Archiwum
Medycyna paliatywna – pilna potrzeba nowej wyceny świadczeń
Redaktor: Iwona Kazimierska
Data: 14.09.2020
Działy:
Aktualności w Lekarz POZ
Aktualności
| Tagi: | Aleksandra Ciałkowska-Rysz, Tomasz Dzierżanowski, hospicjum, nadwykonania, Polskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej |
– W medycynie paliatywnej pilnie potrzebujemy nowej wyceny świadczeń. Bez tego kolejne hospicja będą tracić płynność finansową, będą popadać w zadłużenie, a w efekcie zostaną zamknięte – przyznaje dr n. med. Tomasz Dzierżanowski, kierownik Pracowni Medycyny Paliatywnej w Zakładzie Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego WUM. Na problem zwraca uwagę też dr hab. n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej.
Eksperci Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej zwracają uwagę, że medycyna paliatywna przez wiele lat była znacznie bardziej niedofinansowana niż inne dziedziny. Datki pochodzące ze zbiórek 1 proc. od podatku dochodowego lub od darczyńców nie były i nie są w stanie zapewnić płynności finansowej placówkom opieki paliatywnej. Zbyt niska wycena świadczeń powoduje, że nie ma chętnych do zakładania i prowadzenia hospicjów.
Ostatnia podwyżka wycen świadczeń była w 2015 r.
Wysiłkiem Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, w tym w szczególności dr hab. n. med. Aleksandry Ciałkowskiej-Rysz, w 2015 r. doszło do nowej wyceny procedur, która weszła w życie w 2017 r. Zdaniem ekspertów była to istotna, skokowa podwyżka wyceny świadczeń, która na jakiś czas poprawiła kondycję medycyny paliatywnej, jednak nie rozwiązała problemów na zawsze.
– Niestety, wyceny procedur medycyny paliatywnej konstruowane w oparciu o realia cenowe z 2014-2015 r. nijak nie przystają do dzisiejszych warunków rynkowych. To istotny problem m.in. w kontekście znaczącego w stosunku do 2015 r. wzrostu wynagrodzeń. W praktyce wróciliśmy do tak trudnych warunków, w jakich byliśmy wcześniej. W medycynie paliatywnej pilnie potrzebujemy nowej wyceny świadczeń. Bez tego kolejne hospicja tracą płynność finansową, popadają w zadłużenie i bywa, że muszą być zamykane – mówi dr Dzierżanowski.
– Kiedy ponad pięć lat temu został przyjęty mniej korzystny dla hospicjów wariant wyceny sporządzonej przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, otrzymaliśmy zapewnienie, że jest to pierwszy etap podwyżki i koszty świadczeń będą monitorowane. Planowane było dodatkowe finansowanie procedur. Ich wykaz został przesłany do AOTMiT, ostatecznie jednak Ministerstwo Zdrowia nie przesłało do agencji zlecenia na dokonanie wyceny procedur przygotowanych przez ekspertów. W ciągu ostatnich dwóch lat kilkakrotnie otrzymywaliśmy zapewnienia o ponownej wycenie, jednak do tej pory nie została ona przeprowadzona – przypomina dr hab. n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, kierownik Zakładu Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz Oddziału Medycyny Paliatywnej USK-WAM w Łodzi.
Nadwykonania nie są płacone
Zdaniem ekspertów trudną sytuację jednostek opieki paliatywnej i hospicyjnej pogłębia brak płatności za nadwykonania w większości województw. Nadwykonania powstały szczególnie w zakresie opieki domowej. W trudnej sytuacji pandemii, gdy dostępność innych form opieki zdrowotnej świadczonych w warunkach domowych była ograniczona, personel hospicjów w miarę możliwości starał się udzielać pomocy jak największej liczbie pacjentów, niezależnie od limitów.
Trzeba uporządkować kryteria kwalifikujące do opieki
Według ekspertów PTMP w obszarze opieki paliatywnej potrzeba uporządkowania kryteriów kwalifikacji do opieki paliatywnej wyszczególnionych w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawnie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej. W dokumencie tym zawarto zestaw chorób, które uprawniają do skierowania pacjenta do opieki paliatywnej. Na liście uwzględniono m.in. nowotwory złośliwe i niezłośliwe (kody ICD10 zaczynające się od liter C i D) oraz wybrane schorzenia niezwiązane z nowotworami (np. schyłkowa niewydolność oddechowa). Uwzględniono też, z niewiadomych przyczyn - jak zwracają uwagę eksperci - dwie postacie kardiomiopatii, które nie powinny być wskazaniem do opieki paliatywnej. Brakuje za to schyłkowej niewydolności serca. Podobnie do 2007 r. na liście w rozporządzeniu znajdowała się schyłkowa niewydolność nerek, która zniknęła z dokumentu w niewyjaśniony sposób. PTMP od lat postuluje korektę zapisów, ponieważ pacjenci potrzebujący pomocy z powodów administracyjnych są jej pozbawiani.
Pacjenci umierają nie doczekawszy pomocy
Innym problemem opieki paliatywnej jest tworzenie się lokalnych kolejek do świadczeń. Przede wszystkim z powodu ograniczonej w niektórych województwach liczby kontraktowanych przez NFZ świadczeń. Problem kolejek może być potęgowany przez niewłaściwą kwalifikację. – Być może warto byłoby odejść od rozpoznań będących podstawą do kwalifikacji do opieki paliatywnej na rzecz określenia stopnia ciężkości objawów choroby i stanu ogólnego pacjenta. Do ośrodków realizujących opiekę paliatywną powinni trafiać pacjenci rzeczywiście wymagający pomocy – zwraca uwagę dr Dzierżanowski.
W opinii społeczeństwa obraz hospicjów nie jest dobry. – Placówek jest mało, nawet jedna trzecia pacjentów oczekujących na przyjęcie do hospicjum stacjonarnego umiera czekając w kolejce. To wiąże się z tym, że chorzy, którzy już doczekają przyjęcia, trafiają do hospicjum bardzo późno i, niestety, zwykle na bardzo krótko. Ze smutkiem obserwujemy, że wielu nowo przyjętych pacjentów umiera w hospicjach już w ciągu pierwszych dni od przyjęcia. Stąd negatywny wizerunek hospicjum widzianego jako „umieralnia”. Tymczasem jest to obraz zniekształcony czynnikami zewnętrznymi – mówi dr Dzierżanowski.
Jak zauważają eksperci PTMP, w praktyce hospicja są nowoczesnymi ośrodkami, gdzie leczy się pacjentów najwyższej jakości terapiami i w których warunki bywają dużo lepsze niż w szpitalach. Każde łóżko jest wyposażone w pneumatyczny materac przeciwodleżynowy niedostępny w większości oddziałów szpitalnych, poza oddziałami intensywnej terapii. Wysoki standard dotyczy także opieki pielęgnacyjnej - na jedno łóżko przypada jedna pielęgniarka.
Dziurawe kadry
W dziedzinie opieki paliatywnej ogromnym wyzwaniem jest również kadra. – W Polsce jest co prawda blisko 600 wykształconych specjalistów medycyny paliatywnej, ale szacuje się, że nawet jedna trzecia lekarzy nie pracuje w tej specjalizacji. Średnia wieku praktykujących lekarzy i pielęgniarek w tym obszarze jest dużo wyższa niż w innych dziedzinach medycyny. Trzeba przyznać, że to bardzo trudny i wymagający zawód, z pewnością bardziej odpowiedni dla osób dojrzałych. Warto podkreślić, że rozwiązanie polegające na możliwości ukończenia 40-godzinnego kursu z zakresu medycyny paliatywnej nie rozwiąże problemu kadrowego. Opieka paliatywna jest opieką specjalistyczną. Lekarz po ukończonym kursie powinien móc pracować w tej dziedzinie, ale pod nadzorem specjalisty. Wtedy będziemy w stanie zapewnić pacjentom odpowiednią jakość świadczeń. Gdybyśmy poszli do lekarza, który nie jest kardiologiem, ale przeszedł 40-godzinny kurs z tej dziedziny, podejrzewam, że niechętnie oddalibyśmy się pod opiekę takiego specjalisty. Jednocześnie znam lekarzy z ogromnym doświadczeniem, którym z racji trudności systemowych nie dane było uzyskać specjalizacji w dziedzinie medycyny paliatywnej. Warto powtórzyć: opieka paliatywna jest opieką specjalistyczną. Nie pozwólmy, by stawała się opieką „jakąś” – apeluje dr Tomasz Dzierżanowski.
Zmiany na lepsze nie muszą generować kosztów
– Zmiany systemowe w zakresie opieki paliatywnej i hospicyjnej są konieczne – potwierdza dr hab. Aleksandra Ciałkowska-Rysz i dodaje: – Jako Polskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej od lat apelujemy o wprowadzenie zmian organizacyjnych, które poprawią dostępność do opieki paliatywnej niekoniecznie generując dodatkowe koszty. Są to m.in. zmiany w funkcjonowaniu poradni medycyny paliatywnej polegające na: wydzieleniu wizyt domowych, wycenie nowego produktu, a następnie przesunięciu części środków finansowych na nowe procedury ze świadczeń domowych. Ostatecznym efektem takiej zmiany byłoby zapewnienie opieki paliatywnej większej liczbie pacjentów przy niezmiennych nakładach finansowych. To jest jeden z przykładów, takich propozycji mamy więcej.
Apel do ministra zdrowia
– Prosimy, aby decydenci pochylili się nad medycyną paliatywną. Jesteśmy istotną częścią systemu opieki zdrowotnej – ważną klinicznie, ale także społecznie, ponieważ istotną dla naszych pacjentów, ale także ich bliskich. Aby cały system opieki zdrowotnej działał sprawnie, sprawnie muszą funkcjonować jego poszczególne ogniwa. Mam nadzieję, że minister zdrowia niebędący lekarzem spojrzy na system ochrony zdrowia nie z perspektywy poszczególnych dziedzin, lecz jak na poszczególne ważne struktury, które tworzą istotną całość. Być może wówczas będzie szansa na konieczne reformy – podsumowuje dr hab. Aleksandra Ciałkowska-Rysz.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
Ostatnia podwyżka wycen świadczeń była w 2015 r.
Wysiłkiem Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, w tym w szczególności dr hab. n. med. Aleksandry Ciałkowskiej-Rysz, w 2015 r. doszło do nowej wyceny procedur, która weszła w życie w 2017 r. Zdaniem ekspertów była to istotna, skokowa podwyżka wyceny świadczeń, która na jakiś czas poprawiła kondycję medycyny paliatywnej, jednak nie rozwiązała problemów na zawsze.
– Niestety, wyceny procedur medycyny paliatywnej konstruowane w oparciu o realia cenowe z 2014-2015 r. nijak nie przystają do dzisiejszych warunków rynkowych. To istotny problem m.in. w kontekście znaczącego w stosunku do 2015 r. wzrostu wynagrodzeń. W praktyce wróciliśmy do tak trudnych warunków, w jakich byliśmy wcześniej. W medycynie paliatywnej pilnie potrzebujemy nowej wyceny świadczeń. Bez tego kolejne hospicja tracą płynność finansową, popadają w zadłużenie i bywa, że muszą być zamykane – mówi dr Dzierżanowski.
– Kiedy ponad pięć lat temu został przyjęty mniej korzystny dla hospicjów wariant wyceny sporządzonej przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, otrzymaliśmy zapewnienie, że jest to pierwszy etap podwyżki i koszty świadczeń będą monitorowane. Planowane było dodatkowe finansowanie procedur. Ich wykaz został przesłany do AOTMiT, ostatecznie jednak Ministerstwo Zdrowia nie przesłało do agencji zlecenia na dokonanie wyceny procedur przygotowanych przez ekspertów. W ciągu ostatnich dwóch lat kilkakrotnie otrzymywaliśmy zapewnienia o ponownej wycenie, jednak do tej pory nie została ona przeprowadzona – przypomina dr hab. n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, kierownik Zakładu Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz Oddziału Medycyny Paliatywnej USK-WAM w Łodzi.
Nadwykonania nie są płacone
Zdaniem ekspertów trudną sytuację jednostek opieki paliatywnej i hospicyjnej pogłębia brak płatności za nadwykonania w większości województw. Nadwykonania powstały szczególnie w zakresie opieki domowej. W trudnej sytuacji pandemii, gdy dostępność innych form opieki zdrowotnej świadczonych w warunkach domowych była ograniczona, personel hospicjów w miarę możliwości starał się udzielać pomocy jak największej liczbie pacjentów, niezależnie od limitów.
Trzeba uporządkować kryteria kwalifikujące do opieki
Według ekspertów PTMP w obszarze opieki paliatywnej potrzeba uporządkowania kryteriów kwalifikacji do opieki paliatywnej wyszczególnionych w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawnie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej. W dokumencie tym zawarto zestaw chorób, które uprawniają do skierowania pacjenta do opieki paliatywnej. Na liście uwzględniono m.in. nowotwory złośliwe i niezłośliwe (kody ICD10 zaczynające się od liter C i D) oraz wybrane schorzenia niezwiązane z nowotworami (np. schyłkowa niewydolność oddechowa). Uwzględniono też, z niewiadomych przyczyn - jak zwracają uwagę eksperci - dwie postacie kardiomiopatii, które nie powinny być wskazaniem do opieki paliatywnej. Brakuje za to schyłkowej niewydolności serca. Podobnie do 2007 r. na liście w rozporządzeniu znajdowała się schyłkowa niewydolność nerek, która zniknęła z dokumentu w niewyjaśniony sposób. PTMP od lat postuluje korektę zapisów, ponieważ pacjenci potrzebujący pomocy z powodów administracyjnych są jej pozbawiani.
Pacjenci umierają nie doczekawszy pomocy
Innym problemem opieki paliatywnej jest tworzenie się lokalnych kolejek do świadczeń. Przede wszystkim z powodu ograniczonej w niektórych województwach liczby kontraktowanych przez NFZ świadczeń. Problem kolejek może być potęgowany przez niewłaściwą kwalifikację. – Być może warto byłoby odejść od rozpoznań będących podstawą do kwalifikacji do opieki paliatywnej na rzecz określenia stopnia ciężkości objawów choroby i stanu ogólnego pacjenta. Do ośrodków realizujących opiekę paliatywną powinni trafiać pacjenci rzeczywiście wymagający pomocy – zwraca uwagę dr Dzierżanowski.
W opinii społeczeństwa obraz hospicjów nie jest dobry. – Placówek jest mało, nawet jedna trzecia pacjentów oczekujących na przyjęcie do hospicjum stacjonarnego umiera czekając w kolejce. To wiąże się z tym, że chorzy, którzy już doczekają przyjęcia, trafiają do hospicjum bardzo późno i, niestety, zwykle na bardzo krótko. Ze smutkiem obserwujemy, że wielu nowo przyjętych pacjentów umiera w hospicjach już w ciągu pierwszych dni od przyjęcia. Stąd negatywny wizerunek hospicjum widzianego jako „umieralnia”. Tymczasem jest to obraz zniekształcony czynnikami zewnętrznymi – mówi dr Dzierżanowski.
Jak zauważają eksperci PTMP, w praktyce hospicja są nowoczesnymi ośrodkami, gdzie leczy się pacjentów najwyższej jakości terapiami i w których warunki bywają dużo lepsze niż w szpitalach. Każde łóżko jest wyposażone w pneumatyczny materac przeciwodleżynowy niedostępny w większości oddziałów szpitalnych, poza oddziałami intensywnej terapii. Wysoki standard dotyczy także opieki pielęgnacyjnej - na jedno łóżko przypada jedna pielęgniarka.
Dziurawe kadry
W dziedzinie opieki paliatywnej ogromnym wyzwaniem jest również kadra. – W Polsce jest co prawda blisko 600 wykształconych specjalistów medycyny paliatywnej, ale szacuje się, że nawet jedna trzecia lekarzy nie pracuje w tej specjalizacji. Średnia wieku praktykujących lekarzy i pielęgniarek w tym obszarze jest dużo wyższa niż w innych dziedzinach medycyny. Trzeba przyznać, że to bardzo trudny i wymagający zawód, z pewnością bardziej odpowiedni dla osób dojrzałych. Warto podkreślić, że rozwiązanie polegające na możliwości ukończenia 40-godzinnego kursu z zakresu medycyny paliatywnej nie rozwiąże problemu kadrowego. Opieka paliatywna jest opieką specjalistyczną. Lekarz po ukończonym kursie powinien móc pracować w tej dziedzinie, ale pod nadzorem specjalisty. Wtedy będziemy w stanie zapewnić pacjentom odpowiednią jakość świadczeń. Gdybyśmy poszli do lekarza, który nie jest kardiologiem, ale przeszedł 40-godzinny kurs z tej dziedziny, podejrzewam, że niechętnie oddalibyśmy się pod opiekę takiego specjalisty. Jednocześnie znam lekarzy z ogromnym doświadczeniem, którym z racji trudności systemowych nie dane było uzyskać specjalizacji w dziedzinie medycyny paliatywnej. Warto powtórzyć: opieka paliatywna jest opieką specjalistyczną. Nie pozwólmy, by stawała się opieką „jakąś” – apeluje dr Tomasz Dzierżanowski.
Zmiany na lepsze nie muszą generować kosztów
– Zmiany systemowe w zakresie opieki paliatywnej i hospicyjnej są konieczne – potwierdza dr hab. Aleksandra Ciałkowska-Rysz i dodaje: – Jako Polskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej od lat apelujemy o wprowadzenie zmian organizacyjnych, które poprawią dostępność do opieki paliatywnej niekoniecznie generując dodatkowe koszty. Są to m.in. zmiany w funkcjonowaniu poradni medycyny paliatywnej polegające na: wydzieleniu wizyt domowych, wycenie nowego produktu, a następnie przesunięciu części środków finansowych na nowe procedury ze świadczeń domowych. Ostatecznym efektem takiej zmiany byłoby zapewnienie opieki paliatywnej większej liczbie pacjentów przy niezmiennych nakładach finansowych. To jest jeden z przykładów, takich propozycji mamy więcej.
Apel do ministra zdrowia
– Prosimy, aby decydenci pochylili się nad medycyną paliatywną. Jesteśmy istotną częścią systemu opieki zdrowotnej – ważną klinicznie, ale także społecznie, ponieważ istotną dla naszych pacjentów, ale także ich bliskich. Aby cały system opieki zdrowotnej działał sprawnie, sprawnie muszą funkcjonować jego poszczególne ogniwa. Mam nadzieję, że minister zdrowia niebędący lekarzem spojrzy na system ochrony zdrowia nie z perspektywy poszczególnych dziedzin, lecz jak na poszczególne ważne struktury, które tworzą istotną całość. Być może wówczas będzie szansa na konieczne reformy – podsumowuje dr hab. Aleksandra Ciałkowska-Rysz.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
