Co lekarz rodzinny powinien wiedzieć o leczeniu Helicobacter pylori
Autor: Marta Koblańska
Data: 25.10.2018
Źródło: Wiktor Łaszewicz
Działy:
Aktualności w Lekarz POZ
Aktualności
Jak postępować z pacjentem, który po raz pierwszy zgłasza się do lekarza z powodu dolegliwości brzusznych, najczęściej o charakterze dyspepsji lub pobolewań, bez badań dodatkowych i bez specjalnej chęci do uciążliwych badań gastrologicznych, za to z tendencją do minimalistycznego traktowania kłopotów z przewodem pokarmowym?
Takie zachowanie u większości pacjentów jest dość naturalne. Zasadniczo o wdrożeniu procedury diagnostycznej i dalszym postępowaniu leczniczym może zadecydować precyzyjnie zebrany wywiad, szczególnie wywiad rodzinny. Należy ustalić przede wszystkim:
• czy w rodzinie zdarzały się przypadki raka żołądka, choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, innych nowotworów przewodu pokarmowego;
• czy w ostatnim czasie (tj. kilku tygodni) pacjent stosował leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub inne leki przeciwbólowe;
• czy pacjent nie jest przewlekle leczony z powodu innych chorób (np. z kręgu chorób metabolicznych, reumatoidalnych, onkologicznych) – przyczyną dolegliwości mogą być działania niepożądane leków. Standardowym postępowaniem powinno być wykonanie gastroskopii. Jest to szczególnie pilne u pacjentów z objawami alarmowymi (tab. 1) [4]. Niektóre schematy postępowania w przypadkach dolegliwości dyspeptycznych dopuszczają u młodych pacjentów leczenie empiryczne, np. zastosowanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP) w standardowych dawkach, a wykonanie gastroskopii proponuje się w razie braku poprawy [5]. Zakażenie Hp w większości przypadków jest bezobjawowe i zazwyczaj nie powoduje szczególnych, typowych dolegliwości. Najczęściej występują objawy dyspeptyczne, zazwyczaj niewielkie bóle i dyskomfort w nadbrzuszu, czasami powiązane z nudnościami, uczuciem pełności lub wrażeniem szybkiego nasycania w trakcie posiłku. W związku z ustaleniami konsensusu w Kyoto dotyczącego Helicobacter pylori gastritis [5] oraz konsensusu Rome III dotyczącego chorób czynnościowych [6] dyspepsja przy obecności zakażenia Hp może być nazywana Helicobacter dyspepsia. Natomiast określenie „dyspepsja czynnościowa” dotyczy tylko sytuacji, w których nie ma uchwytnych przyczyn dolegliwości i nie można ich powiązać z zakażeniem Hp. Żeby to stwierdzić, pacjenci muszą być poddani szczegółowym badaniom (endoskopia, USG, TK, RM, badania biochemiczne i in.).
Ze względu na konieczność wdrożenia efektywnego leczenia w szczególnych przypadkach (patrz czynniki ryzyka, tab. 1), musimy mieć pewność, że chory jest rzeczywiście zakażony Hp. Dlatego warto czasem potwierdzić infekcję dwoma metodami, np. szybkim testem ureazowym (rapid ureaze test – RUT), ilościowym oznaczaniem przeciwciał przeciwko Hp klasy IgG w surowicy uznanym i zwalidowanym testem, badaniem antygenów Hp w stolcu (stool antigen test – SAT). Spośród uznanych i popularnych badań diagnostycznych należy wymienić: test ureazowy, testy serologiczne, test na antygen Hp w kale, mocznikowy test oddechowy, molekularne określanie obecności Hp (metoda PCR).
Jedną z najbardziej powszechnych metod jest szybki test ureazowy – RUT. Jest stosunkowo prosty w wykonaniu i ma wysoką swoistość – ponad 90%. Ujemną stroną testu jest konieczność wykonania badania gastroskopowego i zastosowania odpowiedniego zestawu (odczynnika) (tab. 2). Jeżeli nie ma przeciwwskazań do gastroskopii i do pobierania wycinków, to RUT jest badaniem pierwszego wyboru i upoważnia do włączenia leczenia. Testu tego nie należy używać do sprawdzenia skuteczności eradykacji. W tabeli 2 zamieszczono opis popularnych i stosunkowo łatwo dostępnych testów diagnostycznych. W razie potrzeby (np. w przypadkach chybionej terapii) pobiera się w czasie gastroskopii wycinki w celu bezpośredniego stwierdzenia pod mikroskopem obecności bakterii lub też wykonania posiewu z badaniem oporności wyhodowanych szczepów na antybiotyki. Badanie takie jest obligatoryjne w przypadku dwóch chybionych terapii. Trzecia musi być zlecona jako leczenie celowane na podstawie wyników antybiotykooporności wyhodowanego szczepu Hp. Należy podkreślić, że wbrew obiegowym opiniom badanie mikrobiologiczne nie okazuje się bardzo drogie i jest osiągalne w ośrodkach wojewódzkich.
Do testów serologicznych zalicza się oznaczanie przeciwciał klasy IgG różnymi metodami, o różnym stopniu czułości i specyficzności. Jedynie zwalidowany test określający ilościowo miano przeciwciał przeciwko Hp może być przydatny w sytuacjach klinicznych, w których stosowanie innych metod jest niecelowe, np. przy powikłaniach wrzodu w postaci krwawienia (obecność krwi w żołądku), w trakcie leczenia antybiotykiem, solami bizmutu czy przy długotrwałym stosowaniu IPP. W sytuacjach tych następuje supresja infekcji, co nie pozwala na określanie obecności Hp bezpośrednim testem RUT. W związku z tym nie poleca się tzw. szybkich testów domowych czy biurowych, ponieważ przeciwciała (IgG) zazwyczaj oznacza się w nich metodą jakościową. Przeciwciała te utrzymują się po likwidacji zakażenia przez wiele miesięcy, a nawet lat. Ustalenie ich miana w surowicy świadczy jedynie o przebytej infekcji (kontakt z bakterią), ale nie określa, czy zakażenie jest aktualne. Z tego powodu wyniki testu mogą być zarówno fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne. Trzeba pamiętać, że miano przeciwciał przeciwko Hp zmniejsza się dopiero po ok. 6 miesiącach od momentu zakończenia skutecznej kuracji antybakteryjnej. Szybkie testy z pełnej krwi nie powinny być zatem stosowane ze względu na niską wydolność diagnostyczną (możliwość fałszywych wyników).
Cały artykuł tutaj
• czy w rodzinie zdarzały się przypadki raka żołądka, choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, innych nowotworów przewodu pokarmowego;
• czy w ostatnim czasie (tj. kilku tygodni) pacjent stosował leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub inne leki przeciwbólowe;
• czy pacjent nie jest przewlekle leczony z powodu innych chorób (np. z kręgu chorób metabolicznych, reumatoidalnych, onkologicznych) – przyczyną dolegliwości mogą być działania niepożądane leków. Standardowym postępowaniem powinno być wykonanie gastroskopii. Jest to szczególnie pilne u pacjentów z objawami alarmowymi (tab. 1) [4]. Niektóre schematy postępowania w przypadkach dolegliwości dyspeptycznych dopuszczają u młodych pacjentów leczenie empiryczne, np. zastosowanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP) w standardowych dawkach, a wykonanie gastroskopii proponuje się w razie braku poprawy [5]. Zakażenie Hp w większości przypadków jest bezobjawowe i zazwyczaj nie powoduje szczególnych, typowych dolegliwości. Najczęściej występują objawy dyspeptyczne, zazwyczaj niewielkie bóle i dyskomfort w nadbrzuszu, czasami powiązane z nudnościami, uczuciem pełności lub wrażeniem szybkiego nasycania w trakcie posiłku. W związku z ustaleniami konsensusu w Kyoto dotyczącego Helicobacter pylori gastritis [5] oraz konsensusu Rome III dotyczącego chorób czynnościowych [6] dyspepsja przy obecności zakażenia Hp może być nazywana Helicobacter dyspepsia. Natomiast określenie „dyspepsja czynnościowa” dotyczy tylko sytuacji, w których nie ma uchwytnych przyczyn dolegliwości i nie można ich powiązać z zakażeniem Hp. Żeby to stwierdzić, pacjenci muszą być poddani szczegółowym badaniom (endoskopia, USG, TK, RM, badania biochemiczne i in.).
Ze względu na konieczność wdrożenia efektywnego leczenia w szczególnych przypadkach (patrz czynniki ryzyka, tab. 1), musimy mieć pewność, że chory jest rzeczywiście zakażony Hp. Dlatego warto czasem potwierdzić infekcję dwoma metodami, np. szybkim testem ureazowym (rapid ureaze test – RUT), ilościowym oznaczaniem przeciwciał przeciwko Hp klasy IgG w surowicy uznanym i zwalidowanym testem, badaniem antygenów Hp w stolcu (stool antigen test – SAT). Spośród uznanych i popularnych badań diagnostycznych należy wymienić: test ureazowy, testy serologiczne, test na antygen Hp w kale, mocznikowy test oddechowy, molekularne określanie obecności Hp (metoda PCR).
Jedną z najbardziej powszechnych metod jest szybki test ureazowy – RUT. Jest stosunkowo prosty w wykonaniu i ma wysoką swoistość – ponad 90%. Ujemną stroną testu jest konieczność wykonania badania gastroskopowego i zastosowania odpowiedniego zestawu (odczynnika) (tab. 2). Jeżeli nie ma przeciwwskazań do gastroskopii i do pobierania wycinków, to RUT jest badaniem pierwszego wyboru i upoważnia do włączenia leczenia. Testu tego nie należy używać do sprawdzenia skuteczności eradykacji. W tabeli 2 zamieszczono opis popularnych i stosunkowo łatwo dostępnych testów diagnostycznych. W razie potrzeby (np. w przypadkach chybionej terapii) pobiera się w czasie gastroskopii wycinki w celu bezpośredniego stwierdzenia pod mikroskopem obecności bakterii lub też wykonania posiewu z badaniem oporności wyhodowanych szczepów na antybiotyki. Badanie takie jest obligatoryjne w przypadku dwóch chybionych terapii. Trzecia musi być zlecona jako leczenie celowane na podstawie wyników antybiotykooporności wyhodowanego szczepu Hp. Należy podkreślić, że wbrew obiegowym opiniom badanie mikrobiologiczne nie okazuje się bardzo drogie i jest osiągalne w ośrodkach wojewódzkich.
Do testów serologicznych zalicza się oznaczanie przeciwciał klasy IgG różnymi metodami, o różnym stopniu czułości i specyficzności. Jedynie zwalidowany test określający ilościowo miano przeciwciał przeciwko Hp może być przydatny w sytuacjach klinicznych, w których stosowanie innych metod jest niecelowe, np. przy powikłaniach wrzodu w postaci krwawienia (obecność krwi w żołądku), w trakcie leczenia antybiotykiem, solami bizmutu czy przy długotrwałym stosowaniu IPP. W sytuacjach tych następuje supresja infekcji, co nie pozwala na określanie obecności Hp bezpośrednim testem RUT. W związku z tym nie poleca się tzw. szybkich testów domowych czy biurowych, ponieważ przeciwciała (IgG) zazwyczaj oznacza się w nich metodą jakościową. Przeciwciała te utrzymują się po likwidacji zakażenia przez wiele miesięcy, a nawet lat. Ustalenie ich miana w surowicy świadczy jedynie o przebytej infekcji (kontakt z bakterią), ale nie określa, czy zakażenie jest aktualne. Z tego powodu wyniki testu mogą być zarówno fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne. Trzeba pamiętać, że miano przeciwciał przeciwko Hp zmniejsza się dopiero po ok. 6 miesiącach od momentu zakończenia skutecznej kuracji antybakteryjnej. Szybkie testy z pełnej krwi nie powinny być zatem stosowane ze względu na niską wydolność diagnostyczną (możliwość fałszywych wyników).
Cały artykuł tutaj
