Kiedy i czym należy leczyć kaszel

– Stosowanie w kaszlu leków o działaniu obwodowym ma lepszy współczynnik korzyści do ryzyka niż stosowanie leków o działaniu ośrodkowym – mówi prof. dr hab. n. med. Andrzej Fal, kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie, prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego.

Istnieje kilka klasyfikacji kaszlu. Którą należy uwzględniać, dobierając leczenie?
– Kaszel jest ważnym fizjologicznym odruchem, którego nie wolno wygaszać do zera. Jest to bowiem odruch pozwalający usuwać z drzewa oskrzelowego nadmiar wydzieliny i ciała obce. Kaszel patologiczny natomiast może mieć po- chodzenie obwodowe lub ośrodkowe. Może być związany bezpośrednio z układem oddechowym, ale też występować wtórnie do chorób układu pokarmowego, np. refluksu przełykowego, czy chorób układu krążenia.

Obecnie obowiązuje klasyfikacja przyjęta przez European Respiratory Society (ERS) i American College of Chest Physicians (ACCP). W zależności od czasu trwania dzielimy kaszel na ostry (trwający do 3 tygodni), podostry (3–8 tygodni) i przewlekły (trwający dłużej niż 8 tygodni).

Kaszel ostry budzi najwięcej emocji, bo właśnie tę postać przede wszystkim leczymy. W ponad 90 proc. jest to kaszel infekcyjny. W jego leczeniu stosujemy zarówno leki mukoaktywne, czyli wpływające na wydzielinę, jak i przeciwkaszlo- we, wpływające na odruch kaszlowy. W kaszlu podostrym powinniśmy postępować trochę ostrożniej, ale w dalszym ciągu możemy podawać zarówno leki mukolityczne, jak i przeciwkaszlowe. Kaszel przewlekły jest już poważnym problemem i wymaga diagnostyki. W żadnym wypadku nie wolno hamować kaszlu przewlekłego przed ustaleniem jego przyczyny. Przy jej poszukiwaniu należy wziąć pod uwagę między innymi możliwość występowania szeregu chorób przewlekłych, w tym astmy oskrzelowej, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, a nawet nowotworu oskrzela. Ustalenie dokładnego rozpoznania w kaszlu przewlekłym pozwala wskazać jego faktyczną przyczynę i zastosować leczenie przyczynowe.

W zależności od występowania lub braku wydzieliny w drzewie oskrzelowym wyróżnia się kaszel produktywny (mokry, wilgotny, z wydzieliną) lub nieproduktywny (suchy, bez wydzieliny). Kaszel suchy, czyli nieproduktywny, jest szczególnie męczący, bo jest ciągły, nie przynosi ulgi, bo „nic się nie odrywa”. Kaszel związany z wydzieliną też jest oczywiście męczący, ale w nim możemy stosować zarówno leki, które są mukolitykami, czyli rozrzedzają wydzielinę, jak i leki będące mukokinetykami, które powodują, że wydzielina jest łatwiej ewakuowana z terenu drzewa oskrzelowego, co przynosi pacjentowi istotną ulgę. Farmakologicznie wspomagamy usuwanie wydzieliny do momentu, kiedy organizm sam w pełni wygasi reakcję zapalną i powód kaszlu przeminie. Oczywiście cały czas mówimy o leczeniu kaszlu ostrego i podostrego.

Jak ważne jest rozróżnienie na kaszel suchy i mokry?
– Rozróżnienie to jest niewątpliwie istotne w diagnostyce różnicowej, czyli stwierdzeniu, co jest przyczyną kaszlu. Jeżeli natomiast chodzi o leczenie, to leki przeciwkaszlowe, czyli hamujące kaszel, działają podobnie w kaszlu suchym i mokrym. Różnica jest w lekach, które wpływają na śluz – jego wydzielanie, gęstość, lepkość i ruchomość aparatu rzęskowego. To jest szczególnie istotne przy dużej ilości śluzu, czyli w kaszlu bardzo mokrym. W tym przypadku chodzi bowiem o to, żeby ewakuować śluz. W kaszlu suchym powinniśmy trochę pobudzić aktywność wydzielniczą chociażby pneumocytów typu II, by nieco złagodzić obraz suchego, „szczekającego” kaszlu.

Kiedy zatem powinno się stosować leki przeciwkaszlowe?
– W kaszlu ostrym i podostrym, infekcyjnym i poinfekcyjnym. Często w takich przypadkach stosujemy preparaty, które pozwalają ograniczyć poinfekcyjną nadreaktywność oskrzeli. Jeżeli występuje kaszel suchy (nieproduktywny), możemy ewentualnie dodać leki przeciwkaszlowe. W kaszlu produktywnym (mokrym, z odkrztuszaniem wydzieliny) stosujemy leczenie mukoaktywne, które pomaga choremu szybciej pozbyć się śluzu.

Jakie jest pana zdanie na temat roślinnych preparatów przeciwkaszlowych?
– Wiele preparatów roślinnych lub substancji pochodzenia roślinnego to leki. Z roślin pochodzi bardzo dużo substancji, które są niezwykle wartościowymi składowymi terapii. Tym bardziej, że to są substancje czynne, które stosujemy od wieków, doskonale poznaliśmy ich bezpieczeństwo. Więc jeżeli uda się wyekstrahować substancję czynną i wystandaryzować jej ilość, poznać mechanizm działania, to jest pełen sukces. Jestem wielkim zwolennikiem leków pochodzenia roślinnego.

W kaszlu suchym stosowane są leki, które hamują odruch kaszlowy poprzez działanie ośrodkowe lub obwodowe. Dlaczego leki o działaniu obwodowym są bezpieczniejsze?
– W ośrodkowym układzie nerwowym mamy wiele receptorów, w związku z czym lek działający ośrodkowo może nie tylko hamować kaszel, ale wywierać szereg innych działań, które są niepożądane. Panel działań niepożądanych zależy od mechanizmu danego leku. To mogą być objawy ze strony układu pokarmowego (nudności, wymioty), senność, zaburzenia oddychania, a nawet zaburzenia świadomości i orientacji. Na przykład najpowszechniej stosowana kodeina powoduje dość szerokie spektrum objawów ubocznych. Z tego powodu w wyższych dawkach czy przez dłuższy czas nie tylko nie należy, ale nawet nie wolno jej stosować.

Jednym z leków o działaniu obwodowym jest lewodropropizyna. Jaki jest mechanizm jej działania? Co wiadomo o jej skuteczności i bezpieczeństwie?
– Lewodropropizyna to substancja występująca w preparatach przeciwkaszlowych o obwodowym działaniu na oskrzela. Mechanizm jej działania polega na hamującym wpływie na aktywność włókien C, przez co „przerywa” łuk odruchu kaszlowego i działa przeciwkaszlowo, ale także miejscowo znieczulająco. Substancja ta charakteryzuje się także pewnym działaniem przeciwhistaminowym. W Polsce lewodropropizyna jest zarejestrowana do stosowania po ukończeniu 2. roku życia. Co istotne, nie są znane żadne poważne efekty uboczne, nawet w przypadku jej przyjmowania długotrwale lub w wysokich dawkach. Do bardzo rzadko obserwowanych (< 1/10 000) należą natomiast objawy alergii, zaburzenia gastryczne czy krążeniowe. Ponadto należy pamiętać, że leki działające obwodowo – w tym lewodropropizyna – w porównaniu z lekami ośrodkowymi wykazują znacznie mniej interakcji z innymi substancjami. Jest to ważne w przypadku osób starszych, które często przyjmują kilka leków jednocześnie.

Czy zatem w kaszlu suchym najlepszym wyborem są leki o działaniu obwodowym?
– Stosowanie w kaszlu leków o działaniu obwodowym ma lepszy współczynnik korzyści do ryzyka niż stosowanie leków o działaniu ośrodkowym.

Czy postać leku – syrop, tabletka – ma znaczenie?
– Ma wielkie znaczenie. Generalnie dzieci wolą syrop, a dorośli tabletkę, bo jest prostsza w stosowaniu. Są też preferencje indywidualne, więc dobrze, że wiele preparatów jest dostępnych i w jednej, i w drugiej formie.

Jak długo można stosować leki o działaniu obwodowym przepisane przez lekarza POZ? Kiedy chorym powinien się zająć specjalista, np. alergolog?
– Kaszel ostry może być leczony przez lekarza POZ lekami przeciwkaszlowymi i mukoaktywnymi. Jak wspomniałem, w przypadku kaszlu podostrego zalecana jest ostrożność, bo mogą mu towarzyszyć dodatkowe objawy – krew w wydzielinie, utrzymująca się wysoka gorączka, duszność. Każdy dodatkowy objaw jest sygnałem, że pacjent powinien zostać skierowany do specjalisty. Jeśli dodatkowych objawów nie ma, w dalszym ciągu może być leczony przez lekarza POZ. Kiedy natomiast kaszel przechodzi w postać przewlekłą, to chory absolutnie powinien trafić do specjalisty w celu przeprowadzenia pełnej diagnostyki.

Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 2/2022. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.