Leki pulmonologiczne dla seniorów – prawne zasady preskrypcji dokonywanej przez lekarzy POZ
Autor: Marta Koblańska
Data: 22.05.2018
Źródło: Justyna Zajdel-Całkowska
Działy:
Aktualności w Lekarz POZ
Aktualności
Możliwość wypisywania leków dla seniorów została usankcjonowana prawnie półtora roku wcześniej, jednak stale pojawiają się kontrowersje w tej sprawie. Wątpliwości dotyczą nie tylko samych uprawnień do preskrypcji na rzecz osób, które ukończyły 75. rok życia, lecz także rodzaju produktów, jakie mogą zostać wypisanie z refundacją, oraz zakresu badań diagnostycznych, jakie powinny zostać wykonane w celu określenia poziomu refundacji. Niniejszy tekst stanowi próbę odpowiedzi na najczęściej pojawiające się pytania.
Przyznanie seniorom prawa do bezpłatnych produktów niezbędnych do rozpoczęcia lub kontynuowania terapii stanowi realizację art. 68 ust. 3 Konstytucji RP, zgodnie z którym „władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym i osobom w podeszłym wieku” .
Możliwość wypisywania leków dla seniorów została usankcjonowana prawnie półtora roku wcześniej, jednak stale pojawiają się kontrowersje w tej sprawie. Wątpliwości dotyczą nie tylko samych uprawnień do preskrypcji na rzecz osób, które ukończyły 75. rok życia, lecz także rodzaju produktów, jakie mogą zostać wypisanie z refundacją, oraz zakresu badań diagnostycznych, jakie powinny zostać wykonane w celu określenia poziomu refundacji. Niniejszy tekst stanowi próbę odpowiedzi na najczęściej pojawiające się pytania.
Do kwestii zasad preskrypcji leków refundowanych odnoszą się obecnie następujące akty prawne:
• Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (dalej UoRL),
• Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej UoŚŚP),
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich (dalej RwSRL),
• Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2017 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, Dz. Urz. Min. Zdr. 2017.129 (tekst każdego aktualnie obowiązującego obwieszczenia dostępny na stronie http://dziennikma.ma.gov.pl) (dalej: obwieszczenie refundacyjne),
• Wykaz bezpłatnych produktów dostępnych dla pacjentów, którzy ukończyli 75. rok życia, zawarty w obwieszczeniu refundacyjnym. W części A1 obwieszczenia refundacyjnego znajduje się informacja o wskazaniach objętych refundacją.
Rozważania dotyczące preskrypcji na rzecz seniorów należy rozpocząć od zdefiniowana osoby uprawnionej do wypisywania recept. Jest nią „osoba posiadająca prawo wykonywania zawodu medycznego, która na podstawie przepisów dotyczących wykonywania danego zawodu medycznego jest uprawniona do wystawiania recept zgodnie z ustawą oraz ustawą z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne oraz zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne (...)” (art. 2 pkt 14 UoRL). Należy jednak zaznaczyć, że nie każda osoba spełniająca definicję osoby uprawnionej ma prawo do przepisywania nieodpłatnych leków na rzecz seniorów.
Zgodnie z art. 43a UoŚŚP „Świadczeniobiorcom, po ukończeniu 75. roku życia, przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne (…) na podstawie recepty wystawionej przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej albo lekarza posiadającego prawo wykonywania zawodu, który zaprzestał wykonywania zawodu i wystawił receptę dla siebie albo dla małżonka, wstępnych lub zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa”. Osobami uprawnionymi do wypisywania bezpłatnych recept na produkty lecznicze są wyłącznie lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Uprawnienia takiego nie posiadają lekarze specjaliści, mimo że leki, które muszą być przepisane pacjentowi, należą do grupy leków specjalistycznych, np. pulmonologicznych.
Lekarz POZ – lekarz, który: posiada tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny rodzinnej albo odbywa szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie medycyny rodzinnej, albo posiada specjalizację II stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej, albo posiada specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, pod warunkiem ukończenia kursu w dziedzinie medycyny rodzinnej, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej albo który wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (…). Lekarzem POZ jest także lekarz: posiadający specjalizację I stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej lub posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie chorób wewnętrznych – udzielający świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej przed dniem 31 grudnia 2024 r., pod warunkiem ukończenia kursu, o którym mowa w ust. 1 pkt 4 UoŚŚP. (z art. 6 ust. 1–2 Ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej ).
Oprócz standardowych danych recepta na bezpłatne leki dla seniora musi zawierać kod uprawnień dodatkowych pacjenta „S”, PESEL pacjenta, a jeśli pacjent nie posiada numeru PESEL – datę urodzenia (§ 3 ust. 1 pkt d i f RwSRL). Niemożność ustalenia numeru PESEL lub daty urodzenia pacjenta stanowi okoliczność wyłączającą możliwość wypisania recepty na bezpłatne produkty. Na jednej recepcie mogą być wypisane leki bezpłatne, leki refundowane na zasadach ogólnych i leki pełnopłatne. Weryfikacja podstawy wydania konkretnego produktu jest wykonywana w ogólnodostępnej aptece realizującej receptę. W przypadku łączenia różnych kategorii leków na jednej recepcie lekarz ma obowiązek przy każdym z produktów (z wyłączeniem produktu przysługującego bezpłatnie) określić poziom refundacji, np. 30% lub 100%.
Pacjentowi, który ukończył 75. rok życia, przysługują bezpłatnie wyłącznie leki wymienione w części D obwieszczenia refundacyjnego. Ponadto przesłanką do wypisania bezpłatnego leku jest konieczność ustalenia rozpoznania, od którego zgodnie z obwieszczeniem zależy możliwość preskrypcji leku. Wynika z tego, że sam fakt ukończenia określonego wieku nie stanowi podstawy do uzyskania każdego leku bezpłatnie.
W codziennej praktyce medycznej najczęściej pojawia się pytanie, czy lekarz POZ może przepisać bezpłatne leki dla seniora, jeżeli dany produkt należy do kategorii tzw. leków specjalistycznych, np. pulmonologicznych, a pacjent nie dysponuje zaświadczeniem od lekarza specjalisty, które potwierdza, że stosowanie tego leku jest konieczne z punktu widzenia prawidłowego procesu leczenia. Lekarz POZ może przepisać bezpłatny lek dla seniora, jeżeli ma możliwość ustalenia rozpoznania wymaganego przez obwieszczenie refundacyjne. W takim przypadku nie istnieje konieczność posiadania zaświadczenia od lekarza specjalisty potwierdzającego zasadność przepisania danego leku. Jednocześnie należy podkreślić, że przesłanek niezbędnych do rozpoznania określonego schorzenia nie określają, z zastrzeżeniem wyjątków, przepisy prawa. Oznacza to, że w celu ustalenia rozpoznania lekarz ma prawo wykorzystać każdą metodę, którą uzna za wystarczającą do przyporządkowania danego schorzenia do kodu ICD-10.
Zgodnie z § 12 ust. 4 Rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (dalej OWU) „Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego leczący świadczeniobiorcę w poradni specjalistycznej jest obowiązany pisemnie informować kierującego świadczeniobiorcę lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (…), o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych”. Informacja wskazana wyżej musi zostać przekazana lekarzowi POZ „nie rzadziej niż co 12 miesięcy, w przypadku gdy: świadczeniobiorca objęty leczeniem specjalistycznym wymaga okresowego monitorowania lub zmiany leczenia lub kierujący lekarz ubezpieczenia zdrowotnego (…) nie ma możliwości samodzielnego zweryfikowania zasadności ordynowanych, w ramach leczenia specjalistycznego, leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych”.
Cytowane wyżej przepisy nie uzależniają możliwości przepisania bezpłatnych leków przez lekarza POZ od posiadania zaświadczenia od lekarza specjalisty. Przepisanie bezpłatnych leków jest uwarunkowane dwoma zmiennymi: osiągnięciem przez pacjenta wymaganego wieku (75 lat) i istnieniem podstaw medycznych do rozpoznania wg kodu ICD-10, od którego uzależniona jest refundacja leku. Jak wcześniej wspomniano, algorytm rozpoznania nie jest określony przez przepisy prawa. Daje to lekarzowi POZ możliwość dowolnego wyboru metody diagnostycznej, która w jego opinii jest optymalna.
Zaświadczenie od specjalisty stanowi podstawę przepisania przez lekarza POZ bezpłatnych leków jedynie w sytuacji, gdy lekarz POZ nie jest w stanie ustalić rozpoznania, np. ze względu na brak możliwości wykonania lub zlecenia badań diagnostycznych, które stanowią bezwzględną, a zarazem jedyną podstawę do zdiagnozowania pacjenta. W takiej sytuacji zaświadczenie wystawione przez specjalistę będzie dla lekarza POZ podstawą do preskrypcji bezpłatnych leków dla seniorów.
Lekarz specjalista nie ma możliwości wypisania bezpłatnych leków dla seniorów, mimo że posiada zazwyczaj szersze zaplecze diagnostyczne niż lekarz POZ. W sytuacji gdy w opinii lekarza specjalisty jest zasadne, a zarazem konieczne przepisanie seniorowi leków zakwalifikowanych do kategorii nieodpłatnych, zaświadczenie stanowi wskazówkę dla lekarza POZ. W takiej sytuacji lekarz POZ może dokonać preskrypcji leków należących do kategorii bezpłatnych. Nie ma przy tym znaczenia, czy ma on możliwość zweryfikowania zasadności wyboru dokonanego przez specjalistę.
Możliwość wypisywania leków dla seniorów została usankcjonowana prawnie półtora roku wcześniej, jednak stale pojawiają się kontrowersje w tej sprawie. Wątpliwości dotyczą nie tylko samych uprawnień do preskrypcji na rzecz osób, które ukończyły 75. rok życia, lecz także rodzaju produktów, jakie mogą zostać wypisanie z refundacją, oraz zakresu badań diagnostycznych, jakie powinny zostać wykonane w celu określenia poziomu refundacji. Niniejszy tekst stanowi próbę odpowiedzi na najczęściej pojawiające się pytania.
Do kwestii zasad preskrypcji leków refundowanych odnoszą się obecnie następujące akty prawne:
• Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (dalej UoRL),
• Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej UoŚŚP),
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich (dalej RwSRL),
• Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2017 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, Dz. Urz. Min. Zdr. 2017.129 (tekst każdego aktualnie obowiązującego obwieszczenia dostępny na stronie http://dziennikma.ma.gov.pl) (dalej: obwieszczenie refundacyjne),
• Wykaz bezpłatnych produktów dostępnych dla pacjentów, którzy ukończyli 75. rok życia, zawarty w obwieszczeniu refundacyjnym. W części A1 obwieszczenia refundacyjnego znajduje się informacja o wskazaniach objętych refundacją.
Rozważania dotyczące preskrypcji na rzecz seniorów należy rozpocząć od zdefiniowana osoby uprawnionej do wypisywania recept. Jest nią „osoba posiadająca prawo wykonywania zawodu medycznego, która na podstawie przepisów dotyczących wykonywania danego zawodu medycznego jest uprawniona do wystawiania recept zgodnie z ustawą oraz ustawą z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne oraz zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne (...)” (art. 2 pkt 14 UoRL). Należy jednak zaznaczyć, że nie każda osoba spełniająca definicję osoby uprawnionej ma prawo do przepisywania nieodpłatnych leków na rzecz seniorów.
Zgodnie z art. 43a UoŚŚP „Świadczeniobiorcom, po ukończeniu 75. roku życia, przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne (…) na podstawie recepty wystawionej przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej albo lekarza posiadającego prawo wykonywania zawodu, który zaprzestał wykonywania zawodu i wystawił receptę dla siebie albo dla małżonka, wstępnych lub zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa”. Osobami uprawnionymi do wypisywania bezpłatnych recept na produkty lecznicze są wyłącznie lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Uprawnienia takiego nie posiadają lekarze specjaliści, mimo że leki, które muszą być przepisane pacjentowi, należą do grupy leków specjalistycznych, np. pulmonologicznych.
Lekarz POZ – lekarz, który: posiada tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny rodzinnej albo odbywa szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie medycyny rodzinnej, albo posiada specjalizację II stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej, albo posiada specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, pod warunkiem ukończenia kursu w dziedzinie medycyny rodzinnej, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej albo który wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (…). Lekarzem POZ jest także lekarz: posiadający specjalizację I stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej lub posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie chorób wewnętrznych – udzielający świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej przed dniem 31 grudnia 2024 r., pod warunkiem ukończenia kursu, o którym mowa w ust. 1 pkt 4 UoŚŚP. (z art. 6 ust. 1–2 Ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej ).
Oprócz standardowych danych recepta na bezpłatne leki dla seniora musi zawierać kod uprawnień dodatkowych pacjenta „S”, PESEL pacjenta, a jeśli pacjent nie posiada numeru PESEL – datę urodzenia (§ 3 ust. 1 pkt d i f RwSRL). Niemożność ustalenia numeru PESEL lub daty urodzenia pacjenta stanowi okoliczność wyłączającą możliwość wypisania recepty na bezpłatne produkty. Na jednej recepcie mogą być wypisane leki bezpłatne, leki refundowane na zasadach ogólnych i leki pełnopłatne. Weryfikacja podstawy wydania konkretnego produktu jest wykonywana w ogólnodostępnej aptece realizującej receptę. W przypadku łączenia różnych kategorii leków na jednej recepcie lekarz ma obowiązek przy każdym z produktów (z wyłączeniem produktu przysługującego bezpłatnie) określić poziom refundacji, np. 30% lub 100%.
Pacjentowi, który ukończył 75. rok życia, przysługują bezpłatnie wyłącznie leki wymienione w części D obwieszczenia refundacyjnego. Ponadto przesłanką do wypisania bezpłatnego leku jest konieczność ustalenia rozpoznania, od którego zgodnie z obwieszczeniem zależy możliwość preskrypcji leku. Wynika z tego, że sam fakt ukończenia określonego wieku nie stanowi podstawy do uzyskania każdego leku bezpłatnie.
W codziennej praktyce medycznej najczęściej pojawia się pytanie, czy lekarz POZ może przepisać bezpłatne leki dla seniora, jeżeli dany produkt należy do kategorii tzw. leków specjalistycznych, np. pulmonologicznych, a pacjent nie dysponuje zaświadczeniem od lekarza specjalisty, które potwierdza, że stosowanie tego leku jest konieczne z punktu widzenia prawidłowego procesu leczenia. Lekarz POZ może przepisać bezpłatny lek dla seniora, jeżeli ma możliwość ustalenia rozpoznania wymaganego przez obwieszczenie refundacyjne. W takim przypadku nie istnieje konieczność posiadania zaświadczenia od lekarza specjalisty potwierdzającego zasadność przepisania danego leku. Jednocześnie należy podkreślić, że przesłanek niezbędnych do rozpoznania określonego schorzenia nie określają, z zastrzeżeniem wyjątków, przepisy prawa. Oznacza to, że w celu ustalenia rozpoznania lekarz ma prawo wykorzystać każdą metodę, którą uzna za wystarczającą do przyporządkowania danego schorzenia do kodu ICD-10.
Zgodnie z § 12 ust. 4 Rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (dalej OWU) „Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego leczący świadczeniobiorcę w poradni specjalistycznej jest obowiązany pisemnie informować kierującego świadczeniobiorcę lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (…), o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych”. Informacja wskazana wyżej musi zostać przekazana lekarzowi POZ „nie rzadziej niż co 12 miesięcy, w przypadku gdy: świadczeniobiorca objęty leczeniem specjalistycznym wymaga okresowego monitorowania lub zmiany leczenia lub kierujący lekarz ubezpieczenia zdrowotnego (…) nie ma możliwości samodzielnego zweryfikowania zasadności ordynowanych, w ramach leczenia specjalistycznego, leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych”.
Cytowane wyżej przepisy nie uzależniają możliwości przepisania bezpłatnych leków przez lekarza POZ od posiadania zaświadczenia od lekarza specjalisty. Przepisanie bezpłatnych leków jest uwarunkowane dwoma zmiennymi: osiągnięciem przez pacjenta wymaganego wieku (75 lat) i istnieniem podstaw medycznych do rozpoznania wg kodu ICD-10, od którego uzależniona jest refundacja leku. Jak wcześniej wspomniano, algorytm rozpoznania nie jest określony przez przepisy prawa. Daje to lekarzowi POZ możliwość dowolnego wyboru metody diagnostycznej, która w jego opinii jest optymalna.
Zaświadczenie od specjalisty stanowi podstawę przepisania przez lekarza POZ bezpłatnych leków jedynie w sytuacji, gdy lekarz POZ nie jest w stanie ustalić rozpoznania, np. ze względu na brak możliwości wykonania lub zlecenia badań diagnostycznych, które stanowią bezwzględną, a zarazem jedyną podstawę do zdiagnozowania pacjenta. W takiej sytuacji zaświadczenie wystawione przez specjalistę będzie dla lekarza POZ podstawą do preskrypcji bezpłatnych leków dla seniorów.
Lekarz specjalista nie ma możliwości wypisania bezpłatnych leków dla seniorów, mimo że posiada zazwyczaj szersze zaplecze diagnostyczne niż lekarz POZ. W sytuacji gdy w opinii lekarza specjalisty jest zasadne, a zarazem konieczne przepisanie seniorowi leków zakwalifikowanych do kategorii nieodpłatnych, zaświadczenie stanowi wskazówkę dla lekarza POZ. W takiej sytuacji lekarz POZ może dokonać preskrypcji leków należących do kategorii bezpłatnych. Nie ma przy tym znaczenia, czy ma on możliwość zweryfikowania zasadności wyboru dokonanego przez specjalistę.
