Powinniśmy więcej mówić o profilaktyce szczepiennej niż o medycynie naprawczej

O tym, jak ważne są szczepienia dla najmłodszych, młodzieży i osób starszych, o szansie na ich refundację i o konieczności przekonania do nich społeczeństwa opowiedziała „Kurierowi Medycznemu” prof. dr hab. med. Teresa Jackowska, konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii.

Opublikowano projekt rozporządzenia rozszerzający Program Szczepień Ochronnych o szczepienie przeciwko rotawirusom. Ministerstwo Zdrowia podkreśla, że szczepienie to będzie bezpłatne od 1 stycznia 2021 roku. Dlaczego rozpoczęcie tych szczepień jest nam potrzebne jak najszybciej, szczególnie w obliczu walki a pandemią COVID-19?
– Zakażenie wirusem SARS-CoV-2 nie wpływa na wzrost zachorowań wywołanych zakażeniem rotawirusami czy na ich zmniejszenie. Boimy się natomiast zakażeń rotawirusowych, ponieważ występują one w tym samym okresie, kiedy mamy infekcje górnych dróg oddechowych wywołane najczęściej wirusem grypy i RSV. Wiemy, że zakażenie rotawirusami w dużym procencie u małych dzieci kończy się hospitalizacją, a liczba tych hospitalizacji szczególnie w pierwszych 2-3 latach życia dziecka jest zawsze bardzo wysoka.

Szczepienie przeciwko rotawirusom w obliczu walki a pandemią COVID-19 jest o tyle istotne, że pozwala zmniejszyć liczbę niepotrzebnych hospitalizacji, w sytuacji kiedy potrzebne są łóżka dla dzieci i osób dorosłych chorujących nie tylko na COVID-19, ale też i na inne choroby.

Kolejnymi ważnymi szczepieniami dla najmłodszych są nierefundowane szczepienia przeciw meningokokom. Jak przekonać do nich rodziców i czy są w najbliższym czasie szanse na ich refundację?
– W przypadku meningokoków powinniśmy myśleć o dwóch grupach szczepionek. Przeciwko meningokokom B, które są najczęstszą przyczyną zakażeń meningokokowych u dzieci i u osób dorosłych oraz przeciwko meningokokom serogrupy C i W szczepionką (MenACWY). Liczba zakażeń meningokokowych w Polsce nie jest duża i wynosi mniej niż 200 rocznie, czyli na pewno nie jest to problem epidemiologiczny. Natomiast w przypadku meningokoków mamy bardzo szybki przebieg choroby. Osoba zarażona i zupełnie do tej pory zdrowa, bez żadnych zaburzeń odporności czy obciążeń, może mieć początkowo objawy zupełnie nieswoiste dla meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych czy zakażenia uogólnionego. Mogą się u niej pojawić początkowo dolegliwości nieżytowe czy niewielki ból głowy, po czym w ciągu 16-24 godzin może dojść do zatrzymania czynności życiowych i zgonu.

Na sepsę meningokokową najczęściej chorują niemowlęta i dzieci do 4 roku życia oraz młodzież między 15-24 rokiem życia. Ale choroba może wystąpić w każdym wieku, także u osób dorosłych. Warto podkreślić, że u młodzieży i młodych dorosłych mamy największe nosicielstwa meningokoków. U osób takich, w przypadku osłabienia organizmu, może dojść do zachorowania na sepsę meningokokową. Stąd np. w Stanach Zjednoczonych szczepi się młodzież, przez co zmniejsza się nosicielstwo zakażeń meningokokowych.

Jak przekonać rodziców do szczepienia przeciwko meningokokom? Argumentem powinno być to, że w zasadzie nie mamy badań, które mogłyby powiedzieć, że dana osoba zachoruje na sepsę meningokokową, a inna nie zachoruje. Dopiero po zachorowaniu wykluczamy niedobór komplementu, bowiem te osoby są bardziej narażone na zachorowanie na sepsę meningokokową. Inne grupy ryzyka to osoby, które mają usuniętą śledzionę z powodu choroby lub po wypadku, np. samochodowym czy na nartach. Grupą ryzyka są też osoby, które mają śledzionę, ale po leczeniu, np. choroby nowotworowej, po przeszczepieniu szpiku z napromienianiem całego ciała ich śledziona nie wykonuje czynności, tak jak u osoby zdrowej.

Na pewno to szczepienie nie jest opłacalne ekonomicznie. Żeby zaszczepić kohortę ponad 300 tys. dzieci rocznie i to w ich pierwszym roku życia, podając im po 3 dawki jednej szczepionki i 3 drugiej, trzeba ponieść ogromne koszty. Zwłaszcza, że jest to dość droga szczepionka. Dlatego myślę, że należy wprowadzić bezpłatne szczepienie dla dzieci z grupy ryzyka, zwłaszcza tych, które nie mają śledziony. Byłabym także za bezpłatnymi szczepieniami osób, które przechorowały sepsę meningokokową, ponieważ przechorowanie zakażenia wywołanego jednym typem meningokoków nie wyklucza przechorowania po raz kolejny na zakażenie wywołane innym typem.

Do czego należy dążyć realizując szczepienia przeciwko HPV?
– Przede wszystkim należy dążyć do objęcia szczepieniami przeciwko HPV zarówno dziewczęta, jak i chłopców, którzy jeżeli będą zaszczepieni nie zakażą swoich partnerek. W wielu krajach podaje się szczepionki między 12-14 rokiem życia, jeszcze przed inicjacją seksualną, kiedy nie doszło do zakażenia brodawczakiem ludzkim. Szczepienie HPV najczęściej kojarzy nam się jako profilaktyka raka szyjki macicy, ale nie można zapomnieć, że jest to również profilaktyka takich chorób jak brodawczaki krtani, nowotwory odbytu, sromu czy pochwy oraz bardzo powszechne kłykciny kończyste. W tej chwili najszerszą ochronę daje szczepionka Gardasil 9.

W przypadku HPV - jak można osiągnąć poziom zaszczepienia powyżej 60 proc. zgodnie z celem Narodowej Strategii Onkologicznej? Czy powinien to być program narodowy, czy może wystarczy częściowa refundacja, tak jak w przypadku szczepień przeciwko grypie?
– Na pewno bezwzględnie powinien to być program narodowy. Dzięki wprowadzeniu szczepień przeciwko HPV w Australii czy w Szwecji epidemiologia raka szyjki macicy i innych nowotworów zmieniła się.

Szczepienia te powinny być bezpłatne i prowadzone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, czyli dostępne w poradniach. Powinny być obowiązkowe, ale dobrowolne i poprzedzone szeroką akcją edukacyjną, która uświadomi społeczeństwu, jak ważne jest to szczepienie i że jest ono bezpieczne. Patrząc na doświadczenia z innych krajów wiemy, że jeśli szczepienia są prowadzone bez odpowiedniej akcji edukacyjnej, nie są w danym kraju dobrze realizowane.

Trudno jest przekonać społeczeństwo do szczepień przeciw grypie. Ciągle szczepi się niewielka liczba Polaków. Paradoksalnie, kiedy w tym roku wiele osób chciałoby się zaszczepić, szczepionki nie ma. Jakie są szanse, że jeszcze w tym roku szczepionka przeciwko grypie się pojawi?
– Na to, że tej szczepionki nie ma w tym roku sami sobie zapracowaliśmy. Każdego roku szczepiło się u nas 4 proc. społeczeństwa, czyli 1,6 miliona osób. W tym roku ma być sprowadzone 2-2,5 miliona szczepionek przeciwko grypie, co i tak jest więcej niż liczba osób, które dotąd każdego roku się szczepiły. Bardzo mnie cieszy, że ta szczepionka cieszy się w tym roku dużą popularnością. Mam nadzieję, że w listopadzie i grudniu będą jej dalsze dostawy, choć oczywiście zawsze najlepiej jest zaszczepić się do końca października. W tym roku Ministerstwo Zdrowia zrobiło dość dużo zmian jeżeli chodzi o refundację szczepionek przeciwko grypie, chociaż nie wszystkie zmiany dla mnie, jako pediatry, były do zaakceptowania. Pierwsze listy refundacyjne, jeśli chodzi o szczepienia przeciwko grypie, ukazały się 1 września i wtedy po raz pierwszy dla dzieci między 24 a 59 miesiącem życia była dostępna szczepionka donosowa Fluenz Tetra z 50-proc. odpłatnością. Jest to szczepionka bardzo dobrze akceptowalna przez dzieci, ponieważ podaje się ją donosowo i nie trzeba dziecka co roku kłuć. Od 1 września na liście leków refundowanych była dostępna szczepionka Vaxigrip Tetra dla osób powyżej 75 roku życia, a dla osób powyżej 65 roku życia 2 szczepionki Vaxigrip Tetra i Influvac Tetra z 50-proc. odpłatnością. Również z 50-proc. odpłatnością mamy szczepionkę Influvac Tetra dla kobiet w ciąży i dla dorosłych powyżej 18 roku życia z chorobami współistniejącymi, czyli chorującymi na niewydolność układu oddechowego, astmę oskrzelową, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, niewydolność układu krążenia, chorobę wieńcową, niewydolność nerek, nawracający zespół nerczycowy, choroby wątroby, choroby metaboliczne, w tym cukrzycę, choroby neurologiczne i neurorozwojowe. Od 1 listopada dla osób dorosłych z grup ryzyka, a także dla dzieci między 24 a 59 miesiącem życia na liście refundacyjnej z 50-proc. odpłatnością znalazła się, przed chwilą przeze mnie wymieniona, szczepionka Vaxigrip Tetra. Ta szczepionka nie znalazła się natomiast na liście refundacyjnej z 50-proc. odpłatnością dla dzieci z grup ryzyka od 60 miesiąca do 18 roku życia i to właśnie mnie martwi. Pisałam do Ministerstwa Zdrowia, żeby ta szczepionka miała przynajmniej 50-proc. odpłatność także dla dzieci z chorobami współistniejącymi. W tej grupie wiekowej (między 59 miesiącem a 18 rokiem życia) są dzieci z nowotworami, zaburzeniami odporności, astmą, cukrzycą. Jest mi smutno, że z całej puli szczepionek bezpłatnych i częściowo odpłatnych w profilaktyce grypy nie zauważono chorych dzieci. Szczepienia przeciwko grypie są rekomendowane u dzieci po skończeniu 6 miesiąca życia i ta grupa dzieci do 24 miesiąca również nie znalazła się na żadnej liście refundacyjnej. Znów o dzieciach zapomniano.

Bardzo ważne są szczepienia dla osób starszych, zwłaszcza przeciwko pneumokokom i krztuścowi. Tymczasem niewielu seniorów cokolwiek wie o potrzebie zaszczepienia się przeciw tym patogenom. Poza tym szczepienia te są bardzo drogie i niewiele osób starszych na nie stać. Czy nie powinny być objęte choćby częściową refundacją?
– Myślę, że w tym roku wiele osób dowiedziało się o konieczności zaszczepienia się przeciwko pneumokokom. Do tej pory w ogóle nie wiedzieli, że są jakiekolwiek szczepienia dla dorosłych. W przypadku pneumokoków w Polsce powinniśmy mówić o grupach ryzyka w stosunku do wszystkich osób nawet nie po 65, a już powyżej 50 roku życia. Bezwzględnie powinny się także zaszczepić osoby między 19 a 50 rokiem życia z chorobami współistniejącymi, mówimy o chorobach, które przebiegają z obniżoną odpornością, chorobach nowotworowych, cukrzycy, chorobach metabolicznych. Dotyczy to również osób z implantem ślimakowym.

Dla osób dorosłych mamy dostępne 2 szczepionki: jedną skoniugowaną 13-walentną i drugą - polisacharydową 23-walentną. Oczywiście szczepionka przeciwko pneumokokom nie jest dla obywatela tania. Jej koszt w aptece waha się między 150-300 złotych. Żeby doszło do jej refundacji najpierw firma musi wystąpić do AOTMiT z propozycją refundacji tej szczepionki w określonej grupie wiekowej (w tym wypadku mówimy o osobach dorosłych), a następnie Ministerstwo Zdrowia musi podjąć z firmą rozmowy i ustalić strategię refundacji oraz oczywiście cenę. Nic mi nie wiadomo o tym, żeby któraś z firm posiadająca szczepionki przeciwko pneumokokom dla dorosłych (PCV 13 czy PPV23) wystąpiła z taką propozycją. Pewnym rozwiązaniem mogą być natomiast programy samorządowe, w których byłyby bezpłatne szczepionki przeciwko pnueumokokom, przynajmniej dla osób powyżej 65 roku życia. Wydaje mi się, że trzeba dość dużo mówić i edukować społeczeństwo, że szczepienia przeciwko grypie, pneumokokom, meningokokom czy krztuścowi są nie tylko dla dzieci, ale także dla dorosłych. Część osób mówi, że fakt, że się nie szczepią nie wynika z braku pieniędzy, ale z powodu braku informacji. To nad czym w tej chwili powinniśmy pracować, to zmiana kalendarza szczepień i wizerunku programu szczepień. Powinniśmy więcej mówić o profilaktyce, a taką są szczepienia, niż tylko o medycynie naprawczej.

Świat obiegła ostatnio informacja, że szczepionka przeciw SARS-Cov -2 firmy Pfizer jest w trakcie III fazy badań klinicznych. Czy wiadomo, ile szczepionek do nas trafi, czy będą refundowane i kiedy poza pierwszą grupą docelową, trafią do reszty społeczeństwa?
– W tej chwili trudno jest mi na te pytania odpowiedzieć, nie wiem nawet czy firma Pfizer zna na nie odpowiedzi. Pan premier z firmą Pfizer podpisał już umowę co do dostarczenia dużej partii szczepionek. Wiemy, że szczepionka jest wciąż w III fazie badań klinicznych. Agencje, które będą ją rejestrowały, mam na myśli Agencję Żywności i Leków (FDA) i Europejską Agencję Leków (EMA), muszą ocenić szczepionkę pod względem bezpieczeństwa, a także skuteczności. Obecnie mówi się o ponad 90-proc. skuteczności po podaniu dwóch dawek szczepionki, ale jak długo ta odporność będzie się utrzymywała - tego jeszcze nie wiemy ze względu na zbyt krótki czas obserwacji. Nie wiemy też czy szczepienia nie będzie trzeba powtarzać każdego roku, jak w przypadku grypy. Coraz częściej słyszy się przecież o nowych odmianach genowych wirusa SARS-CoV-2. Myślę, że w pierwszym etapie, tak jak rekomendowaliśmy, szczepionka będzie dostępna dla personelu medycznego czyli dla lekarzy, pielęgniarek, diagnostów laboratoryjnych i ratowników - dla tych osób, które mają bezpośredni kontakt z pacjentem lub wirusem. Następnie dla pacjentów i pracowników DPS-ów, bo tam tych zakażeń było bardzo dużo. Szczepienia powinny być dobrowolne dla tych, którzy będą się chcieli zaszczepić. Według rozmów, które były do tej pory prowadzone, szczepionka nie powinna być droga, a może nawet będzie bezpłatna. Większym problemem będzie natomiast zaszczepienie w krótkim czasie wiele milionów dorosłych. To będzie bardzo duże wyzwanie logistyczne. Dlatego należy poszerzyć grono osób, które będą mogły szczepić. Coraz częściej mówi się o pielęgniarkach i położnych, które mają doświadczenie w szczepieniach, a także o farmaceutach. W tej chwili nowelizowane jest prawo farmaceutyczne i ci farmaceuci, którzy będą chcieli szczepić, będą mieli taką możliwość. Bardzo ważne w przypadku szczepionki firmy Pfizer jest to, że wymaga ona innego „zimnego łańcucha”, czyli potrzeba do dystrybucji tej szczepionki bardzo niskich temperatur, nawet do - 80 stopni. Wiem, że firma zabezpieczy ten „zimny łańcuch”, poprzez dostarczanie szczepionek w suchym lodzie, ale jest to jednak ogromne wyzwanie, ze względu na to, że w krótkim czasie po dostarczeniu pewnej ilości dawek szczepionki będzie trzeba zaszczepić odpowiednią liczbę osób. Ponieważ jest to nowa szczepionka, jeszcze nie wiemy, jakie będą kryteria włączenia czy wyłączenia pacjentów do szczepienia i jakie będą przeciwwskazania. Dzisiaj są to tylko szczepionki dla osób dorosłych. Myślę, że mimo iż Pfizer ma bardzo zaawansowane badania kliniczne, nie można dawać nadziei, że szczepionka będzie w tym roku dostępna. Jeśli pojawi się w pierwszej połowie przyszłego roku i tak będzie to bardzo duży sukces. Obecnie też firma Moderna ogłosiła wstępne dane na temat swojej szczepionki. Czyli widać, że istnieje „wyścig” miedzy firmami, aby jak najszybciej ogłosić swoje wyniki, a i sytuacja na świecie też jest bardzo poważna patrząc na liczbę zachorowań i zgonów na COVID-19. Tylko poprzez szybkie wprowadzenie szczepień możemy opanować wirusa.

Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.