Nie odwracaj się plecami od bólu

Z czego wynikają opóźnienia w diagnostyce bólów o charakterze zapalnym i czym są najczęściej spowodowane oraz o postępowaniu lekarza rodzinnego w sytuacji podejrzenia u pacjenta zapalnego bólu kręgosłupa mówi – prof. Brygida Kwiatkowska, kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji.

Zapalny ból pleców – dlaczego jego świadomość i konieczność wczesnego rozpoznawania są ważne?



Bóle pleców u dorosłych występują bardzo często. Istotne jest to, że duża część pacjentów do jakiegokolwiek lekarza zgłasza się z dużym opóźnieniem – od czterech do ośmiu tygodni – co powoduje wydłużenie czasu, w którym może być postawiona właściwa diagnoza. Bóle pleców mogą być banalne – wynikające z przeciążenia, z wad postawy - oraz bardzo poważne – zapalne, które są zwiastunem przewlekłej, postępującej choroby reumatycznej.
Świadomość społeczna jest swoistego rodzaju budulcem, na którego podstawie pacjent, wiedząc, że choroba może się pojawić, szybko reaguje, szybko idzie do lekarza. To podstawa do skrócenia czasu diagnostycznego.
Bóle tego typu najczęściej występują u ludzi starszych, często dołącza się do nich choroba zwyrodnieniowa. Wówczas są to mechaniczne bóle pleców wynikające z pojawiającej się dyskopatii czy też ze zmian zwyrodnieniowych w odcinku kręgosłupa czy też z przeciążeń. Jeżeli natomiast bóle pleców pojawiają się przed 45. rokiem życia i mają charakter zapalny, są to pierwsze objawy chorób nazywanych spondyloartropatiami, których czynnik bólu zapalnego placów należy do kryteriów diagnostycznych tych schorzeń.
Zadając trzy pytania czy też mając świadomość, na czym polegają różnice między mechanicznym bólem pleców a zapalnym bólem pleców, można być ukierunkowanym na właściwą diagnostykę i jak najszybsze dotarcie do reumatologa. Mechaniczne bóle pleców najczęściej związane są ze zmianami zwyrodnieniowymi, dyskopatią, przeciążeniem kręgosłupa. Cechuje je nasilenie popołudniem i wieczorem, czyli wtedy, kiedy wykonywane zajęcia, postawa obciąża kręgosłup. Bóle dyskopatyczne mogą także pojawiać się nagle, np., kiedy pochylamy się, by po coś sięgnąć, zaścielić łóżko – czyli związane są z konkretną sytuacją. Zapalne bóle pleców pojawiają się zaś rano lub w drugiej połowie nocy. Ustępują po rozruszaniu kręgosłupa, po ćwiczeniach.
Wiadomo, że mechaniczne bóle pleców nasilają się podczas ćwiczeń – wtedy jest większe przeciążenie kręgosłupa – a ustępują w spoczynku. Przeciwnie jest w wypadku zapalnych bólów pleców, które nasilają się, kiedy odpoczywamy, a zmniejszają, kiedy ćwiczymy. W związku z powyższym, jeżeli pacjent zauważa lub z wywiadu lekarza rodzinnego wynika, że nasilenie dolegliwości bólowych pojawia się godzin porannych lub drugiej połowie nocy, a ustępują one po ćwiczeniach – od razu należy myśleć o zapalnych bólach pleców. Kolejny krok to szybka wizyta u lekarza, którym powinien być reumatolog.
Z kolei brak takiej świadomości powoduje, że bardzo często pacjenci nie trafią do lekarzy tej specjalności. Bardzo często rozpoznawana jest niewielka dyskopatia, często bóle takie traktowane są jako przeciążeniowe – ponieważ często są to pacjenci ćwiczący na siłowni, uprawiający sporty mogące obciążać kręgosłup. Przez to, że nie weźmie się pod uwagę, iż może to być zapalny ból pleców, pacjent nie jest kierowany do reumatologa, co powoduje wspomniane wcześniej duże opóźnienia diagnostyczne w tej grupie schorzeń.


Jakie są opóźnienia w rozpoznawaniu zapalnych bólów pleców i ich przyczyny?



Opóźnienia diagnostyczne w bólach o charakterze zapalnym wynikają z trzech aspektów. Pierwszy dotyczy świadomości osoby, u której zaczynają występować bóle zapalne. Młoda osoba kojarzy choroby reumatyczne z chorobami wieku starszego. Tymczasem zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa może się pojawić u osób mających 19, 20 czy 30 lat czy też nawet w dzieciństwie. Często ból kręgosłupa zrzuca się na nadmierne ćwiczenie podczas uprawiania sportu lub na skutek przeciążenia, urazu. Osoby młode nie pomyślą, że może być to ból będący początkiem przewlekłej, skomplikowanej choroby towarzyszącej do końca życia. Brak takiej świadomości powoduje, że pacjenci albo korzystają z fizykoterapii, albo przyjmują leki na własną rękę.
Z badań i publikacji dotyczących innych krajów europejskich wynika, że pacjent decyduje się na pójście do lekarza w momencie, kiedy dolegliwości przeszkadzają mu np. w wykonywaniu pracy zawodowej. Kolejny aspekt opóźnień dotyczy świadomości lekarzy rodzinnych objawów zapalnych chorób reumatycznych. Warto podkreślić, że lekarz po specjalizacji z medycyny rodzinnej może nigdy nie widzieć pacjenta z zapalną chorobą reumatyczną. Może nie mieć wiedzy na ten temat. Wynika to chociażby z tego, że w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym nie ma zajęć z reumatologii dla studentów medycyny w ramach specjalizacji z medycyny rodzinnej. Jest staż fakultatywny z reumatologii, który nie jest obowiązkowy. Można być specjalistą od medycyny rodzinnej i nie mieć zielonego pojęcia o chorobach reumatycznych. Należy podkreślić, że lekarz rodziny nie musi mieć większych nakładów finansowych, by zlecać badania w tym kierunku, by myśleć i wiedzieć, kiedy pacjenta z zapalnym bólem kręgosłupa należy skierować do reumatologa.
Trzeci aspekt to nieprawidłowe kierowanie pacjenta przez lekarzy rodzinnych do lekarzy innych specjalności. Często też sami pacjenci z uwagi na objawy sami idą do fizjoterapeuty czy ortopedy, neurologa. Ten w większości przypadków rozpoznaje niewielką dyskopatię, na którą pacjent często leczony jest przez kilka, kilkanaście lat. Czy też sam trafia do ortopedy lub jest kierowany przez lekarza rodzinnego. Bardzo często lekarze tej specjalności nie mają wystarczającej wiedzy, by takiego pacjenta jak najszybciej skierować do reumatologa. Są to powody bardzo dużych opóźnień w diagnostyce tych chorób. Średnio wynoszą nawet kilkanaście lat. Jest to niedopuszczalne i ta sytuacja musi się zmienić. Wiadomo, że w schorzeniach tych istnieje tzw. okno terapeutyczne, tj. moment, kiedy pacjent powinien być zdiagnozowany i powinno być włączone leczenie. Jeżeli zostanie rozpoczęte wcześnie, ma to bezwzględne przełożenie na skuteczność terapii oraz na możliwość uzyskania remisji, a więc całkowitego zatrzymania postępu choroby.


Różnice między bólem mechanicznym a zapalnym - na co zwracać uwagę ?



Reumatolodzy dla lekarzy rodzinnych z chęcią przygotowaliby – i w zasadzie mamy gotowy – projekt badań skryningowych, który determinowałyby przekierowanie pacjenta w jak najszybszym czasie do reumatologa. W ramach skryningu pacjentowi czekającemu w kolejce do lekarza rodzinnego można by było udostępnić kwestionariusz z podstawowymi pytaniami cechującymi zapalny ból kręgosłupa. Na przykład – czy nasilenie dolegliwości bólowych kręgosłupa jest największe w godzinach porannych lub drugiej połowie nocy, czy pacjent odczuwa naprzemienny ból pośladków, czy ma zmniejszenie dolegliwości po ćwiczeniach, a nasilenie po odpoczynku – odwrotnie niż w przypadku bólu mechanicznego, który nasila się w momencie wykonywania ćwiczeń i obciążania kręgosłupa, a uspokaja się w odpoczynku. Kolejne pytanie o tzw. sztywności poranne, które dotyczą wszystkich zapalnych chorób reumatycznych. Czy też innych objawów spondyloartropatii, których cechą charakterystyczną jest zapalny ból kręgosłupa dotyczący spondyloartropatii osiowych, a więc występowanie zapalenia błony naczyniowej oka, łuszczycy, zapalnej choroby jelit – typu Leśniowskiego – Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Lekarz rodzinny po otrzymaniu ankiety wypełnionej przez pacjenta ma gotową opcję podejrzenia wystąpienia zapalnego bólu kręgosłupa. Wówczas może uzupełnić swój tok diagnostyczny o wykonanie podstawowych badań – OB, CRP. Zaś, aby zróżnicować, czy ma do czynienia z czystym mechanicznym bólem kręgosłupa, czy bólem zapalnym, może, ale nie musi, wykonać rentgen miednicy, w którym widoczne będą stawy krzyżowo-biodrowe.
Dlaczego OB i CRP, czyli podstawowe badanie, nie obciąża finansowo lekarza rodzinnego? Młody mężczyzna, który zaczyna chorować na spondyloartropatię i ma zapalny ból kręgosłupa oraz ma wysokie OB, CRP wiadomo, że ma gorsze rokowanie. Tacy pacjenci lepiej reagują na włączane leczenie, ale przebieg choroby będzie u nich poważniejszy i szybszy. Pacjenci ci powinni być natychmiast kierowani do reumatologa i natychmiast należy podjąć leczenie. Tok diagnostyczny nie jest taki trudny, wywiad jest podstawą do sprecyzowania rozpoznania. Wydaje mi się, że lekarze rodzinni powinni mieć takie narzędzie do zastosowania. Zaś pacjenci powinni być świadomi, kiedy należy obawiać się początków choroby zapalnej typu spondyloartropatia.


Zapalny ból pleców – co może i powinien zrobić lekarz rodzinny?



W sytuacji podejrzenia zapalnego bólu kręgosłupa lekarz rodzinny powinien skierować pacjenta do reumatologa, ale też może też od razu rozpocząć właściwe leczenie. Podstawą leczenia w początkowym okresie jest zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w maksymalnych lub tolerowanych przez pacjenta dawkach. Należy uzmysłowić pacjentowi, iż nie jest to leczenie objawowe, przeciwbólowe. Dlatego, że udowodnione jest, że niesteroidowe leki przeciwzapalne hamują postęp choroby, a więc należą de facto do tzw. leków modyfikujących przebieg choroby – w tej sytuacji mogą również doprowadzić u części pacjentów do całkowitego zatrzymania procesu chorobowego. Wiadomo również, że leki te – w momencie, kiedy jest konieczność zastosowania leków biologicznych i są dołączone do takiego leczenia – zwiększają skuteczność leków biologicznych. Kandydatami do zastosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych w skutecznych, czyli największych dawkach są wszyscy pacjenci, ze szczególnym uwzględnieniem osób z wylicznikami prognostycznymi, tj. młody mężczyzna palący papierosy, u którego wartość OB i CRP jest wysoka. Pacjenci ci są kandydatami, którzy na pewno zareagują w większym procencie na stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz zastosowanie tych leków powoduje zahamowanie szybko postępującej, o złym rokowaniu choroby. Lekarze rodzinni bardzo często nie zlecają żadnych leków, myśląc, iż są to leki bardzo specjalistyczne, które winien włączyć reumatolog. A pacjent szybko otrzymujący właściwą terapię – którą i tak by rozpoczął reumatolog – a jedocześnie oczekujący na wizytę u reumatologa, nie traci czasu. Ma już właściwe leczenie. Jeżeli okaże się, że zapalny ból kręgosłupa był bólem mechanicznym – a objawy nie były charakterystyczne – to nie będzie błędu, ponieważ leki te stosuje się także w mechanicznym bólu kręgosłupa.

Pacjent z zapalnym bólem pleców w opiece specjalistycznej – jakimi możliwościami diagnostycznymi i terapeutycznymi dysponuje reumatolog?



Lekarz reumatolog w sytuacji podjęcia się opieki nad pacjentem z zapalnym bólem kręgosłupa, co wynika z wstępnego rozpoznania, musi je potwierdzić. Winien opierać się na opracowanych standardach i metodach klasyfikacyjnych tych schorzeń. Obowiązują nas kryteria ASAS, mówiące m.in. o diagnozowaniu tej choroby bardzo wcześnie. Bezwzględnie należy wykonać dwa badania, tzn. oznaczenie antygenu HLA B27. To antygen zgodności tkankowej, znacznie częściej występujący w spondyloartropatiach niż w populacji ludzi zdrowych. Zaś w sytuacji, kiedy w badaniach radiologicznych stawów krzyżowo-biodrowych nie widać zmian, a czas choroby jest bardzo krótki, zaleca się wykonanie rezonansu magnetycznego stawów krzyżowo-biodrowych. Bardzo często utrudnione rozpoznanie, opóźnienie rozpoznania przez reumatologa związane jest z niewykonywaniem rezonansu magnetycznego. Badania te są dosyć drogie; bywa że ośrodek przeprowadzający diagnostykę nie ma możliwości ich wykonania, w wyniku czego wielu pacjentów nie jest właściwie zdiagnozowanych.
Badania radiologiczne są badaniami wykazującymi zmiany w stawach przybiodrowych w późnym okresie. Często jest tak, że mamy rozpoznanie tzw. nieradiograficzne spondyloartropati, czyli takie, w którym widzimy zmiany zapalane w stawach krzyżowo-biodrowych tylko w rezonansie magnetycznym, a zmiany w tych stawach w badaniu radiologicznym pojawią się po 15, 20 latach i dłużej. Tyle może trwać opóźnienie diagnostyczne, o ile lekarz nie zdecyduje się na wykonanie tego badania. Wspomniane dwie metody diagnostyczne należy bezwzględnie wykorzystywać. Pozostałe badania są proste i praktycznie niczym się nie różnią od tych, które można przeprowadzić w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.
Ważna jest dobra współpraca z placówką wykonującą rezonans magnetyczny i kwestia dobrze przeszkolonych lekarzy radiologów, którzy wiedzą, jak oceniać zmiany zapalne w rezonansie magnetycznym w stawach przybiodrowych oraz na co należy zwrócić uwagę. Został opracowany wspólny konsensus między lekarzami radiologami a lekarzami reumatologami na temat postępowania diagnostycznego spondyloartropatii zapalnych. Dla radiologów przygotowujemy także warsztaty, które umożliwiają wyszkolenie w tej dziedzinie.