-3,0.
- u chorych leczonych doustnymi antykoagulantami w dawce terapeutycznej, u których wystąpił nawrót zakrzepicy można:
(i) zastosować podskórnie heparynę niefrakcjonowaną (APTT 1,5-2,5 x kontrola)
(ii) zastosować heparynę drobnocząsteczkową np.
dalteparyna (200 U/kg.m.c. 1 x dziennie s.c.) lub
enoksaparyna (100 U/kg m.c. 2 x dziennie s.c.)
(iii) zastosować wyższą dawkę doustnego antykoagulantu (INR 3,5)
- u chorych leczonych obniżona dawkę (75-80% wyjściowej dawki) heparyny drobnocząsteczkowej lub doustnego antykoagulantu można zastosować pełną dawkę heparyny drobnocząsteczkowej – dalteparyna (200 U/kg.m.c. 1 x dziennie s.c.)
Implantacje filtra do żyły głównej dolej należy rozważyć u chorych, u których doszło do nawrotu zatorowości płucnej przy założeniu, że wcześniejsze leczenie przeciwkrzepliwe było przeprowadzone prawidłowo lub u chorych z przeciwwskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego (np. czynne krwawienie lub głęboka, przedłużona trombocytopenia). W momencie zmniejszenia ryzyka krwawienia chory z zaimplantowanym filtrem powinien otrzymać leczenia przeciwkrzepliwe (zmniejszenie ryzyka wystąpienia głębokiej zakrzepicy kończyny dolnej).
Dodatek:
Szczegółowe przeciwwskazania bezwzględne do leczenia trombolitycznego:
- udar krwotoczny mózgu lub niedokrwienny mózg przebyty w ciągu ostatnich 6 miesięcy
- nowotwór pierwotny lub wtórny OUN
- niedawno przebyty duży uraz, zabieg operacyjny lub uraz głowy (w ciągu ostatnich 3 tygodni)
- krwawienie żołądkowo-jelitowe w ciągu ostatniego miesiąca
- skaza krwotoczna
- rozwarstwienie aorty
- nakłucie naczynia nienadającego się do ucisku (np. biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe)
Bibliografia dla zainteresowanych:
Mandala M, Falanga A, Roila F. Management of venous thromboembolism (VTE) In cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 2011; 22 (Suppl 6):85-92.
Budaj A. Choroby układu krążenia. W: Szczeklik A (red.). Choroby Wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010: 1-518.
Wojtukiewicz M i Sierko E. Zaburzenia hemostazy u chorych na nowotwory. W: Krzakowski M (red.). Onkologia Klinczna. Borgis Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2006: 444-476.
