Zalecenia ESMO dotyczące postępowania w ŻChZZ u pacjentów onkologicznych

Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO) wydało zaktualizowane wytyczne dotyczące praktyki klinicznej, profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z chorobą nowotworową.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa u pacjentów onkologicznych jest główną przyczyną zgonu po samej chorobie wyjściowej, mimo że w dużej mierze można jej zapobiegać. Ryzyko dotyczy chorych we wszystkich grupach wiekowych i niestety obecność ŻChZZ zwiększa śmiertelność 2-, 3-krotnie. Niepokojący jest także trend wskazujący, że w ostatnich dwóch dekadach ryzyko ŻChZZ wzrosło 3-krotnie i jest 9-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej. Ponadto leczenie incydentów zakrzepowo-zatorowych jest w tej populacji trudne, gdyż występuje zarówno zwiększone ryzyko nawrotu zakrzepicy, jak i krwawienia podczas terapeutycznego leczenia przeciwzakrzepowego.

Zapobieganie ŻChZZ u osób z chorobą nowotworową metodami farmakologicznymi i niefarmakologicznymi jest trudne, niemniej bardzo ważne. Z racji tego, że w poszczególnych krajach zalecenia dotyczące postępowania nieco się różnią, eksperci ESMO podsumowali aktualny stan wiedzy i podali w formie wytycznych. Poniżej prezentujemy najważniejsze informacje z podaniem stopnia i siły danej rekomendacji.

I Diagnostyka

1. U chorych na nowotwory zaleca się diagnostykę USG żył głębokich z oceną dopplerowską w przypadku podejrzenia ZŻG i angio-TK klatki piersiowej w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej bez stosowania zasad predykcji klinicznej i stężenia D-dimerów [I, A].

II Profilaktyka pierwotna

1. O ile nie ma przeciwwskazań ze względu na duże ryzyko krwawienia, u chorych poddawanych dużym operacjom onkologicznym zaleca się farmakologiczną profilaktykę ŻChZZ za pomocą heparyny drobnocząsteczkowej (preferowana) lub heparyny niefrakcjonowanej [I, A]. Alternatywnie można zastosować fondaparynuks [II, C].

2. Metody mechaniczne, takie jak przerywana kompresjoterapia pneumatyczna lub pończochy uciskowe są sugerowane jako alternatywa, gdy profilaktyka farmakologiczna jest przeciwwskazana (np. w przypadku aktywnego krwawienia; II, B). Metody mechaniczne mogą być stosowane w połączeniu z farmakologicznymi u pacjentów ze skrajnie wysokim ryzykiem ŻChZZ [II, C].

3. W zależności od rodzaju i dawkowania heparyny u chorych leczonych chirurgicznie sugeruje się rozpoczęcie farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej heparyną drobnocząsteczkową lub frakcjonowaną na 2–12 godzin przed operacją [II, B].

4. Jeżeli dla danej heparyny drobnocząsteczkowej zatwierdzono kilka dawek profilaktycznych zaleca się stosowanie najwyższej lub 5000 IU równoważnika heparyny frakcjonowanej [II, A].

5. Pacjenci poddawani dużym operacjom onkologicznym powinni otrzymywać farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową przez co najmniej 10 dni po operacji [I, A]. U chorych poddawanych otwartym zabiegom w obrębie jamy brzusznej lub miednicy mniejszej lub laparoskopowym resekcjom jelita grubego zaleca się przedłużoną do 4 tygodni profilaktykę za pomocą heparyny drobnocząsteczkowej [I, A].

6. Materiały edukacyjne dla pacjentów na temat ŻChZZ związanej z nowotworem obejmujące czynniki ryzyka, objawy podmiotowe i przedmiotowe oraz informacje o pozytywnych czynnikach związanych ze stylem życia, powinny stanowić jeden z elementów pakietu informacyjnego przekazywanego wszystkim pacjentom ambulatoryjnym planowanym do systemowego leczenia onkologicznego [III, A].

7. Każdemu pacjentowi należy zaproponować ocenę ryzyka wystąpienia ŻChZZ [III, B].

8. Ocena ryzyka powinna opierać się na zwalidowanych skalach, takich jak KRS, COMPASS-CAT lub Vienna-CATS [III, C].

9. Oszacowane ryzyko powyżej 8-10 proc. po 6 miesiącach sugeruje się jako próg do omówienia pierwotnej profilaktyki przeciwzakrzepowej [II, C]. Ryzyko to obserwuje się u pacjentów z KRS powyżej 2 i można je indywidualnie obliczyć za pomocą wyniku nomogramu Vienna-CATS i wyniku COMPASS.

10. U chorych na raka trzustki w opiece ambulatoryjnej, pozostających w ramach pierwszego rzutu leczenia systemowego, można rozważyć podawanie heparyny drobnocząsteczkowej w większej dawce (150/j.m./kg dalteparyny lub 1 mg/kg enoksaparyny) przez maksymalnie 3 miesiące [II, C].

11. U chorych rozpoczynających leczenie systemowe, u których występuje duże ryzyko zakrzepicy, można rozważyć profilaktyczne podawanie apiksabanu, rywaroksabanu lub heparyny drobnocząsteczkowej przez maksymalnie 6 miesięcy [I, B].

12. U chorych hospitalizowanych z powodu stanu ostrego, unieruchomionych, zalecana jest profilaktyka za pomocą heparyny drobnocząsteczkowej, niefrakcjonowanej [I, B] lub fondaparynuksu [II, B].

13. Jeśli istnieją obawy co do bezpieczeństwa stosowania doustnych antykoagulantów, a pacjent jest postrzegany jako obciążony klinicznie istotnym ryzykiem ŻChZZ, można podać heparynę drobnocząsteczkową w dawkowaniu konwencjonalnej pierwotnej profilaktyki przeciwzakrzepowej [II, C].

II Profilaktyka pierwotna - specjalne uwagi co do szpiczaka mnogiego

14. Wszystkim chorym na szpiczaka mnogiego należy zaproponować ocenę ryzyka ŻChZZ i możliwość jego omówienia [III, B].

15. Pacjenci zakwalifikowani do leczenia immunomodulującego lub już leczeni powinni być oceniani pod kątem ryzyka ŻChZZ za pomocą skali IMWG/NCCN [III, B].

16. U pacjentów ambulatoryjnych na leczeniu immunomodulującym w połączeniu z małą dawką deksametazonu i bez dodatkowych czynników ryzyka zaleca się stosowanie aspiryny w dawce 100 mg/dobę [III, B].

17. U pacjentów z ocenionym jako dużym ryzykiem ŻChZZ zaleca się farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową heparyną drobnocząsteczkową przez 3–6 miesięcy [II, B].

18. Przedłużenie profilaktyki przeciwzakrzepowej należy rozważyć indywidualnie dla każdego pacjenta [IV, B].

19. Apiksaban 2,5 mg lub riwaroksaban 10 mg raz na dobę są potencjalnymi opcjami u pacjentów z klirensem kreatyniny powyżej 30 ml/min, u których występują przeciwwskazania lub nietolerancja heparyny drobnocząsteczkowej [IV, C].

III Leczenie

1. Zaleca się leczenie ostrej fazy heparyną drobnocząsteczkową, niefrakcjonowaną, fondaparynuksem, apiksabanem lub rywaroksabanem [I, A]; preferowana jest heparyna drobnocząsteczkowa w stosunku do niefrakcjonowanej lub fondaparynuksu [V, A]. Heparynę niefrakcjonowaną można rozważyć u pacjentów ze współistniejącym ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min; IV, C).

2. Długotrwała antykoagulacja przez co najmniej 6 miesięcy obejmuje stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej, apiksabanu, edoksabanu lub rywaroksabanu, które są preferowane w stosunku do antagonistów witaminy K [I, A]; można je stosować, jeśli heparyna drobnocząsteczkowa lub inhibitory czynnika Xa nie są dostępne [IV, C].

3. U chorych na hormonozależny nowotwór przewodu pokarmowego w leczeniu ŻChZZ zaleca się heparynę drobnocząsteczkową [II, B], podobnie jak u pacjentów z rakiem urotelialnym [II, B]. Stosowanie doustnych inhibitorów czynnika Xa powinno uwzględniać preferencje chorego [IV, C].

4. U pacjentów obciążonych dużym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego preferuje się heparynę drobnocząsteczkową [IV, B]. Autorzy wytycznych podają, że dostępne są tylko ograniczone dowody dotyczące interakcji lekowych między inhibitorami czynnika Xa a systemową terapią przeciwnowotworową.

5. U pacjentów z czynną chorobą nowotworową, u których ryzyko nawrotu zakrzepicy jest większe i może przewyższać ryzyko krwawienia, należy rozważyć wydłużenie antykoagulacji powyżej 6 miesięcy za pomocą HDCz, apiksabanu, edoksabanu, rywaroksabanu lub antagonistów witaminy K [III, B]. Należy regularnie oceniać profil ryzyka i korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego [IV, C].

6. W przypadku przypadkowo wykrytej ŻChZZ zaleca się takie samo postępowanie jak w przypadku objawowej ŻChZZ [II, A].

7. U większości pacjentów z subsegmentalną zatorowością płucną sugeruje się leczenie przeciwzakrzepowe [II, A].

8. U chorych z dużym ryzykiem krwawienia lub pojedynczą incydentalną subsegmentalną ZP bez współistniejącej ZŻG, pod warunkiem odpowiedniej rezerwy krążeniowo-oddechowej, można rozważyć obserwację lub krótszą terapię przeciwzakrzepową [V, C].

9. Zakładanie filtrów do żyły głównej sugeruje się u chorych z ostrymi i zagrażającymi życiu epizodami ŻChZZ, u których istnieją bezwzględne przeciwwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego [III, B] lub jako uzupełnienie leczenia przeciwzakrzepowego u chorych z nawracającą ŻChZZ lub narastaniem zakrzepicy pomimo optymalnego leczenia przeciwkrzepliwego [IV , C].

IV Leczenie ŻChZZ związanej z obecnością cewnika naczyniowego

1. Nie zaleca się rutynowej profilaktyki farmakologicznej ŻChZZ [II, D].

2. W leczeniu objawowej ŻChZZ zaleca się leczenie przeciwzakrzepowe przez co najmniej 3 miesiące [III, A]. Sugeruje się zastosowanie HDCz, chociaż wobec braku bezpośrednich porównań antykoagulantów w tej sytuacji można rozważyć antagonistów witaminy K lub inhibitory czynnika Xa [IV, C].

3. Zaleca się usunięcie cewnika, jeśli nie jest potrzebny lub zakażony, przeciwwskazane jest leczenie przeciwzakrzepowe lub następuje pogorszenie stanu klinicznego w wyniku poszerzenia się skrzepliny pomimo leczenia [III, B].

4. U pacjentów, którzy ukończyli 3-miesięczne leczenie przeciwzakrzepowe, sugeruje się przedłużenie antykoagulacji do czasu usunięcia cewnika, jeśli ryzyko krwawienia jest niskie [IV, C].

Pełna wersja jest dostępna w języku angielskim pod linkiem.: „Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline☆”.