Wyższe ryzyko zgonu przy minimalnie inwazyjnej chirurgii w przypadku nowotworu ginekologicznego
Autor: Anna Soboń
Data: 26.06.2020
Źródło: Medscape
Według dwóch nowych raportów, chirurgia minimalnie inwazyjna (MIS) wiąże się z większym ryzykiem zgonu w porównaniu z operacją otwartą u pacjentów z rakami ginekologicznymi.
W pierwszym badaniu stosowanie MIS u pacjentów we wczesnym stadium raka jajnika było związane ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia guza, co z kolei doprowadziło do wzrostu śmiertelności.
Drugi artykuł, metaanaliza 15 badań, wykazał, że minimalnie inwazyjna radykalna histerektomia była związana z wyższym ryzykiem nawrotu i śmierci w porównaniu z operacją otwartą u kobiet ze wczesnym stadium raka szyjki macicy. Potwierdza to wcześniejsze doniesienia o gorszych wynikach, w tym badanie randomizowane (badanie LACC) opublikowane w 2018 r. Wyniki tego badania wykazały zwiększone ryzyko śmierci, które było „nieoczekiwane i alarmujące”.
Biorąc pod uwagę te dane, badacze podkreślają, że klinicyści powinni zachować szczególną ostrożność podczas wykonywania tej procedury i że większość kobiet z rakiem szyjki macicy, które przechodzą radykalną histerektomię, powinna mieć operację otwartą.
Zebrano dane obserwacyjne na 8850 kobietach (średni wiek 55,6 lat) z nabłonkowym rakiem jajnika w stadium I, które zostały zarejestrowane w National Cancer Database i które przeszły operację w latach 2010-2015. Mniej więcej jedna trzecia ( n = 2600) przeszła zabieg chirurgii minimalnie inwazyjnej, pozostała część przeszła operację otwartą. W ciągu 5 lat okresu badania zaobserwowano 1,8-krotny wzrost wykorzystania MIS, z 19,8% do 34,9% (P <0,001). Dane pokazują, że 1994 pacjentek (22,5%) doświadczyło pęknięcia guza i że odsetek pęknięć wzrósł z 20,2% w 2010 r. Do 23,9% w 2015 r. To ekstrapoluje do względnego wzrostu o 18,3% (test trendu Cochrana-Armitage'a, P = 0,02).
Analiza wielowymiarowa wykazała, że MIS był niezależnie związany z pęknięciem guza (skorygowane ryzyko względne, 1,17), podobnie jak większy rozmiar guza. Dodatkowo, otrzymanie chemioterapii zwiększyło ryzyko pęknięcia (guzy jednostronne: 67,0% vs 38,6%; guzy obustronne: 80,0% vs 58,9%; P <0,001).
Całkowity czteroletni wskaźnik przeżycia wyniósł 91% w 2010 r. I spadł do 86% w 2015 r. Wśród chorych z pękniętymi guzami całkowite 4-letnie przeżycie wyniosło 86,8% w przypadku osób poddanych operacji otwartej i 88,9% w przypadku pacjentów poddanych MIS. Wśród kobiet z nieuszkodzonymi guzami odsetki te wynosiły odpowiednio 90,5% i 91,5% (test log-rank, P = 0,001). Skorygowany model wykazał, że zastosowanie MIS z pęknięciem guza było niezależnie związane ze wzrostem śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w porównaniu z MIS, w którym pęknięcie nie wystąpiło (skorygowany współczynnik ryzyka [HR], 1,41). Ponadto laparotomia z pęknięciem guza była również niezależnie związana z większym ryzykiem śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w porównaniu z laparotomią bez pęknięcia (skorygowane HR, 1,43).
Niższe przeżycie w raku szyjki macicy
Drugie badanie było metaanalizą 15 badań z udziałem 9499 kobiet poddanych radykalnej histerektomii z powodu raka szyjki macicy w stopniu od IA1 do IIA. Prawie połowa (n = 4684; 49%) przeszła MIS. Spośród nich 57% (n = 2675) przeszło laparoskopię wspomaganą robotem.
Zgłoszono ogółem 530 nawrotów i 451 zgonów. Łączne ryzyko nawrotu lub śmierci było o 71% wyższe wśród pacjentów poddanych MIS w porównaniu z tymi, którzy przeszli operację otwartą (HR, 1,71; P <0,001). Ryzyko śmierci było o 56% wyższe w grupie MIS niż w grupie otwartej operacji (HR, 1,56; P = 0,004).
„Skala tego efektu, choć mniejsza niż zgłaszana w badaniu LACC, jest nadal znacząca i prawdopodobnie odzwierciedla rzeczywiste wyniki” - twierdzą redaktorzy. Zauważają również, że „wyniki badania LACC pozostają kontrowersyjne, ale po nich nastąpił globalny spadek wykorzystania MIS w leczeniu wczesnego stadium raka szyjki macicy”.
Jednak redaktorzy podkreślają również zalety MIS, mówiąc, że ma on „znaczne zalety” w leczeniu raka ginekologicznego. Cytują artykuł z Narodowego Programu Doskonalenia Jakości American College of Surgeons, który donosi o analizie przypadków raka endometrium, które wykazały znacznie niższy odsetek powikłań po MIS w porównaniu z laparotomią (12% vs 31%). „Krótsze pobyty w szpitalach i niższe odsetki powikłań mogą przynieść szacunkową oszczędność kosztów w wysokości 534 milionów dolarów, gdyby MIS zastosowano u 90% wszystkich pacjentów z rakiem endometrium w USA” - piszą.
Niemniej jednak dodają, że „krótkoterminowe zalety MIS w przypadku nowotworów ginekologicznych należy porównać z ryzykiem potencjalnie gorszych wyników długoterminowych”. Te dwa ostatnie badania powinny służyć jako kolejne wezwanie do działania, -„Jesteśmy winni pacjentom zbadanie wszelkich interwencji chirurgicznych lub medycznych zgodnych z najwyższymi standardami badań klinicznych”.
Drugi artykuł, metaanaliza 15 badań, wykazał, że minimalnie inwazyjna radykalna histerektomia była związana z wyższym ryzykiem nawrotu i śmierci w porównaniu z operacją otwartą u kobiet ze wczesnym stadium raka szyjki macicy. Potwierdza to wcześniejsze doniesienia o gorszych wynikach, w tym badanie randomizowane (badanie LACC) opublikowane w 2018 r. Wyniki tego badania wykazały zwiększone ryzyko śmierci, które było „nieoczekiwane i alarmujące”.
Biorąc pod uwagę te dane, badacze podkreślają, że klinicyści powinni zachować szczególną ostrożność podczas wykonywania tej procedury i że większość kobiet z rakiem szyjki macicy, które przechodzą radykalną histerektomię, powinna mieć operację otwartą.
Zebrano dane obserwacyjne na 8850 kobietach (średni wiek 55,6 lat) z nabłonkowym rakiem jajnika w stadium I, które zostały zarejestrowane w National Cancer Database i które przeszły operację w latach 2010-2015. Mniej więcej jedna trzecia ( n = 2600) przeszła zabieg chirurgii minimalnie inwazyjnej, pozostała część przeszła operację otwartą. W ciągu 5 lat okresu badania zaobserwowano 1,8-krotny wzrost wykorzystania MIS, z 19,8% do 34,9% (P <0,001). Dane pokazują, że 1994 pacjentek (22,5%) doświadczyło pęknięcia guza i że odsetek pęknięć wzrósł z 20,2% w 2010 r. Do 23,9% w 2015 r. To ekstrapoluje do względnego wzrostu o 18,3% (test trendu Cochrana-Armitage'a, P = 0,02).
Analiza wielowymiarowa wykazała, że MIS był niezależnie związany z pęknięciem guza (skorygowane ryzyko względne, 1,17), podobnie jak większy rozmiar guza. Dodatkowo, otrzymanie chemioterapii zwiększyło ryzyko pęknięcia (guzy jednostronne: 67,0% vs 38,6%; guzy obustronne: 80,0% vs 58,9%; P <0,001).
Całkowity czteroletni wskaźnik przeżycia wyniósł 91% w 2010 r. I spadł do 86% w 2015 r. Wśród chorych z pękniętymi guzami całkowite 4-letnie przeżycie wyniosło 86,8% w przypadku osób poddanych operacji otwartej i 88,9% w przypadku pacjentów poddanych MIS. Wśród kobiet z nieuszkodzonymi guzami odsetki te wynosiły odpowiednio 90,5% i 91,5% (test log-rank, P = 0,001). Skorygowany model wykazał, że zastosowanie MIS z pęknięciem guza było niezależnie związane ze wzrostem śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w porównaniu z MIS, w którym pęknięcie nie wystąpiło (skorygowany współczynnik ryzyka [HR], 1,41). Ponadto laparotomia z pęknięciem guza była również niezależnie związana z większym ryzykiem śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w porównaniu z laparotomią bez pęknięcia (skorygowane HR, 1,43).
Niższe przeżycie w raku szyjki macicy
Drugie badanie było metaanalizą 15 badań z udziałem 9499 kobiet poddanych radykalnej histerektomii z powodu raka szyjki macicy w stopniu od IA1 do IIA. Prawie połowa (n = 4684; 49%) przeszła MIS. Spośród nich 57% (n = 2675) przeszło laparoskopię wspomaganą robotem.
Zgłoszono ogółem 530 nawrotów i 451 zgonów. Łączne ryzyko nawrotu lub śmierci było o 71% wyższe wśród pacjentów poddanych MIS w porównaniu z tymi, którzy przeszli operację otwartą (HR, 1,71; P <0,001). Ryzyko śmierci było o 56% wyższe w grupie MIS niż w grupie otwartej operacji (HR, 1,56; P = 0,004).
„Skala tego efektu, choć mniejsza niż zgłaszana w badaniu LACC, jest nadal znacząca i prawdopodobnie odzwierciedla rzeczywiste wyniki” - twierdzą redaktorzy. Zauważają również, że „wyniki badania LACC pozostają kontrowersyjne, ale po nich nastąpił globalny spadek wykorzystania MIS w leczeniu wczesnego stadium raka szyjki macicy”.
Jednak redaktorzy podkreślają również zalety MIS, mówiąc, że ma on „znaczne zalety” w leczeniu raka ginekologicznego. Cytują artykuł z Narodowego Programu Doskonalenia Jakości American College of Surgeons, który donosi o analizie przypadków raka endometrium, które wykazały znacznie niższy odsetek powikłań po MIS w porównaniu z laparotomią (12% vs 31%). „Krótsze pobyty w szpitalach i niższe odsetki powikłań mogą przynieść szacunkową oszczędność kosztów w wysokości 534 milionów dolarów, gdyby MIS zastosowano u 90% wszystkich pacjentów z rakiem endometrium w USA” - piszą.
Niemniej jednak dodają, że „krótkoterminowe zalety MIS w przypadku nowotworów ginekologicznych należy porównać z ryzykiem potencjalnie gorszych wyników długoterminowych”. Te dwa ostatnie badania powinny służyć jako kolejne wezwanie do działania, -„Jesteśmy winni pacjentom zbadanie wszelkich interwencji chirurgicznych lub medycznych zgodnych z najwyższymi standardami badań klinicznych”.
