Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej w przypadku zlokalizowania raka okrężnicy (ESMO, 2020)
Redaktor: Anna Soboń
Data: 06.11.2020
Źródło: Medscape
Wytyczne dotyczące raka okrężnicy zostały wydane 1 października 2020 r. przez European Society for Medical Oncology (ESMO).
Inwazyjne badania przesiewowe
Pełna kolonoskopia jest zalecaną metodą badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego (CRC) u mężczyzn i kobiet o średnim ryzyku. Optymalny przedział wiekowy dla testów to 50-74 lata, z optymalnym odstępem czasu między powtórzeniami dla negatywnego testu 10 lat. Elastyczna sigmoidoskopia (FS) co 5–10 lat może być alternatywą dla pacjentów, którzy odmawiają kolonoskopii. Zaleca się połączenie FS z corocznym badaniem krwi utajonej w kale (FOBT) w celu zmniejszenia ryzyka raka prawej okrężnicy. Inne testy inwazyjne, w tym kolonoskopia kapsułkowa, nie są zalecane do badań przesiewowych.
Nieinwazyjne badania przesiewowe
Badania niekolonoskopowe, są zalecane u mężczyzn i kobiet o średnim ryzyku w wieku ≥ 50 lat, którzy nie biorą jeszcze udziału w programach przesiewowych kolonoskopii. Optymalna częstotliwość badań to corocznie i nie później niż co 3 lata. Jeśli wyniki testu są pozytywne, kolonoskopię należy przeprowadzić jak najszybciej. Wydaje się, że testy immunochemiczne (FIT) mają przewagę nad FOBT o wysokiej rozdzielczości pod względem wskaźnika wykrywalności i dodatniej wartości prognostycznej dla gruczolaków i raka.
Diagnoza
W przypadku braku wskazań do pilnej resekcji guza zaleca się wykonanie kolonoskopii całkowitej w celu diagnostycznego potwierdzenia raka okrężnicy i wykluczenia guzów synchronicznych. Jeśli pełna kolonoskopia nie jest możliwa, lewostronną kolonoskopię można połączyć z kolonoskopią tomografii komputerowej (CT). Jeżeli pełna kolonoskopia nie zostanie wykonana przed lub w trakcie zabiegu operacyjnego, należy ją wykonać w ciągu 3–6 miesięcy po resekcji guza.
Zalecenia obejmują również:
• Kompleksowe badanie fizykalne
• Badania laboratoryjne: pełna morfologia krwi, badania krzepnięcia, panel funkcji wątroby, panel funkcji nerek, poziom albuminy, test antygenu rakowo-płodowego (CEA)
• TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy z kontrastem
• Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) z kontrastem, w razie potrzeby, w celu oceny związku miejscowo zaawansowanych guzów z otaczającymi strukturami lub określenia niejednoznacznych zmian w wątrobie
Leczenie
Endoskopowa resekcja en bloc jest wystarczająca w przypadku nieinwazyjnych gruczolakoraków (pTis - tj. śródnabłonkowych lub śródśluzówkowych). Rak inwazyjny (pT1) wymaga dokładnej oceny z patologiem i chirurgiem. Objawy wysokiego ryzyka wymagające chirurgicznej resekcji z
limfadenektomią obejmują zajęcie układu limfatycznego lub żylnego, różnicowanie stopnia 3 i znaczące (stopień> 1) pączkowanie guza.
Kolektomia laparoskopowa może być bezpieczna, gdy dostępna jest specjalistyczna wiedza techniczna i nie ma przeciwwskazań.
Zatorowe CRC można leczyć w jedno- lub dwuetapowych procedurach, jak wskazano. Status niestabilności / naprawy niedopasowania mikrosatelitarnego (MSI / MMR) jest jedynym zatwierdzonym markerem molekularnym przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia uzupełniającego i powinien być określony w CRC w stopniu II. W III etapie wykorzystanie statusu MMR ogranicza się do wykrycia i identyfikacji zespołu Lyncha.
Zdecydowanie zaleca się wykonanie genotypowania lub fenotypowania dehydrogenazy dihydropirymidyny (DPD) przed rozpoczęciem leczenia uzupełniającego opartego na fluoropirymidynie. Połączenia fluoropirymidyn - albo 5-fluorouracylu (5-FU) - albo kapecytabiny - i oksaliplatyny stanowią podstawę leczenia uzupełniającego raka okrężnicy w III stopniu zaawansowania.
Czas trwania leczenia uzupełniającego raka okrężnicy w III stopniu zaawansowania na bazie oksaliplatyny może wynosić 3 lub 6 miesięcy w przypadku CAPOX (kapecytabina / oksaliplatyna) lub 6 miesięcy w przypadku FOLFOX (leukoworyna / 5-FU / oksaliplatyna), również biorąc pod uwagę patologiczne cechy ryzyka, choroby współistniejące pacjenta, i oceny ryzyka.
Chemioterapię uzupełniającą należy rozpocząć jak najszybciej po operacji, najlepiej nie później niż 8 tygodni.
Follow up
Zaleca się wywiad i badanie przedmiotowe oraz oznaczanie poziomu CEA co 3–6 miesięcy przez 3 lata i co 6–12 miesięcy w 4. i 5. roku po operacji.
Kolonoskopię należy wykonać w 1. roku, a następnie co 3-5 lat w poszukiwaniu gruczolaków i nowotworów metachronicznych.
Badanie TK klatki piersiowej i jamy brzusznej co 6–12 miesięcy przez pierwsze 3 lata można rozważyć u chorych z podwyższonym ryzykiem nawrotu według klasyfikacji TNM.
Inne badania laboratoryjne i radiologiczne przynoszą nieudowodnione korzyści i muszą być ograniczone do pacjentów z podejrzanymi objawami.
Pełna kolonoskopia jest zalecaną metodą badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego (CRC) u mężczyzn i kobiet o średnim ryzyku. Optymalny przedział wiekowy dla testów to 50-74 lata, z optymalnym odstępem czasu między powtórzeniami dla negatywnego testu 10 lat. Elastyczna sigmoidoskopia (FS) co 5–10 lat może być alternatywą dla pacjentów, którzy odmawiają kolonoskopii. Zaleca się połączenie FS z corocznym badaniem krwi utajonej w kale (FOBT) w celu zmniejszenia ryzyka raka prawej okrężnicy. Inne testy inwazyjne, w tym kolonoskopia kapsułkowa, nie są zalecane do badań przesiewowych.
Nieinwazyjne badania przesiewowe
Badania niekolonoskopowe, są zalecane u mężczyzn i kobiet o średnim ryzyku w wieku ≥ 50 lat, którzy nie biorą jeszcze udziału w programach przesiewowych kolonoskopii. Optymalna częstotliwość badań to corocznie i nie później niż co 3 lata. Jeśli wyniki testu są pozytywne, kolonoskopię należy przeprowadzić jak najszybciej. Wydaje się, że testy immunochemiczne (FIT) mają przewagę nad FOBT o wysokiej rozdzielczości pod względem wskaźnika wykrywalności i dodatniej wartości prognostycznej dla gruczolaków i raka.
Diagnoza
W przypadku braku wskazań do pilnej resekcji guza zaleca się wykonanie kolonoskopii całkowitej w celu diagnostycznego potwierdzenia raka okrężnicy i wykluczenia guzów synchronicznych. Jeśli pełna kolonoskopia nie jest możliwa, lewostronną kolonoskopię można połączyć z kolonoskopią tomografii komputerowej (CT). Jeżeli pełna kolonoskopia nie zostanie wykonana przed lub w trakcie zabiegu operacyjnego, należy ją wykonać w ciągu 3–6 miesięcy po resekcji guza.
Zalecenia obejmują również:
• Kompleksowe badanie fizykalne
• Badania laboratoryjne: pełna morfologia krwi, badania krzepnięcia, panel funkcji wątroby, panel funkcji nerek, poziom albuminy, test antygenu rakowo-płodowego (CEA)
• TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy z kontrastem
• Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) z kontrastem, w razie potrzeby, w celu oceny związku miejscowo zaawansowanych guzów z otaczającymi strukturami lub określenia niejednoznacznych zmian w wątrobie
Leczenie
Endoskopowa resekcja en bloc jest wystarczająca w przypadku nieinwazyjnych gruczolakoraków (pTis - tj. śródnabłonkowych lub śródśluzówkowych). Rak inwazyjny (pT1) wymaga dokładnej oceny z patologiem i chirurgiem. Objawy wysokiego ryzyka wymagające chirurgicznej resekcji z
limfadenektomią obejmują zajęcie układu limfatycznego lub żylnego, różnicowanie stopnia 3 i znaczące (stopień> 1) pączkowanie guza.
Kolektomia laparoskopowa może być bezpieczna, gdy dostępna jest specjalistyczna wiedza techniczna i nie ma przeciwwskazań.
Zatorowe CRC można leczyć w jedno- lub dwuetapowych procedurach, jak wskazano. Status niestabilności / naprawy niedopasowania mikrosatelitarnego (MSI / MMR) jest jedynym zatwierdzonym markerem molekularnym przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia uzupełniającego i powinien być określony w CRC w stopniu II. W III etapie wykorzystanie statusu MMR ogranicza się do wykrycia i identyfikacji zespołu Lyncha.
Zdecydowanie zaleca się wykonanie genotypowania lub fenotypowania dehydrogenazy dihydropirymidyny (DPD) przed rozpoczęciem leczenia uzupełniającego opartego na fluoropirymidynie. Połączenia fluoropirymidyn - albo 5-fluorouracylu (5-FU) - albo kapecytabiny - i oksaliplatyny stanowią podstawę leczenia uzupełniającego raka okrężnicy w III stopniu zaawansowania.
Czas trwania leczenia uzupełniającego raka okrężnicy w III stopniu zaawansowania na bazie oksaliplatyny może wynosić 3 lub 6 miesięcy w przypadku CAPOX (kapecytabina / oksaliplatyna) lub 6 miesięcy w przypadku FOLFOX (leukoworyna / 5-FU / oksaliplatyna), również biorąc pod uwagę patologiczne cechy ryzyka, choroby współistniejące pacjenta, i oceny ryzyka.
Chemioterapię uzupełniającą należy rozpocząć jak najszybciej po operacji, najlepiej nie później niż 8 tygodni.
Follow up
Zaleca się wywiad i badanie przedmiotowe oraz oznaczanie poziomu CEA co 3–6 miesięcy przez 3 lata i co 6–12 miesięcy w 4. i 5. roku po operacji.
Kolonoskopię należy wykonać w 1. roku, a następnie co 3-5 lat w poszukiwaniu gruczolaków i nowotworów metachronicznych.
Badanie TK klatki piersiowej i jamy brzusznej co 6–12 miesięcy przez pierwsze 3 lata można rozważyć u chorych z podwyższonym ryzykiem nawrotu według klasyfikacji TNM.
Inne badania laboratoryjne i radiologiczne przynoszą nieudowodnione korzyści i muszą być ograniczone do pacjentów z podejrzanymi objawami.
