Infekcyjne zapalenie wsierdzia – najnowsze wytyczne ESC

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne wydało nowe wytyczne dotyczące zapobiegania, diagnozowania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Omówiono je podczas tegorocznego kongresu, a pełną treść opublikowano na łamach „European Heart Journal”.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia nie jest chorobą częstą (w 2019 roku szacowana częstość występowania wynosiła 13,8 przypadku na 100 000 osób rocznie), jednak jest obarczona wysoką śmiertelnością.

Ostatnie wytyczne ESC dotyczące postępowania w przypadku IZW wydano w 2015 roku – od tego czasu ukazała się duża liczba danych, które wymuszają aktualizację poprzednich zaleceń. Nowości to zwiększona liczba i poziom zaleceń, jaśniejsza definicja zapobiegania i profilaktyki u pacjentów z grup zwiększonego ryzyka; coraz większa rola nieechokardiograficznych, zaawansowanych technik obrazowania serca w diagnostyce; dokładniej określone wskazania i termin koniecznej operacji; a także dokładniej zdefiniowane kryteria diagnostyczne i terapeutyczne wśród pacjentów z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem. Poniżej prezentujemy najważniejsze (w tym zupełnie nowe) informacje, kompletna wersja jest dostępna w języku angielskim.

Wytyczne identyfikują pacjentów z grupy wysokiego ryzyka IZW jako osoby z przebytą w wywiadzie chorobą, pacjentów z chirurgicznie wszczepionymi protezami zastawek lub obecnością implantów w innych lokalizacjach, niektórymi wrodzonymi wadami serca lub wszczepionymi stymulatorami i zalecają profilaktyczną antybiotykoterapię przed zabiegami stomatologicznymi lub innymi w obrębie jamy ustnej.

Do pacjentów obciążonych pośrednim ryzykiem IZW zalicza się osoby z reumatyczną chorobą serca, chorobą zwyrodnieniową zastawek, wrodzonymi wadami zastawek, kardiowerterem-defibrylatorem i kardiomiopatią przerostową. Wskazania do profilaktyki antybiotykowej przed wymienionymi procedurami należy oceniać indywidualnie.

Co do kryteriów diagnostycznych – pacjentów z podejrzewanym IZW klasyfikuje się na ich podstawie jako spełniających kryteria, z możliwym IZW oraz wykluczonym IZW. Do ostatecznego rozpoznania wymagane są dwa kryteria duże lub jedno kryterium duże i co najmniej trzy kryteria małe lub pięć kryteriów małych.

Jako kryteria duże przyjęto dodatnie posiewy krwi pod kątem IZW i dodatni wynik obrazowania za pomocą echokardiografii przezprzełykowej, echokardiografii przezklatkowej lub – co jest nowością – tomografii komputerowej serca, PET z zastosowaniem 18F-fluorodeoksyglukozy. Pięć kryteriów małych to obecność czynników ryzyka IZW, gorączka powyżej 38°C, rozległa mikrozatorowość, zjawiska immunologiczne (takie jak obecność KZN, guzków Oslera, plamek Rotha, dodatni czynnik reumatoidalny) i dowody mikrobiologiczne (dodatni posiew krwi niespełniający głównego kryterium i/lub serologiczne dowody aktywnego zakażenia).

Osobną część wytycznych poświęcono dla edukacji zdrowotnej pacjentów z grup ryzyka; podkreślono rolę utrzymywania dobrej higieny jamy ustnej, unikania tatuaży i kolczyków, profilaktykę infekcji i niestosowanie antybiotyków na własną rękę (głównie ze względu na rosnącą oporność paciorkowców jamy ustnej).

Bardzo ważną częścią nowych wytycznych jest zalecenie mówiące o możliwości prowadzenia antybiotykoterapii w formie doustnej ambulatoryjnie w grupie pacjentów stabilnych klinicznie (kryteria stabilności zostały oczywiście podane).

Wytyczne zalecają także wymianę zastawki u wszystkich chorych z IZW, którzy w ciągu ostatnich 6 miesięcy zostali poddani umieszczeniu protezy tejże zastawki. Udar niedokrwienny nie powinien być powodem do odraczania operacji, a pacjenci z udarem krwotocznym w większości mogą zostać poddani operacji.

Praktycznym aspektem wytycznych jest z pewnością punkt 17, który nazwano „What to do” and „What not to do” – jest to tabelaryczny zbiór rekomendacji z podaniem poziomu i siły zaleceń.

Opracowanie: lek. Damian Matusiak