Niewydolność serca – nowe zalecenia ETK
Autor: Mariusz Bryl
Data: 25.11.2016
Źródło: MK/MB
Los chorych na niewydolność serca leży w dużej mierze w rękach lekarzy rodzinnych. Pomocne dla nich w prowadzeniu pacjentów, ale także przy wykluczaniu i ewentualnego rozpoznawania choroby mogą być najnowsze zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ogłoszone na kongresie we Florencji. Co w nich najważniejsze? O tym prof. Ewa A. Jankowska z Katedry Chorób Serca Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu i Ośrodka Chorób Serca Szpitala Wojskowego.
- Zalecenia ETK powstawały 2 lata. Oparte są ba evidence based medicine. W sposób zwięzły prezentują najnowszą wiedzę na temat niewydolności serca, ale także na temat prewencji tej choroby. Najważniejszym przekazem płynącym z zaleceń jest to, że niewydolności serca można zapobiegać, można ją też skutecznie leczyć – mówiła prof. Jankowska podczas kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej we Wrocławiu.
Zalecenia mówią o nowym algorytmie rozpoznawania NS z perspektywy leczenia ambulatoryjnego. Podejrzewając NS należy określić jego prawdopodobieństwo opierając się na wywiadzie, badaniu przedmiotowym (zastój nad polami płucami, obustronny obrzęk kostek, szmer nad sercem, poszerzenie żył szyjnych, lateralizacja uderzenia koniuszkowego) oraz spoczynkowym EKG. Na tej podstawie można wykluczyć NS, ale jeśli jeden z parametrów jest pozytywny należy wesprzeć się echokardiografią. Jeśli NS zostaje potwierdzone należy określić etiologię i wdrożyć odpowiednie leczenie przyczynowe.
Drugą zmianę w zaleceniach stanowi nowa klasyfikacja niewydolności serca w zależności od frakcji wyrzutowej. Oprócz NS z niską fakcją wyrzutową jest pośrednia grupa chorych z umiarkowanie upośledzoną frakcją wyrzutową. Tych chorych nie jest wielu w praktyce klinicznej, ale nie wiadomo jaka jest patofizjologia choroby i jak ich leczyć. Wyodrębnienie tej grupy upraszcza klasyfikację i umożliwia dalsze badania w kierunku poprawy rokowania tej grupy chorych.
Jakie testy diagnostyczne są zalecane u osób z rozpoznaną NS w celu poszukiwania chorób współistniejących? To hemoglobina i liczba białych krwinek, sód, potas, mocznik, kreatynina z wyliczeniem eGFR, próby wątrobowe, glukoza, HbA1C, profil lipidowy, TSH, ferrytyna, TSAT, peptydy natriuretyczne. Rozpoznanie schorzeń współistniejących nakazuje ich leczenie, co zaś przekłada się na poprawę rokowania w NS także w przypadku korekcji niedoboru żelaza. Zaleca się także 12-odprowadzeniowe EKG w celu oceny rodzaju rytmu serca, jego częstotliwości, morfologii i szerokości zespołów QRS.
W aspekcie prewencji zaleca się wdrażanie interwencji niefarmakologicznych i farmakologicznych w celu zapobieżenia NS u osób z czynnikami ryzyka – np. leczenie nadciśnienia tętniczego.
Jakie są cele leczenia NS z niską frakcja wyrzutową? To redukcja śmiertelności, zmniejszenie liczby hospitalizacji głównie z powodu NS, zmniejszenie objawów klinicznych, poprawa wydolności fizycznej i jakości życia. Przy dysfunkcji lewej komory konieczna jest interwencja farmakologiczna, w celu zapobieżenia rozwojowi objawowej NS. Przy objawowej NS zaleca się dołączenie inhibitora ACE do beta-blokera u objawowych chorych z HFrEF w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji oraz zgonu z powodu NS, zaleca się dołączenie beta-blokera do inhibitora ACE u objawowych stabilnych chorych z HFrEF, zaleca się MRA u wszystkich chorych z HFrEF, u których utrzymują się objawy NS, mimo leczenia za pomocą inhibitora ACE i beta-blokera. Jakich leków należy unikać przy objawowej NS? To m.in. glitazony powodujące zaostrzenie objawów, NSLPZ i inhibitory COX-2, diltiazem i werapamil. Na każdym etapie NS z objawami zastoju można za to podawać diuretyki w dawkach minimalnych.
Zalecenia mówią o nowym algorytmie rozpoznawania NS z perspektywy leczenia ambulatoryjnego. Podejrzewając NS należy określić jego prawdopodobieństwo opierając się na wywiadzie, badaniu przedmiotowym (zastój nad polami płucami, obustronny obrzęk kostek, szmer nad sercem, poszerzenie żył szyjnych, lateralizacja uderzenia koniuszkowego) oraz spoczynkowym EKG. Na tej podstawie można wykluczyć NS, ale jeśli jeden z parametrów jest pozytywny należy wesprzeć się echokardiografią. Jeśli NS zostaje potwierdzone należy określić etiologię i wdrożyć odpowiednie leczenie przyczynowe.
Drugą zmianę w zaleceniach stanowi nowa klasyfikacja niewydolności serca w zależności od frakcji wyrzutowej. Oprócz NS z niską fakcją wyrzutową jest pośrednia grupa chorych z umiarkowanie upośledzoną frakcją wyrzutową. Tych chorych nie jest wielu w praktyce klinicznej, ale nie wiadomo jaka jest patofizjologia choroby i jak ich leczyć. Wyodrębnienie tej grupy upraszcza klasyfikację i umożliwia dalsze badania w kierunku poprawy rokowania tej grupy chorych.
Jakie testy diagnostyczne są zalecane u osób z rozpoznaną NS w celu poszukiwania chorób współistniejących? To hemoglobina i liczba białych krwinek, sód, potas, mocznik, kreatynina z wyliczeniem eGFR, próby wątrobowe, glukoza, HbA1C, profil lipidowy, TSH, ferrytyna, TSAT, peptydy natriuretyczne. Rozpoznanie schorzeń współistniejących nakazuje ich leczenie, co zaś przekłada się na poprawę rokowania w NS także w przypadku korekcji niedoboru żelaza. Zaleca się także 12-odprowadzeniowe EKG w celu oceny rodzaju rytmu serca, jego częstotliwości, morfologii i szerokości zespołów QRS.
W aspekcie prewencji zaleca się wdrażanie interwencji niefarmakologicznych i farmakologicznych w celu zapobieżenia NS u osób z czynnikami ryzyka – np. leczenie nadciśnienia tętniczego.
Jakie są cele leczenia NS z niską frakcja wyrzutową? To redukcja śmiertelności, zmniejszenie liczby hospitalizacji głównie z powodu NS, zmniejszenie objawów klinicznych, poprawa wydolności fizycznej i jakości życia. Przy dysfunkcji lewej komory konieczna jest interwencja farmakologiczna, w celu zapobieżenia rozwojowi objawowej NS. Przy objawowej NS zaleca się dołączenie inhibitora ACE do beta-blokera u objawowych chorych z HFrEF w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji oraz zgonu z powodu NS, zaleca się dołączenie beta-blokera do inhibitora ACE u objawowych stabilnych chorych z HFrEF, zaleca się MRA u wszystkich chorych z HFrEF, u których utrzymują się objawy NS, mimo leczenia za pomocą inhibitora ACE i beta-blokera. Jakich leków należy unikać przy objawowej NS? To m.in. glitazony powodujące zaostrzenie objawów, NSLPZ i inhibitory COX-2, diltiazem i werapamil. Na każdym etapie NS z objawami zastoju można za to podawać diuretyki w dawkach minimalnych.
