Prof. Krystyna Widecka komentuje nowe zalecenia PTNT

- Nowe zalecenia PTNT zmieniły przede wszystkim zasady dotyczące ciśnienia docelowego. Wytyczne z 2019 r., podobnie jak zalecenia ESC/ESH 2018, rekomendują terapię hipotensyjną z zastosowaniem pięciu podstawowych grup leków - przyznaje prof. dr hab. n. med. Krystyna Widecka z Kliniki Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie w rozmowie z "Kurierem Medycznym".

Komentarz prof. Krystyny Wideckiej:
- Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2019 r. bazują na wytycznych z 2015 r. i uwzględniają część zmian merytorycznych zawartych w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESC/ESH 2018). W tabelach podsumowujących podstawowe zasady terapii nadciśnienia tętniczego nie umieszczono typowych gradacji, jak to jest w wytycznych europejskich, lecz pozostawiono polski układ tego dokumentu, który uwzględnia trzy kolory: zielony (wskazania), żółty (sugestie), czerwony (przeciwwskazania).

W naszych nowych wytycznych zmieniły się przede wszystkim zasady dotyczące ciśnienia docelowego. Podobnie jak w wytycznych europejskich w pierwszy etapie leczenia dążymy do uzyskania wartości poniżej 140/90, niezależnie od wielkości ryzyka sercowo-naczyniowego i towarzyszących powikłań. W razie dobrej tolerancji w drugim etapie chcemy, aby ciśnienie było niższe, ale jego wartości zależą od wieku chorego: pacjenci poniżej 65. roku życia powinni mieć ciśnienie skurczowe poniżej 130 mm Hg, ale nie mniejsze niż 120 mm Hg. Jednocześnie docelową wartość ciśnienia rozkurczowego zmniejszono do poniżej 80 mm Hg, zaznaczając, że wartości 70–79 mm Hg powinni docelowo osiągnąć wszyscy pacjenci z nadciśnieniem, niezależnie od wieku i chorób współistniejących. Oznacza to obniżenie wartości ciśnienia docelowego, ale także wskazanie, że nie należy obniżać ciśnienia poniżej 120/70 mm Hg. U pacjentów pomiędzy 65. a 80. rokiem życia celem jest osiągnięcie ciśnienia poniżej 140/80 mm Hg, ale nie niższego niż 130/70 mm Hg. Z kolei pacjenci w wieku 80 lat i starsi wymagają terapii przy ciśnieniu 160/90 mm Hg i obniża się je do wartości poniżej 150/80 mm Hg, lecz nie mniejszej niż 130/70 mm Hg. Z tego widać, że nowe wytyczne jednoznacznie zmieniły docelowe wartości ciśnienia, które są podobne do wartości zawartych w wytycznych ESC/ESH 2018.
Wytyczne PTNT 2019, podobnie jak zalecenia ESC/ESH 2018, rekomendują terapię hipotensyjną z zastosowaniem pięciu podstawowych grup leków. Jednak polskie wytyczne w odróżnieniu od europejskich pozostawiły pewne preferencje w odniesieniu do podgrup w obrębie podstawowych klas leków. Wśród diuretyków preferowane są tiazydopodobne, wśród -adrenolityków – wazodylatacyjne i wybitnie kardioselektywne, a wśród antagonistów wapnia – pochodne dihydropirydynowe. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę i sartany pozostawiono bez preferencji. W nowych wytycznych mocno podkreślono konieczność leczenia preparatami złożonymi – dwuskładnikowymi – od początku prowadzenia terapii nadciśnienia. Oznacza to, że u większości chorych z nadciśnieniem tętniczym farmakoterapię należy rozpocząć od leku złożonego – dwuskładnikowego w pierwszym kroku, a trójskładnikowego w drugim kroku. Preparat dwuskładnikowy powinien zawierać inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę lub sartan w połączeniu z diuretykiem lub z antagonistą wapnia. W trzecim kroku należy dołożyć spironolakton.

Rozpoczynanie leczenia od monoterapii zarezerwowano dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwszego stopnia z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym (osoby młode), nadciśnieniem pierwszego stopnia w wieku 65–80 lat oraz drugiego stopnia w wieku ponad 80 lat.