Astma i alergiczny nieżyt nosa u 8-letniego chłopca – opis przypadku
Autor: Marta Koblańska
Data: 09.07.2018
Źródło: Mariusz Woźniak, Zbigniew Doniec
Działy:
Aktualności w Lekarz POZ
Aktualności
Ośmioletni chłopiec został przyjęty do Kliniki Pneumonologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce-Zdroju w celu przeprowadzenia diagnostyki nawracających infekcji układu oddechowego i objawów kaszlu oraz okresowych duszności.
Wywiad kliniczny: chłopiec urodzony w 37. tygodniu ciąży II, poród I siłami natury, z masą urodzeniową 3700 g, 10 pkt w skali Apgar; okres noworodkowy i niemowlęcy przebiegał prawidłowo.
Od rozpoczęcia uczęszczania do przedszkola występowały nawrotowe zapalenia oskrzeli z odczynem obturacyjnym – do 12 razy w ciągu roku. Zwykle zalecana była antybiotykoterapia, w ostatnim okresie dodatkowo wprowadzono kilkudniowe nebulizacje z zastosowaniem preparatów budezonidu. Ponadto z powodu zapalenia krtani chłopiec był kilkukrotnie leczony prednizonem podawanym doustnie lub domięśniowo. W wywiadzie również utrzymujący się przez cały rok wodnisty lub śluzowy nieżyt nosa, nasilający się w miesiącach letnich, któremu towarzyszyły świąd i zaczerwienienie spojówek. W okresie od sierpnia do września pojawiał się również suchy, napadowy kaszel, występujący w godzinach popołudniowych i nocnych lub po wysiłku fizycznym. Wywiad rodzinny w kierunku astmy i alergii był nieobciążający. Chłopiec pochodził ze środowiska wiejskiego (gospodarstwo rolne, łąki i obszar zalesiony w pobliżu miejsca zamieszkania), wychowywał się w trudnych warunkach socjalno-ekonomicznych (stary, drewniany dom), był narażony na dym tytoniowy (ojciec wypalał około paczki papierosów dziennie).
Ostatnie zachorowanie miało miejsce tydzień przed przyjęciem do Kliniki, w okresie prac polowych, w których chłopiec uczestniczył, często przebywając w zabudowaniach gospodarczych. Rozpoznano zapalenie oskrzeli, zalecono cefuroksym doustnie oraz nebulizację z zastosowaniem budezonidu. W nocy poprzedzającej przyjęcie chłopiec miał silny napad duszności ze słyszalnym świstem wydechowym i nasilonym suchym kaszlem, ponadto zgłaszał ból w klatce piersiowej.
Przy przyjęciu w badaniu fizykalnym stwierdzono przekrwienie i zaczerwienienie śluzówek gardła z obecnością pojedynczych wybroczyn, odczynem grudkowym i niewielką ilością śluzowej treści na ścianie tylnej. W rynoskopii przedniej zwracało uwagę przekrwienie błony śluzowej, strupy oraz zadrapania na przegrodzie nosa. Spojówki były zaczerwienione, z niewielkim odczynem brodawkowym. Stwierdzono wydech wydłużony, nad polami płucnymi obustronnie symetryczny szmer pęcherzykowy. Ponadto po kilku minutach od wejścia do zamkniętego pomieszczenia, gdzie przeprowadzano badanie fizykalne, u chłopca zaobserwowano charakterystyczne pocieranie nosa („salut alergiczny”) i oczu, zgłaszał również świąd nosa i powiek.
W trakcie diagnostyki w wykonanych badaniach dodatkowych stwierdzono eozynofilię 6300/l (11,9%). W badaniu cytologicznym błony śluzowej nosa opisano kilkadziesiąt granulocytów kwasochłonnych i neutrofili w polu widzenia. W punktowych testach skórnych (zestaw Skin Prick Test, Nexter – Allergopharma) wykazano istotną reakcję na alergeny roztoczy kurzu domowego, roztocze mączne. Nie stwierdzono uczuleń na inne alergeny powietrznopochodne – pleśnie i pyłki roślin. Alergię potwierdziły również wyniki badania swoistych przeciwciał IgE – klasa 4 dla Dermatophagoides pteronyssinus oraz klasa 5 dla D. farinae. Stężenie IgE całkowitego podwyższoe – 342 IU/ml (norma do 90 IU/ml). W celu oceny czynności układu oddechowego wykonano badanie spirometryczne i stwierdzono zmniejszenie drożności oskrzeli, wskaźnik Tiffeneau 86,3%, FEV1 1,07 l (63,5% wartości należnej). Próba rozkurczowa z zastosowaniem wziewnego 2-mimetyku dodatnia (1,29 l, 76%). Badano także aktywność markerów procesu zapalnego w powietrzu wydychanym i stwierdzono zwiększone stężenia tlenku azotu (FeNO) – 41,2 ppb (norma < 20 ppb).
Na podstawie dotychczasowego przebiegu dolegliwości, wywiadu klinicznego, badania fizykalnego oraz badań dodatkowych u chłopca rozpoznano astmę i alergiczny nieżyt nosa. Zalecono systematyczne stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych (budezonid w inhalatorze proszkowym) oraz leków antyleukotrienowych i przeciwhistaminowych, a w okresie nasilenia zmian ze strony nosa glikokortykosteroidów donosowo. Doraźnie, w przypadku nasilonego kaszlu, duszności lub świszczącego oddechu, zalecono 2-mimetyk podawany przez komorę inhalacyjną. Przeprowadzono szkolenie i sprawdzono poprawność techniki inhalacji zalecanych preparatów. Zalecono kontrolę czynników środowiskowych, poinstruowano matkę o zasadach profilaktyki przeciwroztoczowej oraz bezwzględnej konieczności zaprzestania ekspozycji dziecka na dym tytoniowy. Ustalono dalszą kontrolę w poradni pulmonologicznej w miejscu zamieszkania z zaleceniem przeprowadzenia immunoterapii swoistej z użyciem alergenów, na które potwierdzono istotne uczulenie.
Dyskusja
Przedstawiony przypadek 8-letniego chłopca, u którego od wczesnego okresu przedszkolnego występowały i stopniowo nasilały się objawy sugerujące astmę, wskazuje na konieczność uwzględnienia tej najczęstszej przewlekłej choroby wieku rozwojowego u dzieci z nawracającymi dolegliwościami ze strony układu oddechowego. U chłopca występowały charakterystyczne dla astmy objawy:
• suchy, nieproduktywny kaszel nocny, pojawiający się poza okresami infekcji,
• napadowa duszność ze słyszalnymi świstami w klatce piersiowej,
• ból, uczucie ucisku w klatce piersiowej,
• pojawianie się lub zaostrzanie objawów po kontakcie z alergenem.
Według wytycznych rozpoznawania i leczenia astmy u dzieci powyżej 6. roku życia chorobę można rozpoznać, jeśli występują typowe objawy, udokumentowane ograniczeniem przepływu wydechowego (wskaźnik FEV1/FVC jest obniżony < 0,90) oraz jedno z kryteriów rozpoznania astmy oskrzelowej wg GINA (tab. 1) [1].
W badaniu spirometrycznym potwierdzono ograniczenie drożności oskrzeli oraz odwracalność obturacji po 2-mimetyku. Podczas badania stopień współpracy dziecka został określony jako „dobry”, pomimo młodego wieku.
Pomiar stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym nie jest konieczny do rozpoznania astmy oskrzelowej [1]. Wynik tego badania wskazuje jednak na podwyższoną aktywność zapalną układu oddechowego [2, 3], co jest pomocne zarówno w rozpoznaniu choroby, jak i ocenie efektów jej leczenia glikokortykosteroidami wziewnymi [1].
W trakcie diagnostyki u chłopca wykazano alergiczne tło dolegliwości – potwierdzono istotny wzrost stężenia sIgE dla Dermatophagoides pteronyssinus i D. farinae, a także dodatnie odczyny w testach skórnych prick. Była to również przyczyna objawów alergicznego nieżytu nosa (ANN), które współwystępują nawet u 75% osób z astmą atopową [4]. Rozpoznanie potwierdzono w badaniu cytologii śluzówek nosa, w którym wykazano cechy zapalenia eozynofilowego [5]. Zastosowano leczenie zgodne z aktualnymi wytycznymi: flutykazon donosowo oraz desloratadynę [6], co stanowi istotny element poprawy kontroli astmy przy współwystępowaniu ANN, pogarszającego przebieg choroby podstawowej [7]. W omawianym przypadku jako lek kontrolujący wybrano budezonid podawany przez inhalator proszkowy, będący opcją terapeutyczną dla dzieci powyżej 6. roku życia [1, 8, 9]. Przy określaniu wskazań do zastosowaniu tego typu inhalatorów należy wziąć pod uwagę możliwości uzyskania przez dziecko odpowiedniej wartości szczytowego przepływu wdechowego (peak inspiratory flow – PIF). U dziecka w powtarzanych badaniach spirometrycznych PIF miał wartość powyżej 60 l/min. Na tej podstawie dobrano optymalny inhalator proszkowy, pozwalający na uzyskanie odpowiedniej depozycji płucnej leku [9]. U chłopca zastosowano dwa leki kontrolujące (budezonid i montelukast) z uwagi na duże narażenie na alergeny oraz zanieczyszczenia środowiskowe (stary, drewniany dom, częste przebywanie w budynkach gospodarczych, bierne palenie tytoniu). Ponadto montelukast ma zastosowanie w leczeniu ANN [10]. Zalecone leczenie spełnia kryteria GINA odpowiadające 3. stopniowi wg zaleceń stopniowanego leczenia astmy [1].
Należy podkreślić konieczność edukacji pacjenta i jego rodziców w zakresie techniki inhalacyjnej, jej zaprezentowania, a następnie sprawdzenia poprawności wykonania inhalacji przez dziecko. Kontrola poprawności inhalacji dotyczy każdej kolejnej wizyty w gabinecie lekarza POZ i lekarza specjalisty. Technika inhalacji powinna być oceniana szczególnie wnikliwie w każdym przypadku, gdy leczenie nie przynosi spodziewanego efektu i planowane jest zwiększenie jego intensywności, a także po zmianie rodzaju inhalatora. Jest to warunek prawidłowej kontroli przebiegu klinicznego astmy oskrzelowej [11].
Wyniki badań oceniających skuteczność różnych metod profilaktyki alergenowej (oczyszczacze powietrza, środki roztoczobójcze, pokrowce barierowe) w stosunku do rozwoju astmy oskrzelowej nie wskazują jednoznacznie na korzyści z podejmowanych działań. W przypadku ANN profilaktyka alergenowa jest jedną z zalecanych metod łagodzenia objawów [12]. Należy podkreślić rolę aktywności fizycznej, która nie powinna być ograniczana ze względu na chorobę dziecka, u którego leczenie stopniowane zapewnia kontrolę objawów astmy [13, 14].
Piśmiennictwo
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Available from: http://www.ginasthma.org/.
2. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC i wsp. An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FeNO) for Clinical Applications. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 602-615.
3. Rouatbi S, Alqodwa A, Ben Mdella S i wsp. Fraction of exhaled nitric oxide (FeNO) norms in healthy North African children 5–16 years old. Pediatric Pulmonology 2013; 48: 981-995.
4. Sibbald B, Rink E. Epidemiology of seasonal and perennial rhinitis: clinical presentation and medical history. Thorax 1991; 46: 895-901.
5. Gelardi. M, Marseglia GL, Licari A. Nasal cytology in children: recent advances. Ital J Pediatr 2012; 38: 51.
6. Scadding GK, Durnham SR, Mirakian R i wsp. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2008; 38: 19-42.
7. Lenyaert B, Nerkirch C, Liard R. Quality of life in allergic rhinitis and asthma. A population-based study of young adults. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1391-1396.
8. Adams N, Lasserson TJ, Cates CJ i wsp. Fluticasone versus beclomethasone or budesonide for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD002310.
9. Emeryk A. Easyhaler na tle innych inhalatorów suchego proszku. Alergia 2013; 2: 11-14.
10. Brożek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE i wsp. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 466-476.
11. Emeryk A. Inhalatory suchego proszku – jak ważna jest edukacja chorego? Alergia 2013; 3: 17-21.
12. Sheikh A, Hurwitz B, Nurmatov U i wsp. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; (7): CD001563.
13. Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013; (9): CD001116.
14. Beggs S, Foong YC, Le HCT. Swimming training for asthma in children and adolescents aged 18 years and under. Cochrane Database Syst Rev 2012; (4): CD009607.
Od rozpoczęcia uczęszczania do przedszkola występowały nawrotowe zapalenia oskrzeli z odczynem obturacyjnym – do 12 razy w ciągu roku. Zwykle zalecana była antybiotykoterapia, w ostatnim okresie dodatkowo wprowadzono kilkudniowe nebulizacje z zastosowaniem preparatów budezonidu. Ponadto z powodu zapalenia krtani chłopiec był kilkukrotnie leczony prednizonem podawanym doustnie lub domięśniowo. W wywiadzie również utrzymujący się przez cały rok wodnisty lub śluzowy nieżyt nosa, nasilający się w miesiącach letnich, któremu towarzyszyły świąd i zaczerwienienie spojówek. W okresie od sierpnia do września pojawiał się również suchy, napadowy kaszel, występujący w godzinach popołudniowych i nocnych lub po wysiłku fizycznym. Wywiad rodzinny w kierunku astmy i alergii był nieobciążający. Chłopiec pochodził ze środowiska wiejskiego (gospodarstwo rolne, łąki i obszar zalesiony w pobliżu miejsca zamieszkania), wychowywał się w trudnych warunkach socjalno-ekonomicznych (stary, drewniany dom), był narażony na dym tytoniowy (ojciec wypalał około paczki papierosów dziennie).
Ostatnie zachorowanie miało miejsce tydzień przed przyjęciem do Kliniki, w okresie prac polowych, w których chłopiec uczestniczył, często przebywając w zabudowaniach gospodarczych. Rozpoznano zapalenie oskrzeli, zalecono cefuroksym doustnie oraz nebulizację z zastosowaniem budezonidu. W nocy poprzedzającej przyjęcie chłopiec miał silny napad duszności ze słyszalnym świstem wydechowym i nasilonym suchym kaszlem, ponadto zgłaszał ból w klatce piersiowej.
Przy przyjęciu w badaniu fizykalnym stwierdzono przekrwienie i zaczerwienienie śluzówek gardła z obecnością pojedynczych wybroczyn, odczynem grudkowym i niewielką ilością śluzowej treści na ścianie tylnej. W rynoskopii przedniej zwracało uwagę przekrwienie błony śluzowej, strupy oraz zadrapania na przegrodzie nosa. Spojówki były zaczerwienione, z niewielkim odczynem brodawkowym. Stwierdzono wydech wydłużony, nad polami płucnymi obustronnie symetryczny szmer pęcherzykowy. Ponadto po kilku minutach od wejścia do zamkniętego pomieszczenia, gdzie przeprowadzano badanie fizykalne, u chłopca zaobserwowano charakterystyczne pocieranie nosa („salut alergiczny”) i oczu, zgłaszał również świąd nosa i powiek.
W trakcie diagnostyki w wykonanych badaniach dodatkowych stwierdzono eozynofilię 6300/l (11,9%). W badaniu cytologicznym błony śluzowej nosa opisano kilkadziesiąt granulocytów kwasochłonnych i neutrofili w polu widzenia. W punktowych testach skórnych (zestaw Skin Prick Test, Nexter – Allergopharma) wykazano istotną reakcję na alergeny roztoczy kurzu domowego, roztocze mączne. Nie stwierdzono uczuleń na inne alergeny powietrznopochodne – pleśnie i pyłki roślin. Alergię potwierdziły również wyniki badania swoistych przeciwciał IgE – klasa 4 dla Dermatophagoides pteronyssinus oraz klasa 5 dla D. farinae. Stężenie IgE całkowitego podwyższoe – 342 IU/ml (norma do 90 IU/ml). W celu oceny czynności układu oddechowego wykonano badanie spirometryczne i stwierdzono zmniejszenie drożności oskrzeli, wskaźnik Tiffeneau 86,3%, FEV1 1,07 l (63,5% wartości należnej). Próba rozkurczowa z zastosowaniem wziewnego 2-mimetyku dodatnia (1,29 l, 76%). Badano także aktywność markerów procesu zapalnego w powietrzu wydychanym i stwierdzono zwiększone stężenia tlenku azotu (FeNO) – 41,2 ppb (norma < 20 ppb).
Na podstawie dotychczasowego przebiegu dolegliwości, wywiadu klinicznego, badania fizykalnego oraz badań dodatkowych u chłopca rozpoznano astmę i alergiczny nieżyt nosa. Zalecono systematyczne stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych (budezonid w inhalatorze proszkowym) oraz leków antyleukotrienowych i przeciwhistaminowych, a w okresie nasilenia zmian ze strony nosa glikokortykosteroidów donosowo. Doraźnie, w przypadku nasilonego kaszlu, duszności lub świszczącego oddechu, zalecono 2-mimetyk podawany przez komorę inhalacyjną. Przeprowadzono szkolenie i sprawdzono poprawność techniki inhalacji zalecanych preparatów. Zalecono kontrolę czynników środowiskowych, poinstruowano matkę o zasadach profilaktyki przeciwroztoczowej oraz bezwzględnej konieczności zaprzestania ekspozycji dziecka na dym tytoniowy. Ustalono dalszą kontrolę w poradni pulmonologicznej w miejscu zamieszkania z zaleceniem przeprowadzenia immunoterapii swoistej z użyciem alergenów, na które potwierdzono istotne uczulenie.
Dyskusja
Przedstawiony przypadek 8-letniego chłopca, u którego od wczesnego okresu przedszkolnego występowały i stopniowo nasilały się objawy sugerujące astmę, wskazuje na konieczność uwzględnienia tej najczęstszej przewlekłej choroby wieku rozwojowego u dzieci z nawracającymi dolegliwościami ze strony układu oddechowego. U chłopca występowały charakterystyczne dla astmy objawy:
• suchy, nieproduktywny kaszel nocny, pojawiający się poza okresami infekcji,
• napadowa duszność ze słyszalnymi świstami w klatce piersiowej,
• ból, uczucie ucisku w klatce piersiowej,
• pojawianie się lub zaostrzanie objawów po kontakcie z alergenem.
Według wytycznych rozpoznawania i leczenia astmy u dzieci powyżej 6. roku życia chorobę można rozpoznać, jeśli występują typowe objawy, udokumentowane ograniczeniem przepływu wydechowego (wskaźnik FEV1/FVC jest obniżony < 0,90) oraz jedno z kryteriów rozpoznania astmy oskrzelowej wg GINA (tab. 1) [1].
W badaniu spirometrycznym potwierdzono ograniczenie drożności oskrzeli oraz odwracalność obturacji po 2-mimetyku. Podczas badania stopień współpracy dziecka został określony jako „dobry”, pomimo młodego wieku.
Pomiar stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym nie jest konieczny do rozpoznania astmy oskrzelowej [1]. Wynik tego badania wskazuje jednak na podwyższoną aktywność zapalną układu oddechowego [2, 3], co jest pomocne zarówno w rozpoznaniu choroby, jak i ocenie efektów jej leczenia glikokortykosteroidami wziewnymi [1].
W trakcie diagnostyki u chłopca wykazano alergiczne tło dolegliwości – potwierdzono istotny wzrost stężenia sIgE dla Dermatophagoides pteronyssinus i D. farinae, a także dodatnie odczyny w testach skórnych prick. Była to również przyczyna objawów alergicznego nieżytu nosa (ANN), które współwystępują nawet u 75% osób z astmą atopową [4]. Rozpoznanie potwierdzono w badaniu cytologii śluzówek nosa, w którym wykazano cechy zapalenia eozynofilowego [5]. Zastosowano leczenie zgodne z aktualnymi wytycznymi: flutykazon donosowo oraz desloratadynę [6], co stanowi istotny element poprawy kontroli astmy przy współwystępowaniu ANN, pogarszającego przebieg choroby podstawowej [7]. W omawianym przypadku jako lek kontrolujący wybrano budezonid podawany przez inhalator proszkowy, będący opcją terapeutyczną dla dzieci powyżej 6. roku życia [1, 8, 9]. Przy określaniu wskazań do zastosowaniu tego typu inhalatorów należy wziąć pod uwagę możliwości uzyskania przez dziecko odpowiedniej wartości szczytowego przepływu wdechowego (peak inspiratory flow – PIF). U dziecka w powtarzanych badaniach spirometrycznych PIF miał wartość powyżej 60 l/min. Na tej podstawie dobrano optymalny inhalator proszkowy, pozwalający na uzyskanie odpowiedniej depozycji płucnej leku [9]. U chłopca zastosowano dwa leki kontrolujące (budezonid i montelukast) z uwagi na duże narażenie na alergeny oraz zanieczyszczenia środowiskowe (stary, drewniany dom, częste przebywanie w budynkach gospodarczych, bierne palenie tytoniu). Ponadto montelukast ma zastosowanie w leczeniu ANN [10]. Zalecone leczenie spełnia kryteria GINA odpowiadające 3. stopniowi wg zaleceń stopniowanego leczenia astmy [1].
Należy podkreślić konieczność edukacji pacjenta i jego rodziców w zakresie techniki inhalacyjnej, jej zaprezentowania, a następnie sprawdzenia poprawności wykonania inhalacji przez dziecko. Kontrola poprawności inhalacji dotyczy każdej kolejnej wizyty w gabinecie lekarza POZ i lekarza specjalisty. Technika inhalacji powinna być oceniana szczególnie wnikliwie w każdym przypadku, gdy leczenie nie przynosi spodziewanego efektu i planowane jest zwiększenie jego intensywności, a także po zmianie rodzaju inhalatora. Jest to warunek prawidłowej kontroli przebiegu klinicznego astmy oskrzelowej [11].
Wyniki badań oceniających skuteczność różnych metod profilaktyki alergenowej (oczyszczacze powietrza, środki roztoczobójcze, pokrowce barierowe) w stosunku do rozwoju astmy oskrzelowej nie wskazują jednoznacznie na korzyści z podejmowanych działań. W przypadku ANN profilaktyka alergenowa jest jedną z zalecanych metod łagodzenia objawów [12]. Należy podkreślić rolę aktywności fizycznej, która nie powinna być ograniczana ze względu na chorobę dziecka, u którego leczenie stopniowane zapewnia kontrolę objawów astmy [13, 14].
Piśmiennictwo
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Available from: http://www.ginasthma.org/.
2. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC i wsp. An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FeNO) for Clinical Applications. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 602-615.
3. Rouatbi S, Alqodwa A, Ben Mdella S i wsp. Fraction of exhaled nitric oxide (FeNO) norms in healthy North African children 5–16 years old. Pediatric Pulmonology 2013; 48: 981-995.
4. Sibbald B, Rink E. Epidemiology of seasonal and perennial rhinitis: clinical presentation and medical history. Thorax 1991; 46: 895-901.
5. Gelardi. M, Marseglia GL, Licari A. Nasal cytology in children: recent advances. Ital J Pediatr 2012; 38: 51.
6. Scadding GK, Durnham SR, Mirakian R i wsp. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2008; 38: 19-42.
7. Lenyaert B, Nerkirch C, Liard R. Quality of life in allergic rhinitis and asthma. A population-based study of young adults. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1391-1396.
8. Adams N, Lasserson TJ, Cates CJ i wsp. Fluticasone versus beclomethasone or budesonide for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD002310.
9. Emeryk A. Easyhaler na tle innych inhalatorów suchego proszku. Alergia 2013; 2: 11-14.
10. Brożek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE i wsp. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 466-476.
11. Emeryk A. Inhalatory suchego proszku – jak ważna jest edukacja chorego? Alergia 2013; 3: 17-21.
12. Sheikh A, Hurwitz B, Nurmatov U i wsp. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; (7): CD001563.
13. Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013; (9): CD001116.
14. Beggs S, Foong YC, Le HCT. Swimming training for asthma in children and adolescents aged 18 years and under. Cochrane Database Syst Rev 2012; (4): CD009607.
