Doc. Justyna Izdebska: Laserowa korekcja wad wzroku poprawia jakość życia pacjentów
Autor: Marta Koblańska
Data: 31.10.2017
Źródło: MK/JI
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Coraz więcej lekarzy docenia wyniki chirurgii refrakcyjnej, która stanowi dobre wyjście w przypadku wad wzroku w szczególności wtedy, kiedy uniemożliwiają one podjęcie pracy w wymarzonym zawodzie. Korekcja laserowa wad wzroku poprawia także jakość widzenia - mówi doc. Justyna Izdebska z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i Kliniki Mikrochirurgii Oka Laser.
Co stanowi przyczynę wad wrodzonych u dzieci i potem u dorosłych?
Na pewno część wad wzroku ma podłoże genetyczne. Zostaje przekazana z pokolenia na pokolenie. To dotyczy głównie dużych wad wzroku oraz astygmatyzmu. Jednak część wad, w szczególności krótkowzroczność może wynikać z czynników środowiskowych, np. z tego, że coraz więcej pracujemy z bliska, co predystynuje do rozwoju krótkowzroczności niskiej i średniej.
Jak wcześnie można wykryć wadę wrodzoną?
Dziecko z wadą wzroku często zachowuje się niepewnie, mruży oczy, pociera lub uciska gałki oczne, przysuwa tekst blisko siebie, w szkole dąży do siedzenia w pierwszej ławce, ma problemy z czytaniem, pisaniem, koncentracją, w domu podchodzi blisko do telewizora. To są charakterystyczne zachowania dziecka, które pozostaje nieświadome tego, że źle widzi. Próbuje samodzielnie znaleźć rozwiązanie tej sytuacji, ułatwienia.
Czy, zdaniem pani obecny system badań pod kątem wad wzroku zdaje egzamin?
Badania przesiewowe obecnie prowadzone zdają egzamin, jednak ważne jest to w jaki sposób zostają przeprowadzone. Badania przesiewowe mają na celu wykrycie, czy wada istnieje, czy nie, ale samo jej zdefiniowanie, prowadzenie dziecka, już należy do leczenia specjalistycznego i wymaga konsultacji lekarza okulisty. Najważniejsze w badaniu jest sprawdzenie osobno każdego oka. Często zdarza się, że dzieci mają wadę tylko w jednym oku, a wada ta nie pozostaje niewykryta, bo ostrość wzroku jest badana jednoczasowo obojgiem oczu. Wtedy trudno jest wykryć wadę. Sprawdzanie ostrości wzroku, które jest dokonywane w oparciu o specjalne tablice przy patrzeniu obuocznym może być prawidłowe. Dlatego ważne, aby dziecko zasłaniało najpierw jedno, potem drugie oko. W ten sposób większość wad wzroku zostaje wykrytych.
Chirurgia refrakcyjna stanowi metodę korekcji wrodzonych wad wzroku. Co przemawia na jej korzyść w porównaniu z okularami?
Przede wszystkim wygoda. Korekcja laserowa otwiera możliwość funkcjonowania i realizowania swoich zainteresowań oraz aktywności fizycznych bez potrzeby noszenia okularów, czy soczewek kontaktowych. Są wady, jak na przykład wysoki astygmatyzm, które trudno skorygować powszechnie dostępnymi soczewkami miękkimi. Wtedy trzeba stosować soczewki twarde, które są znacznie droższe i mniej komfortowe podczas noszenia. W takiej sytuacji bardzo sprawdza się korekcja laserowa. Pacjent już nie musi nosić okularów do czynności wymagających dobrego widzenia do dali, jak np. do prowadzenia samochodu. Oczywiście z czasem, w miarę starzenia się może pojawić się potrzeba stosowania okularów do czytania, ale to dotyczy osób około 45-50 roku życia. Chirurgia refrakcyjna oferuje także możliwość wykonywania pewnych zawodów. Na przykład praca strażaka, żołnierza, maszynisty wymaga dobrego wzroku bez okularów.
W dużych wadach krótkowzrocznych często zagrożeniem jest odwarstwienie się siatkówki wskutek wysiłku fizycznego. Czy w takich sytuacjach chirurgia refrakcyjna także stanowi dobre wyjście?
Laserowa chirurgia refrakcyjna ani nie zwiększa ani nie zmniejsza tego ryzyka. Natomiast podczas kwalifikacji do zabiegu przeprowadza się bardzo kompleksowe badanie okulistyczne Jeżeli podczas takiej wizyty zostaną wykryte zmiany zwyrodnieniowe, przetarcia, otwory siatkówki, to zostają one zabezpieczone laserowo przed zabiegiem refrakcyjnym. Takie postępowanie chroni przed potencjalnym odwarstwieniem siatkówki w przyszłości. Pacjent po zabiegu chirurgii refrakcyjnej pozostaje pod opieka ośrodka, w którym przeszedł operację, wiec można na bieżąco zareagować na ewentualne nieprawidłowości. Ponadto obecnie uważa się, że po zabezpieczeniu laserowym siatkówki nie ma dużych ograniczeń w odniesieniu do wysiłku fizycznego. Kiedyś tak uważano, czego pokłosiem były zwolnienia z zajęć wychowania fizycznego dzieci nawet ze średnią krótkowzrocznością. Teraz odchodzi się od tego, a osoby z wadą wzroku czują się coraz bezpieczniej. Obecnie nie stanowi ona tak dużego obciążenia. Do tego przyczynia się większa dostępność okulistów specjalizujących się w chorobach siatkówki oraz procedur, takich jak laserowe zabezpieczenie siatkówki.
Na co można liczyć decydując się na operację laserową korekcji wady wzroku?
Chirurgia refrakcyjna umożliwia wyrównanie tej wady wzroku, którą pacjent ma skorygowaną okularami, czy soczewkami kontaktowymi. Można leczyć krótkowzroczność, nadwzroczność i/lub astygmatyzm. Po laserowej korekcji wady do dali pacjent już zawsze widzi dobrze, natomiast z bliska dopóki zakres akomodacji pozostaje wystarczający. W starszym wieku, tak jak mówiłam, wymagane są okulary do czytania.
Jak oceniałaby Pani nastawienie samych lekarzy do chirurgii refrakcyjnej? Czy ta metoda została już zaakceptowana?
Coraz więcej lekarzy ją akceptuje i zabiegi stają się coraz bardziej popularne. Jednak rzeczywiście jeszcze kilka lat temu pojawiały się obawy, że zabieg ten może trwale uszkodzić narząd wzroku, że wyniki po operacji są niepewne, że wada może powrócić, czy wzrosnąć. Obecnie tych pacjentów, którzy przeszli zabieg i mają dobrą ostrość wzroku jest coraz więcej. I ci sami okuliści, którzy mieli wątpliwości widzą, zadowolonych pacjentów, u których podczas rutynowego badania okulistycznego trudno nawet stwierdzić, że taki zabieg został przeprowadzony. Przy dużych wadach wzroku, przy krótkowzroczności powyżej 10 dioptrii i nadwzroczności powyżej 6 , laser nie jest wystarczający do korekcji. Wtedy na stałe doszczepiana jest soczewka fakijna (hydrożelowy implant) do środka do oka. W takich sytuacjach soczewka jest widoczna przy badaniu okulistycznym, choć przy patrzeniu gołym okiem już nie.
Chciałabym podkreślić, że ważne, aby pacjent myślący o korekcji swojej wady wzroku udał się do lekarza okulisty specjalizującego się w chirurgii refrakcyjnej, a nie tylko czytał informacje na ten temat w internecie. Rzetelna informacja okulistyczna jest bardzo ważna.
Czy techniki chirurgii refrakcyjnej stają się także coraz nowocześniejsze?
Tak. W latach 70-tych wykonywano nacięcia nożem diamentowym rogówki, które rzeczywiście bardzo uszkadzały narząd wzroku i powodowały nieodwracalne zmiany w postaci zmętnienia rogówki. Współczesne zabiegi wykorzystują laser ekscimerowy, który jest co prawda od 30 lat ten sam, ale technologia, stan wiązki tego lasera, profile ablacji, modelowanie rogówki znacząco się zmieniło i nadal się zmienia. Wprowadzane są takie metody ablacji, które umożliwiają nawet lepsze widzenie po zabiegu niż to przed operacją w korekcji okularowej, czy soczewkowej. Słyszymy od samych pacjentów, że po operacji widzą znacznie lepiej niż przed. Rozwój technologii przyczynia się do powstawania nowych możliwości terapeutycznych, jak np. przeprowadzania zabiegów indywidualizowanych. Dzięki nim możemy korygować wady wzroku połączone z niesymetryczną rogówką. Wtedy leczenie obejmuje dwa elementy – wadę wzroku, ale również zaburzenia w układzie optycznym. Możemy korygować resztkowe wady wzroku po wcześniejszych zabiegach refrakcyjnych, czy wady po przeszczepieniu rogówki, kiedy płatek przeszczepu nie jest tak idealnie gładki jak własna rogówka.
Jakie jest ryzyko operacji?
Ono zależy od pacjenta i wady wzroku. Do jego oceny niezbędne jest badanie kwalifikacyjne. Badanie obejmuje zarówno wywiad dotyczący m.in. stabilności wady wzroku, współistniejących chorób oczu i ogólnoustrojowych, wykonywanej pracy, ale także badanie okulistyczne. O ile krótkowzroczność i astygmatyzm są wadami bardzo dobrymi do korygowania, to sytuacja wygląda trudniej w odniesieniu do nadwzroczności, czy astygmatyzmu nadwzrocznego. Tutaj musimy uprzedzić pacjenta, że po zabiegu widzenie może pozostać takie, jakie było wcześniej w okularach, ale może być nieco gorsze. Dlatego musimy wiedzieć jakie pacjent ma oczekiwania, motywację i jaki jest charakter jego pracy. Zdarza się, że czasem ryzyko operacji jest wyższe niż to, na co godzi się pacjent i wtedy odstępujemy od przeprowadzenia zabiegu. Jeśli jednak pacjent zostaje zakwalifikowany do zabiegu przez chirurga z wieloletnim stażem, wtedy ryzyko jest bardzo niskie.
Ile lat trwa szkolenie chirurga?
Skorygowanie małej wady nie wymaga długiego szkolenia. Już po roku szkolenia specjalista chorób oczu operacje laserowej korekcji wady wzroku może wykonywać samodzielnie. To oczywiście zależy od liczby przeprowadzanych zabiegów. Chirurg, żeby nabyć doświadczenia powinien wykonywać kilkadziesiąt takich operacji rocznie. O doświadczeniu i umiejętnościach chirurga świadczą trudniejsze przypadki – czyli umiejętność radzenia sobie z pacjentami z dużymi wadami, z asymetrycznymi rogówkami, którzy mają zmiany na przykład pozapalne czy pourazowe. W takich sytuacjach zabiegi także są możliwe, ale tu potrzeba wielu lat praktyki.
Czy choroby współistniejące stanowią przeciwskazanie do korekcji laserowej?
Niektóre stany tak. Na przykład duże niedowidzenie - bardzo niska ostrość wzroku, której nie można poprawić okularami, zmętnienia rogówek, dystrofie i zwyrodnienia rogówki, choć tu są pewne wyjątki, zaćma, zmiany chorobowe w nerwie wzrokowym, w plamce żółtej.
Na pewno część wad wzroku ma podłoże genetyczne. Zostaje przekazana z pokolenia na pokolenie. To dotyczy głównie dużych wad wzroku oraz astygmatyzmu. Jednak część wad, w szczególności krótkowzroczność może wynikać z czynników środowiskowych, np. z tego, że coraz więcej pracujemy z bliska, co predystynuje do rozwoju krótkowzroczności niskiej i średniej.
Jak wcześnie można wykryć wadę wrodzoną?
Dziecko z wadą wzroku często zachowuje się niepewnie, mruży oczy, pociera lub uciska gałki oczne, przysuwa tekst blisko siebie, w szkole dąży do siedzenia w pierwszej ławce, ma problemy z czytaniem, pisaniem, koncentracją, w domu podchodzi blisko do telewizora. To są charakterystyczne zachowania dziecka, które pozostaje nieświadome tego, że źle widzi. Próbuje samodzielnie znaleźć rozwiązanie tej sytuacji, ułatwienia.
Czy, zdaniem pani obecny system badań pod kątem wad wzroku zdaje egzamin?
Badania przesiewowe obecnie prowadzone zdają egzamin, jednak ważne jest to w jaki sposób zostają przeprowadzone. Badania przesiewowe mają na celu wykrycie, czy wada istnieje, czy nie, ale samo jej zdefiniowanie, prowadzenie dziecka, już należy do leczenia specjalistycznego i wymaga konsultacji lekarza okulisty. Najważniejsze w badaniu jest sprawdzenie osobno każdego oka. Często zdarza się, że dzieci mają wadę tylko w jednym oku, a wada ta nie pozostaje niewykryta, bo ostrość wzroku jest badana jednoczasowo obojgiem oczu. Wtedy trudno jest wykryć wadę. Sprawdzanie ostrości wzroku, które jest dokonywane w oparciu o specjalne tablice przy patrzeniu obuocznym może być prawidłowe. Dlatego ważne, aby dziecko zasłaniało najpierw jedno, potem drugie oko. W ten sposób większość wad wzroku zostaje wykrytych.
Chirurgia refrakcyjna stanowi metodę korekcji wrodzonych wad wzroku. Co przemawia na jej korzyść w porównaniu z okularami?
Przede wszystkim wygoda. Korekcja laserowa otwiera możliwość funkcjonowania i realizowania swoich zainteresowań oraz aktywności fizycznych bez potrzeby noszenia okularów, czy soczewek kontaktowych. Są wady, jak na przykład wysoki astygmatyzm, które trudno skorygować powszechnie dostępnymi soczewkami miękkimi. Wtedy trzeba stosować soczewki twarde, które są znacznie droższe i mniej komfortowe podczas noszenia. W takiej sytuacji bardzo sprawdza się korekcja laserowa. Pacjent już nie musi nosić okularów do czynności wymagających dobrego widzenia do dali, jak np. do prowadzenia samochodu. Oczywiście z czasem, w miarę starzenia się może pojawić się potrzeba stosowania okularów do czytania, ale to dotyczy osób około 45-50 roku życia. Chirurgia refrakcyjna oferuje także możliwość wykonywania pewnych zawodów. Na przykład praca strażaka, żołnierza, maszynisty wymaga dobrego wzroku bez okularów.
W dużych wadach krótkowzrocznych często zagrożeniem jest odwarstwienie się siatkówki wskutek wysiłku fizycznego. Czy w takich sytuacjach chirurgia refrakcyjna także stanowi dobre wyjście?
Laserowa chirurgia refrakcyjna ani nie zwiększa ani nie zmniejsza tego ryzyka. Natomiast podczas kwalifikacji do zabiegu przeprowadza się bardzo kompleksowe badanie okulistyczne Jeżeli podczas takiej wizyty zostaną wykryte zmiany zwyrodnieniowe, przetarcia, otwory siatkówki, to zostają one zabezpieczone laserowo przed zabiegiem refrakcyjnym. Takie postępowanie chroni przed potencjalnym odwarstwieniem siatkówki w przyszłości. Pacjent po zabiegu chirurgii refrakcyjnej pozostaje pod opieka ośrodka, w którym przeszedł operację, wiec można na bieżąco zareagować na ewentualne nieprawidłowości. Ponadto obecnie uważa się, że po zabezpieczeniu laserowym siatkówki nie ma dużych ograniczeń w odniesieniu do wysiłku fizycznego. Kiedyś tak uważano, czego pokłosiem były zwolnienia z zajęć wychowania fizycznego dzieci nawet ze średnią krótkowzrocznością. Teraz odchodzi się od tego, a osoby z wadą wzroku czują się coraz bezpieczniej. Obecnie nie stanowi ona tak dużego obciążenia. Do tego przyczynia się większa dostępność okulistów specjalizujących się w chorobach siatkówki oraz procedur, takich jak laserowe zabezpieczenie siatkówki.
Na co można liczyć decydując się na operację laserową korekcji wady wzroku?
Chirurgia refrakcyjna umożliwia wyrównanie tej wady wzroku, którą pacjent ma skorygowaną okularami, czy soczewkami kontaktowymi. Można leczyć krótkowzroczność, nadwzroczność i/lub astygmatyzm. Po laserowej korekcji wady do dali pacjent już zawsze widzi dobrze, natomiast z bliska dopóki zakres akomodacji pozostaje wystarczający. W starszym wieku, tak jak mówiłam, wymagane są okulary do czytania.
Jak oceniałaby Pani nastawienie samych lekarzy do chirurgii refrakcyjnej? Czy ta metoda została już zaakceptowana?
Coraz więcej lekarzy ją akceptuje i zabiegi stają się coraz bardziej popularne. Jednak rzeczywiście jeszcze kilka lat temu pojawiały się obawy, że zabieg ten może trwale uszkodzić narząd wzroku, że wyniki po operacji są niepewne, że wada może powrócić, czy wzrosnąć. Obecnie tych pacjentów, którzy przeszli zabieg i mają dobrą ostrość wzroku jest coraz więcej. I ci sami okuliści, którzy mieli wątpliwości widzą, zadowolonych pacjentów, u których podczas rutynowego badania okulistycznego trudno nawet stwierdzić, że taki zabieg został przeprowadzony. Przy dużych wadach wzroku, przy krótkowzroczności powyżej 10 dioptrii i nadwzroczności powyżej 6 , laser nie jest wystarczający do korekcji. Wtedy na stałe doszczepiana jest soczewka fakijna (hydrożelowy implant) do środka do oka. W takich sytuacjach soczewka jest widoczna przy badaniu okulistycznym, choć przy patrzeniu gołym okiem już nie.
Chciałabym podkreślić, że ważne, aby pacjent myślący o korekcji swojej wady wzroku udał się do lekarza okulisty specjalizującego się w chirurgii refrakcyjnej, a nie tylko czytał informacje na ten temat w internecie. Rzetelna informacja okulistyczna jest bardzo ważna.
Czy techniki chirurgii refrakcyjnej stają się także coraz nowocześniejsze?
Tak. W latach 70-tych wykonywano nacięcia nożem diamentowym rogówki, które rzeczywiście bardzo uszkadzały narząd wzroku i powodowały nieodwracalne zmiany w postaci zmętnienia rogówki. Współczesne zabiegi wykorzystują laser ekscimerowy, który jest co prawda od 30 lat ten sam, ale technologia, stan wiązki tego lasera, profile ablacji, modelowanie rogówki znacząco się zmieniło i nadal się zmienia. Wprowadzane są takie metody ablacji, które umożliwiają nawet lepsze widzenie po zabiegu niż to przed operacją w korekcji okularowej, czy soczewkowej. Słyszymy od samych pacjentów, że po operacji widzą znacznie lepiej niż przed. Rozwój technologii przyczynia się do powstawania nowych możliwości terapeutycznych, jak np. przeprowadzania zabiegów indywidualizowanych. Dzięki nim możemy korygować wady wzroku połączone z niesymetryczną rogówką. Wtedy leczenie obejmuje dwa elementy – wadę wzroku, ale również zaburzenia w układzie optycznym. Możemy korygować resztkowe wady wzroku po wcześniejszych zabiegach refrakcyjnych, czy wady po przeszczepieniu rogówki, kiedy płatek przeszczepu nie jest tak idealnie gładki jak własna rogówka.
Jakie jest ryzyko operacji?
Ono zależy od pacjenta i wady wzroku. Do jego oceny niezbędne jest badanie kwalifikacyjne. Badanie obejmuje zarówno wywiad dotyczący m.in. stabilności wady wzroku, współistniejących chorób oczu i ogólnoustrojowych, wykonywanej pracy, ale także badanie okulistyczne. O ile krótkowzroczność i astygmatyzm są wadami bardzo dobrymi do korygowania, to sytuacja wygląda trudniej w odniesieniu do nadwzroczności, czy astygmatyzmu nadwzrocznego. Tutaj musimy uprzedzić pacjenta, że po zabiegu widzenie może pozostać takie, jakie było wcześniej w okularach, ale może być nieco gorsze. Dlatego musimy wiedzieć jakie pacjent ma oczekiwania, motywację i jaki jest charakter jego pracy. Zdarza się, że czasem ryzyko operacji jest wyższe niż to, na co godzi się pacjent i wtedy odstępujemy od przeprowadzenia zabiegu. Jeśli jednak pacjent zostaje zakwalifikowany do zabiegu przez chirurga z wieloletnim stażem, wtedy ryzyko jest bardzo niskie.
Ile lat trwa szkolenie chirurga?
Skorygowanie małej wady nie wymaga długiego szkolenia. Już po roku szkolenia specjalista chorób oczu operacje laserowej korekcji wady wzroku może wykonywać samodzielnie. To oczywiście zależy od liczby przeprowadzanych zabiegów. Chirurg, żeby nabyć doświadczenia powinien wykonywać kilkadziesiąt takich operacji rocznie. O doświadczeniu i umiejętnościach chirurga świadczą trudniejsze przypadki – czyli umiejętność radzenia sobie z pacjentami z dużymi wadami, z asymetrycznymi rogówkami, którzy mają zmiany na przykład pozapalne czy pourazowe. W takich sytuacjach zabiegi także są możliwe, ale tu potrzeba wielu lat praktyki.
Czy choroby współistniejące stanowią przeciwskazanie do korekcji laserowej?
Niektóre stany tak. Na przykład duże niedowidzenie - bardzo niska ostrość wzroku, której nie można poprawić okularami, zmętnienia rogówek, dystrofie i zwyrodnienia rogówki, choć tu są pewne wyjątki, zaćma, zmiany chorobowe w nerwie wzrokowym, w plamce żółtej.
