Doc. Aleksandra Banaszkiewicz: Cortiment MMX oferuje ogromną szansę dzieciom
Autor: Marta Koblańska
Data: 16.11.2018
Źródło: Marta Koblańska/AB
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
- Choć stosowanie budezonidu MMX u dzieci odbywa się na bazie wskazań pozarejestracyjnych to jednak lek jest również refundowany. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji bazując na wynikach badań przeprowadzonych u osób dorosłych oraz opiniach ekspertów, stwierdziła, że pacjenci pediatryczni, oczywiście z odpowiednimi wskazaniami, odniosą korzyść ze stosowania tego leku - mówi doc. Aleksandra Banaszkiewicz z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Cortiment MMX to steroid nowy lek jaki jest dostępny dla pacjentów zarówno dorosłych jak i dzieci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego oraz chorobą Leśniowskiego-Crohna. Czym odróżnia się nowa formuła leku od dotychczas dostępnych miejscowych steroidów działających w przewodzie pokarmowym?
Lek zaczyna uwalniać się w końcowym odcinku jelita cienkiego i działa właściwie na całej długości jelita grubego, w związku z tym działa tam, gdzie zlokalizowana jest choroba. Budezonid MMX podawany jest pod postacią tabletki, która nienaruszona przechodzi przez żołądek i jelito cienkie a działa właśnie w jelicie grubym. Pozostałe formuły działały albo w końcowym odcinku jelita cienkiego, albo podawane w formule pianki na 20-30 cm dystalnego odcinka jelita grubego. Lek tym samym po raz pierwszy oferuje możliwość leczenia miejscowym steroidem zmian zapalnych na całej długości jelita grubego.
Jakie znaczenie ma to, że lek uwalnia się miejscowo w jelicie grubym?
Ma wielkie znaczenie dla pacjentów, którzy mają stan zapalny w jelicie grubym na różnej jego długości i nie tylko w części dystalnej (np. odbytnicy czy odbytnicy i esicy). Dotąd w tej grupie chorych nie było dostępne leczenie miejscowym steroidem. Obecnie budezonid MMX to umożliwia. Daje ogromną szansę w szczególności dzieciom bowiem u nich bardzo często zajęte przez zmiany zapalne jest całe jelito grube. Dotyczy to zarówno chorujących na wrzodziejące zapalenie jelita grubego jak i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Co więcej, szczególnie dla małych dzieci typowe jest takie właśnie umiejscowienie choroby Leśniowskiego-Crohna.
Czyli lek otwiera nowe możliwości terapeutyczne. Do czego można odnieść tę opcję leczenia?
Budezonid MMX może być stosowany po wcześniejszym niepowodzeniu leczenia mesalazyną zarówno we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego jak i chorobie Leśniowskiego- Crohna zarówno u dzieci jak i dorosłych. Dla części pacjentów leczenie budezonidem MMX to szansa na to, aby uniknąć steroidów systemowych.
Czyli w ten sposób można uniknąć działań niepożądanych jakie niosą za sobą steroidy systemowe.
Istnieje kilka podstawowych różnic w skutkach stosowania steroidów systemowych oraz budezonidu MMX. Najbardziej widocznym następstwem stosowania steroidów systemowych jest zwiększenie masy ciała w sposób nie tylko znaczący, ale też bardzo zwracający uwagę. Pojawiają się twarz księżycowata, rozstępy, hirsutyzm, trądzik, nasilone pocenie się. Tego nie ma przy stosowaniu budezonidu MMX. Oczywiście, że efekt wizerunkowy nie jest najważniejszy chociaż w przypadku nastolatków wygląd ma ogromne znaczenie. Przewlekłe stosowanie steroidów systemowych niesie ze sobą ogromną liczbę działań niepożądanych takich jak hiperglikemia, zahamowanie wzrostu, zmniejszenie gęstości kości, osteoporoza, zwiększenie masy ciała, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia elektrolitowe, zwiększona podatność na zakażenia i wiele innych. Oczywiście staramy się, aby leczenie steroidami systemowymi trwało krótko, im krócej tym lepiej. Cykl leczenia zazwyczaj trwa około 12 tygodni; zdarza się jednak, że zostaje przedłużony. Wielką szansą dla części chorych jest więc to, aby ich leczyć budezonidem MMX bez działań niepożądanych.
Budezonid MMX jest jednak lekiem zarejestrowanym dla osób dorosłych. Co decyduje o możliwości podania go dzieciom?
Choć stosowanie budezonidu MMX u dzieci odbywa się na bazie wskazań pozarejestracyjnych to jednak lek jest również refundowany. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji bazując na wynikach badań przeprowadzonych u osób dorosłych oraz opiniach ekspertów, stwierdziła, że pacjenci pediatryczni, oczywiście z odpowiednimi wskazaniami, odniosą korzyść ze stosowania tego leku. Badania dotychczas przeprowadzone u osób dorosłych jednoznacznie podkreślają jego duże bezpieczeństwo. Zresztą zanim jeszcze budezonid MMX stał się dostępny w Polsce, stosowaliśmy go u dzieci. Rodzice chorych dzieci realizowali nasze recepty głównie w Holandii. Tym samym doświadczenie w stosowaniu budezonidu MMX u dzieci mamy dłuższe niż jego refundacja. Ale oczywiście cieszymy się z refundacji, ponieważ budezonid MMX nie jest tanim lekiem, a jego refundacja powiększa grupę chorych, u których jest stosowany. Obecnie, dzięki refundacji, może być stosowany praktycznie u każdego dziecka, które go potrzebuje.
W jakich wskazaniach lek może zostać zastosowany?
U pacjentów z zajęciem jelita grubego z lekką bądź umiarkowaną aktywnością choroby po uprzednim, nieskutecznym lub niewystarczającym leczeniu preparatami 5-ASA zarówno we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego jak i chorobie Leśniowskiego-Crohna.
W jakiej dawce lek jest podawany?
W dawce 9 mg dla każdego chorego bez względu na wiek. I tylko taką dawkę mamy dostępną w Polsce. Pamiętając, że budezonid MMX może być podany tylko dziecku, które jest w stanie połknąć tabletkę w całości stąd trudno jednoznacznie określić wiek, od którego może być stosowany. Większość 6-8 latków jest w stanie połknąć tabletkę a nie tylko przyjąć lek w syropie, niemniej niektóre dzieci młodsze też to potrafią. Z doświadczenia wiem, że nie ma tu reguły. Znam przypadki 8-latków, które mają problem z połknięciem tabletki i 4-latków, które robią to bez żadnego ryzyka.
Wspomniała Pani o zalecanych 8 tygodniach podawania leku. Czy może być to dłużej?
Wszystkie informacje dotyczące skuteczności, dawki, bezpieczeństwa i długości stosowania budezonidu MMX znamy tylko z badań przeprowadzonych na dorosłych osobach z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. W badaniach tych pacjenci otrzymywali raz dziennie budezonid MMX w dawce 9 mg przez 8 tygodni. I stąd ekstrapolacja tych danych na populację dziecięcą. Istnieją też dane mówiące o tym, że przedłużone stosowanie budezonidu MMX (do 12 miesięcy), jednak w dawce 6 mg, w Polsce niedostępnej, może opóźnić wystąpienie zaostrzenia. Bazując na tych doświadczeniach, w klinice w której pracuję, stosowaliśmy lek dłużej niż te bazowe 8 tygodni. Trudno mówić o wnioskach ogólnych, ale u niektórych pacjentów zaobserwowaliśmy długotrwałą remisję, której wcześniej nie mogliśmy uzyskać.
Co to znaczy, że udaje się osiągnąć remisję?
Definicja remisji klinicznej polega na tym, że pacjent nie ma objawów choroby. Dziecko przestaje boleć brzuch, nie ma biegunki, ma apetyt, zaczyna rosnąć. Nas lekarzy jednak to nie satysfakcjonuje. Chcemy doprowadzić do remisji endoskopowej, czyli braku zmian makroskopowych w błonie śluzowej jelita, ale też do remisji śluzówkowej czyli braku zmian zapalnych w pobranych wycinkach z jelita grubego. Wtedy można mówić o pełnej remisji, bo ideałem jest oczywiście to, aby remisja kliniczna towarzyszyła remisji śluzówkowej.
Wspomniała pani o sytuacji, w której należy odstawić budezonid MMX. Czy odbywa się to bez żadnych reperkusji?
Wydaje się, że lek można odstawić praktycznie w każdej chwili, choć dysponujemy badaniami w tym zakresie jedynie w odniesieniu do osób dorosłych. U małych pacjentów, ważących nie więcej niż 20 kg do rozważenia jest odstawienie leku w sposób stopniowy, np. podając co drugi dzień przez tydzień lub dwa tygodnie. U większości dzieci można zaprzestać leczenia budezonidem MMX z dnia na dzień.
Czy zawsze jednak wiadomo, kiedy odstawić lek?
Tu też bazujemy tylko na badaniach przeprowadzonych u dorosłych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, które wskazują na 8-tygodniowy czas leczenia. Oczywiście, jeśli w czasie leczenia dochodzi do zaostrzenia choroby to należy rozważyć wcześniejsze jego odstawienie.
Jakie są doświadczenia w stosowaniu budezonidu MMX w poszczególnych ośrodkach? Czy przeprowadzono badania odnośnie jego stosowania?
Wydaje mi się, że wiele ośrodków pediatrycznych ma pojedyncze doświadczenia w stosowaniu budezonidu MMX, ale jedynie dwa je opublikowały - Centrum Zdrowia Dziecka oraz Klinika Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w której pracuję. Trudno połączyć te doświadczenia. Dlaczego? Są to dwa, niewielkie liczebnie, retrospektywne badania obserwacyjne. Niemal każde z opisywanych dzieci było inaczej leczone, w związku z tym nie zawsze można było jednoznacznie stwierdzić czy uzyskany efekt jest wynikiem działania Cortimentu MMX. Z tego wydaje się wynikać rozbieżność naszych obserwacji. Centrum Zdrowia Dziecka zaobserwowało 78% skuteczność leczenia, my 6%. Natomiast, co należy mocno podkreślić, nie zaobserwowaliśmy żadnych poważnych działań niepożądanych.
Czy i jak można zastąpić steroidy systemowe budezonidem MMX?
Nie można powiedzieć, że teraz będziemy stosować budezonid MMX zamiast encortonu. Natomiast część chorych, u których rozważalibyśmy leczenie steroidami systemowymi może być leczona Cortimentem MMX. Rozważamy to jednak u dzieci z lekką lub umiarkowaną aktywnością choroby. I tylko u pacjentów, u których zmiany zapalne zlokalizowane są w jelicie grubym.
Lek zaczyna uwalniać się w końcowym odcinku jelita cienkiego i działa właściwie na całej długości jelita grubego, w związku z tym działa tam, gdzie zlokalizowana jest choroba. Budezonid MMX podawany jest pod postacią tabletki, która nienaruszona przechodzi przez żołądek i jelito cienkie a działa właśnie w jelicie grubym. Pozostałe formuły działały albo w końcowym odcinku jelita cienkiego, albo podawane w formule pianki na 20-30 cm dystalnego odcinka jelita grubego. Lek tym samym po raz pierwszy oferuje możliwość leczenia miejscowym steroidem zmian zapalnych na całej długości jelita grubego.
Jakie znaczenie ma to, że lek uwalnia się miejscowo w jelicie grubym?
Ma wielkie znaczenie dla pacjentów, którzy mają stan zapalny w jelicie grubym na różnej jego długości i nie tylko w części dystalnej (np. odbytnicy czy odbytnicy i esicy). Dotąd w tej grupie chorych nie było dostępne leczenie miejscowym steroidem. Obecnie budezonid MMX to umożliwia. Daje ogromną szansę w szczególności dzieciom bowiem u nich bardzo często zajęte przez zmiany zapalne jest całe jelito grube. Dotyczy to zarówno chorujących na wrzodziejące zapalenie jelita grubego jak i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Co więcej, szczególnie dla małych dzieci typowe jest takie właśnie umiejscowienie choroby Leśniowskiego-Crohna.
Czyli lek otwiera nowe możliwości terapeutyczne. Do czego można odnieść tę opcję leczenia?
Budezonid MMX może być stosowany po wcześniejszym niepowodzeniu leczenia mesalazyną zarówno we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego jak i chorobie Leśniowskiego- Crohna zarówno u dzieci jak i dorosłych. Dla części pacjentów leczenie budezonidem MMX to szansa na to, aby uniknąć steroidów systemowych.
Czyli w ten sposób można uniknąć działań niepożądanych jakie niosą za sobą steroidy systemowe.
Istnieje kilka podstawowych różnic w skutkach stosowania steroidów systemowych oraz budezonidu MMX. Najbardziej widocznym następstwem stosowania steroidów systemowych jest zwiększenie masy ciała w sposób nie tylko znaczący, ale też bardzo zwracający uwagę. Pojawiają się twarz księżycowata, rozstępy, hirsutyzm, trądzik, nasilone pocenie się. Tego nie ma przy stosowaniu budezonidu MMX. Oczywiście, że efekt wizerunkowy nie jest najważniejszy chociaż w przypadku nastolatków wygląd ma ogromne znaczenie. Przewlekłe stosowanie steroidów systemowych niesie ze sobą ogromną liczbę działań niepożądanych takich jak hiperglikemia, zahamowanie wzrostu, zmniejszenie gęstości kości, osteoporoza, zwiększenie masy ciała, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia elektrolitowe, zwiększona podatność na zakażenia i wiele innych. Oczywiście staramy się, aby leczenie steroidami systemowymi trwało krótko, im krócej tym lepiej. Cykl leczenia zazwyczaj trwa około 12 tygodni; zdarza się jednak, że zostaje przedłużony. Wielką szansą dla części chorych jest więc to, aby ich leczyć budezonidem MMX bez działań niepożądanych.
Budezonid MMX jest jednak lekiem zarejestrowanym dla osób dorosłych. Co decyduje o możliwości podania go dzieciom?
Choć stosowanie budezonidu MMX u dzieci odbywa się na bazie wskazań pozarejestracyjnych to jednak lek jest również refundowany. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji bazując na wynikach badań przeprowadzonych u osób dorosłych oraz opiniach ekspertów, stwierdziła, że pacjenci pediatryczni, oczywiście z odpowiednimi wskazaniami, odniosą korzyść ze stosowania tego leku. Badania dotychczas przeprowadzone u osób dorosłych jednoznacznie podkreślają jego duże bezpieczeństwo. Zresztą zanim jeszcze budezonid MMX stał się dostępny w Polsce, stosowaliśmy go u dzieci. Rodzice chorych dzieci realizowali nasze recepty głównie w Holandii. Tym samym doświadczenie w stosowaniu budezonidu MMX u dzieci mamy dłuższe niż jego refundacja. Ale oczywiście cieszymy się z refundacji, ponieważ budezonid MMX nie jest tanim lekiem, a jego refundacja powiększa grupę chorych, u których jest stosowany. Obecnie, dzięki refundacji, może być stosowany praktycznie u każdego dziecka, które go potrzebuje.
W jakich wskazaniach lek może zostać zastosowany?
U pacjentów z zajęciem jelita grubego z lekką bądź umiarkowaną aktywnością choroby po uprzednim, nieskutecznym lub niewystarczającym leczeniu preparatami 5-ASA zarówno we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego jak i chorobie Leśniowskiego-Crohna.
W jakiej dawce lek jest podawany?
W dawce 9 mg dla każdego chorego bez względu na wiek. I tylko taką dawkę mamy dostępną w Polsce. Pamiętając, że budezonid MMX może być podany tylko dziecku, które jest w stanie połknąć tabletkę w całości stąd trudno jednoznacznie określić wiek, od którego może być stosowany. Większość 6-8 latków jest w stanie połknąć tabletkę a nie tylko przyjąć lek w syropie, niemniej niektóre dzieci młodsze też to potrafią. Z doświadczenia wiem, że nie ma tu reguły. Znam przypadki 8-latków, które mają problem z połknięciem tabletki i 4-latków, które robią to bez żadnego ryzyka.
Wspomniała Pani o zalecanych 8 tygodniach podawania leku. Czy może być to dłużej?
Wszystkie informacje dotyczące skuteczności, dawki, bezpieczeństwa i długości stosowania budezonidu MMX znamy tylko z badań przeprowadzonych na dorosłych osobach z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. W badaniach tych pacjenci otrzymywali raz dziennie budezonid MMX w dawce 9 mg przez 8 tygodni. I stąd ekstrapolacja tych danych na populację dziecięcą. Istnieją też dane mówiące o tym, że przedłużone stosowanie budezonidu MMX (do 12 miesięcy), jednak w dawce 6 mg, w Polsce niedostępnej, może opóźnić wystąpienie zaostrzenia. Bazując na tych doświadczeniach, w klinice w której pracuję, stosowaliśmy lek dłużej niż te bazowe 8 tygodni. Trudno mówić o wnioskach ogólnych, ale u niektórych pacjentów zaobserwowaliśmy długotrwałą remisję, której wcześniej nie mogliśmy uzyskać.
Co to znaczy, że udaje się osiągnąć remisję?
Definicja remisji klinicznej polega na tym, że pacjent nie ma objawów choroby. Dziecko przestaje boleć brzuch, nie ma biegunki, ma apetyt, zaczyna rosnąć. Nas lekarzy jednak to nie satysfakcjonuje. Chcemy doprowadzić do remisji endoskopowej, czyli braku zmian makroskopowych w błonie śluzowej jelita, ale też do remisji śluzówkowej czyli braku zmian zapalnych w pobranych wycinkach z jelita grubego. Wtedy można mówić o pełnej remisji, bo ideałem jest oczywiście to, aby remisja kliniczna towarzyszyła remisji śluzówkowej.
Wspomniała pani o sytuacji, w której należy odstawić budezonid MMX. Czy odbywa się to bez żadnych reperkusji?
Wydaje się, że lek można odstawić praktycznie w każdej chwili, choć dysponujemy badaniami w tym zakresie jedynie w odniesieniu do osób dorosłych. U małych pacjentów, ważących nie więcej niż 20 kg do rozważenia jest odstawienie leku w sposób stopniowy, np. podając co drugi dzień przez tydzień lub dwa tygodnie. U większości dzieci można zaprzestać leczenia budezonidem MMX z dnia na dzień.
Czy zawsze jednak wiadomo, kiedy odstawić lek?
Tu też bazujemy tylko na badaniach przeprowadzonych u dorosłych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, które wskazują na 8-tygodniowy czas leczenia. Oczywiście, jeśli w czasie leczenia dochodzi do zaostrzenia choroby to należy rozważyć wcześniejsze jego odstawienie.
Jakie są doświadczenia w stosowaniu budezonidu MMX w poszczególnych ośrodkach? Czy przeprowadzono badania odnośnie jego stosowania?
Wydaje mi się, że wiele ośrodków pediatrycznych ma pojedyncze doświadczenia w stosowaniu budezonidu MMX, ale jedynie dwa je opublikowały - Centrum Zdrowia Dziecka oraz Klinika Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w której pracuję. Trudno połączyć te doświadczenia. Dlaczego? Są to dwa, niewielkie liczebnie, retrospektywne badania obserwacyjne. Niemal każde z opisywanych dzieci było inaczej leczone, w związku z tym nie zawsze można było jednoznacznie stwierdzić czy uzyskany efekt jest wynikiem działania Cortimentu MMX. Z tego wydaje się wynikać rozbieżność naszych obserwacji. Centrum Zdrowia Dziecka zaobserwowało 78% skuteczność leczenia, my 6%. Natomiast, co należy mocno podkreślić, nie zaobserwowaliśmy żadnych poważnych działań niepożądanych.
Czy i jak można zastąpić steroidy systemowe budezonidem MMX?
Nie można powiedzieć, że teraz będziemy stosować budezonid MMX zamiast encortonu. Natomiast część chorych, u których rozważalibyśmy leczenie steroidami systemowymi może być leczona Cortimentem MMX. Rozważamy to jednak u dzieci z lekką lub umiarkowaną aktywnością choroby. I tylko u pacjentów, u których zmiany zapalne zlokalizowane są w jelicie grubym.
