POChP w gabinecie lekarza POZ ►

Od ubiegłego roku lekarze podstawowej opieki zdrowotnej w ramach opieki koordynowanej mogą zająć się pacjentem z podejrzeniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. – Co to oznacza dla pacjenta – w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” wskazują prof. Agnieszka Mastalerz-Migas i dr n. med. Małgorzata Czajkowska-Malinowska.

Na pytanie, czy dzięki takiej usłudze zwiększy się wykrywalność i usprawni leczenie pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz Migas, prof. UMW, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, odpowiedziała, że na pewno usługa ta powinna poprawić wykrywalność POChP, ponieważ niedodiagnozowanie w tej jednostce chorobowej jest bardzo duże, ale również zmiana powinna objąć leczenie, które może stać się optymalne.

Zmiana dopiero się zaczyna
– Jesteśmy na początku drogi. Opieka koordynowana w POZ jest realizowana od roku, a usługę tę świadczy 33 proc. podmiotów. Nie wszystkie jednak realizują ścieżkę pulmonologiczną, dlatego musimy poczekać, aż wygenerują się nam w systemie dane, które będą wskazywały, czy wykrywalność w obszarze POChP wzrosła. Potrzebna jest też edukacja lekarzy, nad którą pracujemy – po to, aby te wskaźniki uległy poprawie. Wspólnie z dr Małgorzatą Czajkowską-Malinowską nie tak dawno opublikowałyśmy wytyczne konsultantów krajowych w zakresie diagnozowania i leczenia POChP w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem opieki koordynowanej – wyjaśniła w rozmowie prof. Agnieszka Mastalerz-Migas.

Dr n. med. Małgorzata Czajkowska-Malinowska, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, a jednocześnie konsultant krajowa w dziedzinie chorób płuc, podkreśliła, że jako lekarz specjalista na zaangażowanie się lekarzy POZ w opiekę nad pacjentem z POChP spogląda z wielką nadzieją.

– Nie można zapominać o tym, że pacjent z POChP wymaga poprowadzenia przez system, na wszystkich jego etapach, od momentu wykrycia niezdiagnozowanych pacjentów, a zgodnie z szacunkami aż ok. 40 proc. pacjentów ma chorobę nierozpoznaną. Lekarze specjaliści nie dadzą sobie z tym rady, to musi zrobić lekarz rodzinny, dlatego bardzo liczymy na to, że pacjenci ci zostaną wyłapani w POZ. Dzięki temu, że opieka będzie skoordynowana – co oznacza, że pacjent będzie miał całą ścieżkę, łącznie z edukacją realizowaną w trakcie, aż sześciu porad edukacyjnych – opieka pulmonologiczna zostanie odciążona. To wszystko sprawi, że do lekarza specjalisty będą trafiali tylko ci pacjenci, którzy naprawdę wymagają takiego wsparcia oraz specjalistycznej diagnostyki i leczenia. To jest bardzo dobry pomysł, że taka opieka powstaje – mówiła dr Czajkowska-Malinowska.

Rozmowa do obejrzenia poniżej. Pod nagraniem ciąg dalszy wypowiedzi.

Liczy się dobrze zorganizowana współpraca
Prof. Agnieszka Mastalerz-Migas zwróciła uwagę, że bardzo ważne jest, żeby opracować i wdrożyć zasady współpracy między lekarzem rodzinnym a specjalistą chorób płuc – po to, aby w pewnym zakresie ustalić, który pacjent jest czyj.

– Wiemy, że wielu pacjentów z POChP może być leczonych w podstawowej opiece zdrowotnej, oczywiście z okresową konsultacją pulmonologa, z którym lekarz rodzinny współpracuje w ramach opieki koordynowanej. Niemniej jednak część pacjentów to osoby podlegające opiece specjalistycznej. Tu właśnie ogromną rolę do odegrania ma lekarz w POZ. To na nim spoczywa odpowiedzialność, żeby pacjentów umieć rozróżnić i w razie potrzeby przekierować do wyższych pięter opieki medycznej. Usługa w ramach opieki koordynowanej ma tych pacjentów łagodniej chorujących pozostawić w POZ. Wtedy udrażnia się ścieżka wiodąca do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej – stwierdziła prof. Mastalerz-Migas.

– Kolejne zadanie lekarza POZ to skoordynowanie tej opieki – po to, żeby umożliwić pacjentowi ewentualne przejścia do specjalisty czy okresowe kontrole. Pamiętajmy o tym, że chory zawsze pozostaje pacjentem swojego lekarza rodzinnego. Ważne jest jednak to, żeby ten chory, który wymaga specjalistycznego leczenia, trafił tam jak najszybciej – najkrótszą ścieżką, jaka jest możliwa. Zależy nam także, żeby w ślad za opieką koordynowaną w POZ stworzona została koordynowana opieka w specjalistycznej opiece ambulatoryjnej. To jednak jeszcze przed nami – dodała dr Czajkowska-Malinowska.

Podobnego zdania była prof. Mastalerz-Migas. Jak przyznała, musi istnieć szybka ścieżka przekazywania pacjenta do opieki specjalistycznej, ponieważ jeśli nie będzie koordynacji, to gdzieś w którymś momencie pacjent zgubi się w systemie.

Chory z zaostrzeniami
Osobny problem stanowi pacjent chorujący na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, u którego występują zaostrzenia choroby.

– To, jak będzie przebiegała ścieżka pacjenta z zaostrzeniem, zależy w dużej mierze od tego, jaki jest jego stopień. Pamiętajmy, że zaostrzenie może przybrać formę łagodną i wówczas pacjent będzie leczony ambulatoryjnie przez lekarza rodzinnego, ale też formę ciężką. Wówczas chory będzie wymagał hospitalizacji. Mamy też formę pośrednią zaostrzenia, czyli umiarkowaną, która czasami będzie wymagała hospitalizacji, a czasem nie. W tym wypadku wiele zależeć będzie od tego, jaki to jest pacjent, jaką ma współchorobowość – podkreśliła prof. Mastalerz-Migas, dodając, że zaostrzenie jest nieco odmiennym tematem niż choroba przewlekła stabilna.

Ekspertka wyjaśniła również, że należy skupić się na tym, żeby pacjent, który ma już zdiagnozowaną chorobę, był optymalnie leczony – po to, żeby nie wystąpiły u niego zaostrzenia.

– Ważną rolę będą tutaj odgrywać porady edukacyjne, które mamy w ramach opieki koordynowanej. Ich celem jest nauczenie pacjenta, czym jest choroba, z którą przyszło im się zmagać, z jakim ryzykiem wiąże się okresowe odstawienie leków przez chorego, a także niestosowanie się do zaleceń lekarza. Lekarze rodzinni powinni także nauczyć pacjenta, jak powinien postępować w przypadku pogorszenia objawów, a także, jak ma te pogorszenia rozpoznać. Co stanowi „czerwoną flagę” wskazującą na konieczność wezwania pogotowia i pilnego udania się po pomoc do szpitala – zaznaczyła prof. Mastalerz-Migas.

– To jest trudna choroba, która pacjentowi będzie towarzyszyć do końca życia – dodała.

Walka z nikotynizmem i indywidualny plan opieki
Dr Czajkowska-Malinowska natomiast zwróciła uwagę, że bardzo ważnym elementem zapobiegania zaostrzeniom, a nawet ochroną przed zaostrzeniem jest wsparcie chorego w rzucaniu palenia. – Wszelkie działania antynikotynowe, poradnictwo, wsparcie psychologiczne, leczenie farmakologiczne uzależnienia od tytoniu, jak również szczepienia ochronne to są formy opieki chroniące pacjenta przed zaostrzeniami – powiedziała.

– Chory z POCHP ma naprawdę całą paletę szczepień ochronnych do wykonania. Dzięki temu, że będzie w opiece koordynowanej, będzie miał szansę, że ktoś dopilnuje jego kalendarza szczepień i że będzie zaszczepiony właściwie – wyjaśniła.

– W opiece koordynowanej lekarze mają do dyspozycji narzędzia, które pozwalają systematyzować wszystkie wymienione kwestie. Ważną rolę odgrywa tu indywidualny plan opieki medycznej. Można w nim wypisać wszystkie zalecenia, w tym np. szczepienia ochronne, i traktować jako taką listę kontrolną dla pacjenta. Oczywiście poza opieką koordynowaną taki plan działania wobec pacjenta też powinien być realizowany, niemniej jednak opieka koordynowana wszystko systematyzuje. Nie zapominajmy też o tym, że pacjent również powinien być bardzo aktywnym uczestnikiem tego procesu – wskazała prof. Mastalerz-Migas.

Komunikacja lekarz rodzinny – specjalista
Prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej podkreśliła, że do tej pory w systemie brakowało dobrej komunikacji pomiędzy lekarzami specjalistami różnych obszarów.

– Medycyna rodzinna to jest ten obszar, gdzie wszystkie wątki opieki nad chorym zaczynają się i kończą. Pacjent przychodzi do podstawowej opieki zdrowotnej, po to, żeby się zdiagnozować, czasem trafia do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, czasem do szpitala, ale potem zawsze wraca do POZ – wyjaśniła.

– Dobra współpraca pozwala budować, po pierwsze, pewien schemat opieki, czyli standaryzowanie ścieżki. Po drugie, pozwala koordynować tę opiekę nad pacjentem. Jeśli jednak będziemy budować koordynację, to nie możemy jej tworzyć tylko w swoim obszarze. Ona musi być w całym systemie – po to, żeby pacjent, który często jest pacjentem bardzo ciężko chorym, miał tę opiekę zapewnioną od początku do końca. U pewnych osób to będzie np. kwestia domowego leczenia tlenem, nadzoru, umiejętności i wiedzy, jaka jest rola lekarza rodzinnego. Dobra współpraca między lekarzami różnych specjalności daje szansę na wypracowanie modelu, który będzie kompleksowo obejmował nie tylko POZ i specjalistykę, ale też te wątki łączące – zauważyła prof. Mastalerz-Migas.

Dr Czajkowska-Malinowska dodała, że wprowadzany model daje także szansę ciężko chorym pacjentom, którzy wymagają tlenoterapii. – Mamy świadomość, że dzieje się coś niedobrego, zwłaszcza po pandemii COVID-19, kiedy to pacjenci kupują sami koncentratory tlenu i stosują tlenoterapię bez nadzoru. Dla pacjentów z POChP jest to szczególnie niebezpieczne, ponieważ u części z nich generuje się wysoki dwutlenek węgla, a co się z tym wiąże – ryzyko śpiączki hiperkapnicznej, czyli ciężkiej niewydolności oddychania wymagającej w konsekwencji leczenia respiratorem w trybie ostrym. Takie połączenie opieki i nadzór nad pacjentem pozwoli wcześniej wyłapać chorych, zanim dojdzie u nich do ciężkiego zaostrzenia. Pod nadzorem znajdzie się również przewlekła tlenoterapia, a to jest bardzo ważne – podsumowała.