Prof. Dariusz Kozłowski: EKG wykonane po zawale nie zawsze wykaże, że chory go przeszedł
Autor: Marta Koblańska
Data: 10.07.2018
Źródło: Marta Koblańska/DK
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Jeśli EKG wykonywane jest już po incydencie zawału nie zawsze EKG wykaże, że chory go przeszedł. Bez dodatkowych informacji prawidłowe odczytanie zapisu będzie więc trudne. - mówi prof. Dariusz Kozłowski z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Czy interpretacja badania elektrokardiograficznego u osób po zawale różni się od tej u osób zdrowych?
Tak. Oczywiście należy podkreślić, że badanie EKG stanowi jedynie zapis elektryczny pracy serca, ale rzeczywiście zapis ten u osób, które przebyły zawał serca pozostaje zmieniony. Jak powszechnie wiadomo zawał serca to inaczej martwica mięśnia sercowego, która prowadzi do obumarcia części tego organu. Jeżeli zaś część serca umiera to nie przewodzi prądu elektrycznego. Tkanka w tej obumarłej części serca w pewnym sensie „rozpływa się”. Komórki martwe zostają zastąpione innymi komórkami, jednak nie tkanki mięśniowej a łącznej. Powstaje blizna. Tkanka łączna zaś nie ma możliwości przewodzenia impulsu elektrycznego, co w elektrokardiografii widać jako cechę martwicy.
Czy ten obraz zawsze pozostaje jednoznaczny?
Nie. W zależności od ściany serca różnie się to objawia w EKG, ale najczęściej znika załamek R, świadczący o zdrowym, żywym mięśniu sercowym. Po zawale serca załamek ten zmniejsza się bądź wychyla w dół tworząc wówczas patologiczny załamek Q/zespół QS (tzw. dziura elektryczna). W związku z tym po zawale serca, najczęściej pozostają przetrwałe zmiany w elektrokardiogramie. Nie każdy jednak zawał serca objawia się w EKG taką „dziurą” elektryczną. Dzieje się tak tylko wówczas, jeśli chory przebył zawał z falą Pardee’go, czyli uniesieniem odcinka ST. Po zawale serca bez uniesienia ST w zapisie EKG wszystko może wrócić do całkowitej normy, bowiem tworzy się patologiczny załamek Q/QS świadczący o martwicy. Wynika z tego, że zapis EKG zależy od typu zawału serca, jaki przebył chory. Obraz ponadto nie zawsze jest jednoznaczny bowiem załamki q mogą również występować w innych schorzeniach serca niż zawał.
Czyli interpretacja EKG po zawale może być pułapką bez dodatkowych informacji na temat charakteru martwicy?
To zależy od czasu wykonania EKG w stosunku do objawów choroby. W czasie ostrych objawów i bólu wieńcowego zapis elektrokardiograficzny uwidacznia zmiany i można od razu stwierdzić, że chory ma aktualnie zawał z uniesieniem ST (STEMI), czy też bez takiego uniesienia (NSTEMI). Jednak pomimo, że zmiany są w zawale dość charakterystyczne dodatkowo potwierdzamy go w szpitalu za pomocą oznaczenia markerów martwicy tzw. troponin. Jeśli jednak EKG wykonywane jest już po incydencie zawału nie zawsze EKG wykaże, że chory go przeszedł. Bez dodatkowych informacji prawidłowe odczytanie zapisu będzie więc trudne. Z drugiej strony trzeba także pamiętać, że prawidłowe EKG nie wyklucza choroby niedokrwiennej serca. Dlatego najlepiej wykonać EKG w trakcie próby wysiłkowej, które dość precyzyjnie określa zagrożenie zawałem serca w przyszłości. Dlatego EKG zawsze powinno być interpretowane w połączeniu z historią, wywiadem i badaniem fizykalnym. Praktyka jest niestety często inna, a wtedy nie wiadomo, czy za chwilę coś się u pacjenta nie zmieni.
Co jest jeszcze cechą charakterystyczną badania EKG po zawale serca? Co jeszcze może uwidocznić?
W zapisie mogą pojawić się albo przetrwałe uniesienia lub obniżenia odcinka ST, albo zmiany załamków T. Przetrwałe uniesienie, czyli inaczej zmiana przetrwała ST dowodzi gorszego przebiegu i leczenia zawału. Najlepszym bowiem scenariuszem dla chorego jest taki, w którym tkanka martwicza zamienia się w silną bliznę. Jednak może być też tak, że blizna jest cienka i słaba jedynie poprzetykana włóknami tkanki łącznej. Wówczas staje się niebezpieczna. W obrazie echo zamiast kurczyć się do wewnątrz wychyla się na zewnątrz i grozi pęknięciem. Wtedy w EKG widać przetrwałe uniesienie odcinka ST z widocznymi załamkami Q. Obraz taki przypomina zapis jak w świeżym zawale serca, pomimo, że chory aktualnie go nie przechodzi, na co wskazuje poziom troponiny. Pęknięcie ściany stanowi zagrożenie dla życia. Ci chorzy muszą więc być ściśle monitorowani i kontrolowani. Czasem dzieje się tak, że wraz z upływem miesięcy ściana staje się bardziej bliznowata, ale czasem dochodzi niestety do kolejnego zawału.
Czy aby upewnić się odnośnie rodzaju blizny po zawale konieczne jest badanie obrazowe?
Tak, zdecydowanie. Zawsze należy wykonać echo serca. Obraz po zawale może wrócić do normy, albo pokazać zmiany istotne patologiczne. Oczywiście sama interpretacja zależy również od rodzaju objawów oraz czasu zgłoszenia pacjenta do lekarza. Istnieje również zjawisko niemego niedokrwienia wówczas, gdy chory ma niedokrwienie lub zawał, ale przebiegają one zupełnie bezobjawowo. Wtedy trzeba się posiłkować innymi badaniami.
Hormony mają również wpływ na ryzyko zawału. Czy zapis EKG u kobiet przed menopauzą, ale po zawale jest różny od zapisu i ewentualnej interpretacji u mężczyzn?
U kobiet w okresie okołomenopauzalnym załamki w szczególności T różnie mogą się kształtować. U mężczyzn są one bardziej stabilne pod względem elektrycznym, ale badania nie pokazują, aby różnice te były istotne statystycznie. Załamki T mogą być różne, mogą nawet być ujemne i nie zawsze zależy to od niedokrwienia serca. Załamek T jest zresztą bardzo wrażliwą częścią elektrokardiogramu i według niektórych nawet w razie niedoboru potasu, czy magnezu może się zmienić. Jednak załamek T może również wskazywać na niedokrwienie. I u kobiet, jeśli jest odwrócony na pewno wymaga dalszej szczegółowej diagnostyki w celu wykluczenia ostrego zespołu wieńcowego. Wtedy również dobrze posiłkować się badaniem obrazowym z kontrastem. Niektóre kobiety mogą również wykazywać tzw. zespół X, czyli niedokrwienie w obrębie małych naczyń, co dobrze rokuje i nie należy obawiać się wówczas zawału.
Jak powinna przebiegać wzorcowa interpretacja badania EKG po zawale serca?
EKG jest badaniem pokazującym potencjały elektryczne w mięśniu sercowym. Istnieje 7 punktów, które muszą być odpowiednio zinterpretowane, aby pełna i właściwa interpretacja badania stała się możliwa. Po pierwsze należy ocenić rytm wiodący serca, a następnie ocenić oś elektryczną, ew. zaburzenia przewodzenia komorowe i nadkomorowe, a także ocenić ewentualne przerosty jam serca. Dwa ostatnie z wymienionych punktów wpływają na morfologię załamków T i odcinka ST, co jest tak ważne w ocenie zmian niedokrwiennych. Dlatego dopiero po tych punktach oceniamy zmiany niedokrwienne i występowanie zawału serca. Na koniec ocenie podlegają zaburzenia rytmu serca (arytmie, czyli na przykład skurcze dodatkowe) a także prawidłowość pracy stymulatora serca lub defibrylatora serca, jeśli takie urządzenie zostało wszczepione.
Tak. Oczywiście należy podkreślić, że badanie EKG stanowi jedynie zapis elektryczny pracy serca, ale rzeczywiście zapis ten u osób, które przebyły zawał serca pozostaje zmieniony. Jak powszechnie wiadomo zawał serca to inaczej martwica mięśnia sercowego, która prowadzi do obumarcia części tego organu. Jeżeli zaś część serca umiera to nie przewodzi prądu elektrycznego. Tkanka w tej obumarłej części serca w pewnym sensie „rozpływa się”. Komórki martwe zostają zastąpione innymi komórkami, jednak nie tkanki mięśniowej a łącznej. Powstaje blizna. Tkanka łączna zaś nie ma możliwości przewodzenia impulsu elektrycznego, co w elektrokardiografii widać jako cechę martwicy.
Czy ten obraz zawsze pozostaje jednoznaczny?
Nie. W zależności od ściany serca różnie się to objawia w EKG, ale najczęściej znika załamek R, świadczący o zdrowym, żywym mięśniu sercowym. Po zawale serca załamek ten zmniejsza się bądź wychyla w dół tworząc wówczas patologiczny załamek Q/zespół QS (tzw. dziura elektryczna). W związku z tym po zawale serca, najczęściej pozostają przetrwałe zmiany w elektrokardiogramie. Nie każdy jednak zawał serca objawia się w EKG taką „dziurą” elektryczną. Dzieje się tak tylko wówczas, jeśli chory przebył zawał z falą Pardee’go, czyli uniesieniem odcinka ST. Po zawale serca bez uniesienia ST w zapisie EKG wszystko może wrócić do całkowitej normy, bowiem tworzy się patologiczny załamek Q/QS świadczący o martwicy. Wynika z tego, że zapis EKG zależy od typu zawału serca, jaki przebył chory. Obraz ponadto nie zawsze jest jednoznaczny bowiem załamki q mogą również występować w innych schorzeniach serca niż zawał.
Czyli interpretacja EKG po zawale może być pułapką bez dodatkowych informacji na temat charakteru martwicy?
To zależy od czasu wykonania EKG w stosunku do objawów choroby. W czasie ostrych objawów i bólu wieńcowego zapis elektrokardiograficzny uwidacznia zmiany i można od razu stwierdzić, że chory ma aktualnie zawał z uniesieniem ST (STEMI), czy też bez takiego uniesienia (NSTEMI). Jednak pomimo, że zmiany są w zawale dość charakterystyczne dodatkowo potwierdzamy go w szpitalu za pomocą oznaczenia markerów martwicy tzw. troponin. Jeśli jednak EKG wykonywane jest już po incydencie zawału nie zawsze EKG wykaże, że chory go przeszedł. Bez dodatkowych informacji prawidłowe odczytanie zapisu będzie więc trudne. Z drugiej strony trzeba także pamiętać, że prawidłowe EKG nie wyklucza choroby niedokrwiennej serca. Dlatego najlepiej wykonać EKG w trakcie próby wysiłkowej, które dość precyzyjnie określa zagrożenie zawałem serca w przyszłości. Dlatego EKG zawsze powinno być interpretowane w połączeniu z historią, wywiadem i badaniem fizykalnym. Praktyka jest niestety często inna, a wtedy nie wiadomo, czy za chwilę coś się u pacjenta nie zmieni.
Co jest jeszcze cechą charakterystyczną badania EKG po zawale serca? Co jeszcze może uwidocznić?
W zapisie mogą pojawić się albo przetrwałe uniesienia lub obniżenia odcinka ST, albo zmiany załamków T. Przetrwałe uniesienie, czyli inaczej zmiana przetrwała ST dowodzi gorszego przebiegu i leczenia zawału. Najlepszym bowiem scenariuszem dla chorego jest taki, w którym tkanka martwicza zamienia się w silną bliznę. Jednak może być też tak, że blizna jest cienka i słaba jedynie poprzetykana włóknami tkanki łącznej. Wówczas staje się niebezpieczna. W obrazie echo zamiast kurczyć się do wewnątrz wychyla się na zewnątrz i grozi pęknięciem. Wtedy w EKG widać przetrwałe uniesienie odcinka ST z widocznymi załamkami Q. Obraz taki przypomina zapis jak w świeżym zawale serca, pomimo, że chory aktualnie go nie przechodzi, na co wskazuje poziom troponiny. Pęknięcie ściany stanowi zagrożenie dla życia. Ci chorzy muszą więc być ściśle monitorowani i kontrolowani. Czasem dzieje się tak, że wraz z upływem miesięcy ściana staje się bardziej bliznowata, ale czasem dochodzi niestety do kolejnego zawału.
Czy aby upewnić się odnośnie rodzaju blizny po zawale konieczne jest badanie obrazowe?
Tak, zdecydowanie. Zawsze należy wykonać echo serca. Obraz po zawale może wrócić do normy, albo pokazać zmiany istotne patologiczne. Oczywiście sama interpretacja zależy również od rodzaju objawów oraz czasu zgłoszenia pacjenta do lekarza. Istnieje również zjawisko niemego niedokrwienia wówczas, gdy chory ma niedokrwienie lub zawał, ale przebiegają one zupełnie bezobjawowo. Wtedy trzeba się posiłkować innymi badaniami.
Hormony mają również wpływ na ryzyko zawału. Czy zapis EKG u kobiet przed menopauzą, ale po zawale jest różny od zapisu i ewentualnej interpretacji u mężczyzn?
U kobiet w okresie okołomenopauzalnym załamki w szczególności T różnie mogą się kształtować. U mężczyzn są one bardziej stabilne pod względem elektrycznym, ale badania nie pokazują, aby różnice te były istotne statystycznie. Załamki T mogą być różne, mogą nawet być ujemne i nie zawsze zależy to od niedokrwienia serca. Załamek T jest zresztą bardzo wrażliwą częścią elektrokardiogramu i według niektórych nawet w razie niedoboru potasu, czy magnezu może się zmienić. Jednak załamek T może również wskazywać na niedokrwienie. I u kobiet, jeśli jest odwrócony na pewno wymaga dalszej szczegółowej diagnostyki w celu wykluczenia ostrego zespołu wieńcowego. Wtedy również dobrze posiłkować się badaniem obrazowym z kontrastem. Niektóre kobiety mogą również wykazywać tzw. zespół X, czyli niedokrwienie w obrębie małych naczyń, co dobrze rokuje i nie należy obawiać się wówczas zawału.
Jak powinna przebiegać wzorcowa interpretacja badania EKG po zawale serca?
EKG jest badaniem pokazującym potencjały elektryczne w mięśniu sercowym. Istnieje 7 punktów, które muszą być odpowiednio zinterpretowane, aby pełna i właściwa interpretacja badania stała się możliwa. Po pierwsze należy ocenić rytm wiodący serca, a następnie ocenić oś elektryczną, ew. zaburzenia przewodzenia komorowe i nadkomorowe, a także ocenić ewentualne przerosty jam serca. Dwa ostatnie z wymienionych punktów wpływają na morfologię załamków T i odcinka ST, co jest tak ważne w ocenie zmian niedokrwiennych. Dlatego dopiero po tych punktach oceniamy zmiany niedokrwienne i występowanie zawału serca. Na koniec ocenie podlegają zaburzenia rytmu serca (arytmie, czyli na przykład skurcze dodatkowe) a także prawidłowość pracy stymulatora serca lub defibrylatora serca, jeśli takie urządzenie zostało wszczepione.
