Prof. Jarosław Drobnik: Nie ma powodu ograniczania dostępności ketoprofenu skoro inne NLPZ można kupić bez recepty

Każdy NLPZ ma w swojej karcie charakterystyki wpisane możliwe powikłania z powodu przewodu pokarmowego, czy układu krążenia. Myślę, że te krytyczne głosy dotyczące ketoprofenu to bardziej element wojny rynkowej niż rzeczywista ocena działania tego preparatu. Nie znajduję powodu, dla którego lek nie miałby być powszechnie dostępny skoro inne NLPZ można kupić bez recepty - mówi prof. Jarosław Drobnik z Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Drabina analgetyczna określa między innymi jakie leki należy zastosować w zależności od stopnia nasilenia bólu. W jaki sposób należy mierzyć ból?
Leczenie bólu zawsze poprzedza jego ocena w skali np. NRS która jest dobrze zrozumiała dla pacjenta i specjalnie do tego przeznaczonej. Służy ona do oceny stopnia natężenia bólu, co ma przełożenie na wybór leku. Ból jest zawsze odczuciem subiektywnym. Dlatego należy zawsze pytać o jego ocenę pacjenta, a nie próbować korygować jego odczucia. Nie wolno myśleć, że to, że pacjent odczuwa ból nie ma uzasadnienia. Istotne jest również rozstrzygnięcie mechanizmu leżącego u podstaw powstania bólu. Rozróżniamy dwa podstawowe rodzaje bólu: ból receptorowy i neuropatyczny. Najczęściej mamy do czynienia z bólem receptorowym charakterystycznym przy zmianach zapalnych, przeciążeniowych, czy bólu pochodzącym z narządu ruchu, czy ze zmian zwyrodnieniowych. Jest on inaczej leczony niż ból neuropatyczny pochodzący z uszkodzenia układu nerwowego, choć oczywiście ból receptorowy może mieć komponentę neuropatyczną. W tym pierwszym przypadku jednak zastosowanie znajdują niesteroidowe leki przeciwzapalne skuteczne przy bólu ocenianym na 1-3 w skali NRS a wraz ze zwiększaniem natężenia bólu leki z kolejnych szczebli drabiny analgetycznej. W przypadku bólu neuropatycznego stosujemy tzw. ko-analgetyki.

Wspomniał pan o niesteroidowych lekach przeciwzapalnych. Jednym z nich jest ketoprofen, który budzi pewne kontrowersje. Czy słusznie?
Osobiście nie do końca rozumiem dyskusję towarzyszącą temu lekowi. Jest on dostępny bez recepty w dawce do 50 mg. Niektórzy podnoszą, że lek może zwiększać ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego, czy niekorzystnie wpływać na układ krążenia. Jednak patrząc na ketoprofen w ten sposób warto mieć świadomość, że każdy NLPZ ma w swojej karcie charakterystyki wpisane możliwe powikłania właśnie z powodu przewodu pokarmowego, czy układu krążenia. Inni podnoszą to, że lek jest dość silny i może powodować cechy sedacji. Uważam, że to jest jednak następstwo wrażliwości indywidualnej, bo w mechanizmie działania tego leku właściwie nie ma uzasadnienia takiej reakcji. Myślę więc, że te krytyczne głosy dotyczące ketoprofenu to bardziej element wojny rynkowej niż rzeczywista ocena działania tego preparatu. Nie znajduję powodu, dla którego lek nie miałby być powszechnie dostępny skoro inne NLPZ można kupić bez recepty.

Jednak sprzeciw może budzić fakt właśnie powszechnego nadużywania NLPZ.
Tak, bo to jest rzeczywisty problem zarówno pacjentów, którzy nadużywają tych leków jak i lekarzy, którzy być może zbyt często te leki przepisują. W konsekwencji wystąpienia powikłania to lekarz wypisujący receptę będzie miał problem, bo on ten lek zlecił do stosowania. A dzieje się tak, że o możliwych niekorzystnych następstwach przyjmowania NLPZ zapominamy. W każdej karcie charakterystyki NLPZ występuje cała gama możliwych powikłań i ryzyk, które wiążą się właśnie z ich działaniem przeciwbólowym, czy przeciwgorączkowym.

Czy ketoprofen ma więcej, czy mniej tych ryzyk?
Lek plasuje się gdzieś pośrodku pod względem częstości wystąpienia możliwych powikłań. Nie jest więc obarczony zarówno największym ryzykiem ich powstania jak i najmniejszym. Co więcej, powszechna dostępność innych NLPZ dotyczy zarówno oczywiście tych o mniejszym ryzyku, ale przecież i o większym. Powtórzę więc: w mojej opinii dyskusja o ketoprofenie ma podłoże bardziej rynkowe niż jego powszechne stosowanie wywołuje realny problem kliniczny. Ta dyskusja pojawiła się po dopuszczeniu dawki 50 mg bez recepty. Lek jest dość mocno reklamowany jako preparat skutecznie leczący praktycznie każdy ból. To może się nie podobać. Ale jeśli zakazujemy jednego leku należałoby zakazać także innych i pozostawić jedynie paracetamol oraz ibuprofen do szybkiego stosowania. Wtedy sytuacja byłaby jasna dla każdego pacjenta. Dlatego nie widzę powodu, dla którego ketoprofen nie miałby być dostępny w dawce 50 mg bez recepty. Standardowo można go stosować 7 dni i ewentualnie pamiętać o osłonie IPP. Ale pamiętajmy – jeżeli pacjent ma chorobę wrzodową żołądka, dwunastnicy czy incydenty krwawienia z przewodu pokarmowego, to bez konsultacji z lekarzem nie powinien stosować żadnych NLPZ.

W jakich sytuacjach warto zlecić ketoprofen?
Preferuję ten lek u osób w wieku podeszłym ze względu na jego stosunkowo krótki okres półtrwania. Wiem tym samym, że preparat nie wyrządzi istotnych szkód w organizmie, bo szybko zostanie wydalony, czyli ewentualne powikłania będą trwały krótko, bo lek zostanie wypłukany z organizmu i nie będzie ich nadal powodować. Dzięki temu krótkiemu okresowi półtrwania w razie wystąpienia powikłań mogę szybko na nie zareagować, co też ma znaczenie przy wyborze leku. Oczywiście ketoprofen ma również swoje wady, ale nie ma idealnego NLPZ, który miałby jedynie zalety. Stosuję go również w sytuacji zmian przeciążeniowych, choć przy nasilonym stanie zapalnym raczej sięgam po leki typu koksyby.

A kiedy lek sprawdza się najlepiej?
W sytuacji po urazach, przy zmianach zwyrodnieniowych lub przeciążeniowych, a także w początkowej fazie stanów zapalnych w narządzie ruchu, czyli praktycznie wszędzie tam, gdzie może boleć, bo działa zarówno na kolana jak i barki, czy kręgosłup. Szczególnie bezpieczne jest podawanie leków miejscowo w postaci np. spreju lub żelu. Do tego rodzaju bólu dedykowany jest pierwszy szczebel drabiny analgetycznej. Znajdują się tam leki pierwszego wyboru, po które sięgają właśnie lekarze POZ. Przy kolejnych szczeblach starają się zachować ostrożność, co w praktyce oznacza leczenie bólu w skali NRS ocenianego na 4-5 , co nie znaczy że należy ich unikać. Jednak można zachować się jeszcze inaczej.

Jak?
Na przykład przepisać NLPZ z pierwszego szczebla drabiny i połączyć go z paracetamolem. Dopiero wtedy, gdy nie uzyska się oczekiwanego efektu zastosować lek z kolejnego szczebla drabiny. Nie warto przy tym zwiększać dawki, jeśli pacjent nadal odczuwa ból na poziomie 4-5 w skali NRS. W drugim szczeblu wskazane jest połączenie nie tylko paracetamolu z tramadolem, ale również z deksketoprofenem. Jeśli ból ustabilizuje się, zniknie stan zapalny wtedy można spróbować powrócić do leków z pierwszego szczebla drabiny pod warunkiem jednak, że to zostanie zaakceptowane przez pacjenta i nie ucierpi on na tej zmianie. Bo przecież nie chodzi o to, aby pacjent sam, na własną rękę dokupował inne NLPZ. Efektem w takiej sytuacji nie jest przecież poprawa skuteczności leczenia a zwiększone ryzyko powikłań.

Jakie to mogą być powikłania?
Na przykład rozregulowanie wartości ciśnienia tętniczego, co przy nadciśnieniu ma znaczenie. Zwiększa się także ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego oraz nasilenia objawów niewydolności serca.

Czy lekarze rodzinni popełniają błędy w leczeniu bólu?
Kierują się często intuicją, nie wiedzą medyczną. Nie dokonują oceny skali bólu w ostatnich 24 godzinach. Nie modyfikują terapii, jeśli nie jest ona skuteczna. A warto zastanowić się, czy bólowi receptorowemu nie towarzyszy komponenta neuropatyczna, bo to wtedy wymusza zmianę podejścia. Często zmiany zwyrodnieniowe powodują ucisk na korzenie. W takich sytuacjach do standardowych leków przeciwbólowych warto dodać preparat z grupy ko-analgetyków, bo bólowi receptorowemu towarzyszy ten neuropatyczny. Często zapomina się tez o tym, że ważną role w leczeniu bólu odgrywa stała pora przyjmowania leków. Jeśli tak się nie dzieje, to wysycenie leku we krwi będzie się wahać i preparat nie spełni swojej roli, a lekarz nie zyska pewności, czy jego leczenie jest właściwe, czy może należałoby je zmodyfikować.