Prof. Małgorzata Karbownik-Lewińska: Błędem jest oznaczanie stężenia prolaktyny u kobiet mających trudności z uzyskaniem ciąży przed zbadaniem tarczycy
Autor: Marta Koblańska
Źródło: MK
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Badania przesiewowe tarczycy są zalecane u kobiet ciężarnych i kobiet planujących ciążę. Badania w kierunku dysfunkcji tarczycy powinny być również wykonywane w przypadku niepłodności oraz zaburzeń miesiączkowania, ale wówczas nie są to badania przesiewowe lecz obowiązujący element zalecanego procesu diagnostycznego - mówi prof. Małgorzata Karbownik-Lewińska, Kierownik Katedry i Zakładu Endokrynologii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, konsultant endokrynologii w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.
Jak często zdarzają się choroby tarczycy u kobiet w wieku prokreacyjnym?
Choroby tarczycy są najczęstszymi chorobami endokrynologicznymi w populacji ogólnej, a w szczególności u kobiet w wieku prokreacyjnym. Toteż, choroby tarczycy u młodych kobiet zdarzają się bardzo często. Częstość występowania dodatnich przeciwciał przeciwtarczycowych w tej grupie populacyjnej wynosi około kilkanaście procent. Tak więc, skala zjawiska jest ogromna – kilkanaście procent, a według niektórych doniesień nawet 20 procent. Stwierdzenie podwyższonego stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych w danym momencie nie zawsze wiąże się z już występującymi zaburzeniami czynności tarczycy. Jeżeli jednak stwierdzamy obecność przeciwciał przeciwtarczycowych, to – z dużym prawdopodobieństwem – zwiastuje to rozwinięcie się zaburzeń czynności tarczycy w przyszłości. Wykazanie dodatnich przeciwciał przeciwtarczycowych wymaga skrupulatnego monitorowania funkcji tarczycy, tj. wykonywania testów czynności tarczycy z częstością uzależnioną od współwystępowania innych chorób, np. innych wcześniej zdiagnozowanych chorób autoimmunologicznych czy chorób układu krążenia, od deklaracji że pacjentka planuje ciążę bądź że jest w ciąży.
Co stanowi pierwszy sygnał świadczący o nieprawidłowościach? Kiedy można podejrzewać chorobę tarczycy?
Wyróżnia się dwa rodzaje zaburzeń czynności tarczycy, tj. nadczynność i niedoczynność tarczycy. Nadczynność tarczycy może charakteryzować się nagłym początkiem z burzliwymi objawami wynikającymi z hipermetabolizmu, takimi jak znaczny spadek masy ciała (kilka a nawet kilkanaście kilogramów w ciągu kilku tygodni - miesięcy), wzmożona potliwość, uczucie kołatania serca i drżenia wewnętrznego, etc. Rozpoznanie takiego stanu klinicznego u kobiety w wieku prokreacyjnym wymaga natychmiastowej interwencji, na początku zwykle farmakologicznej, a następnie – po uzyskaniu stabilnego stanu tyreometabolicznego – zwykle leczenia radykalnego. Nadczynność tarczycy stanowi trudniejszą sytuację kliniczną pod względem potencjalnych zagrożeń dla pacjentki, wynikających z samej choroby oraz z jej leczenia. W aspekcie prokreacji istotne jest to, że nadczynność tarczycy jedynie nieznacznie zmniejsza prawdopodobieństwa zapłodnienia. Jeżeli dojdzie do ciąży u kobiety z nadczynnością tarczycy, to nie jest to – z klinicznego punktu widzenia – sytuacja korzystna, dlatego że utrzymująca się nadczynność tarczycy w ciąży zwykle wymaga leczenia farmakologicznego. Leczenie to nie jest zaś w pełni bezpieczne ani dla matki ani dla płodu. Na szczęście nadczynność tarczycy występuje znacznie rzadziej niż niedoczynność tarczycy.
Niedoczynność tarczycy przebiega początkowo z objawami bardzo dyskretnymi bądź w ogóle bez objawów klinicznych. Z kolei typowe objawy kliniczne pełnoobjawowej niedoczynności tarczycy, takie jak np. znaczne osłabienie, senność, spowolnienie, zmniejszona tolerancja zimna, trudności w koncentracji, zaparcia, obrzęki głównie w obrębie twarzy, skłonność do wzrostu masy ciała mimo zmniejszonego apetytu, stwierdzane są obecnie rzadko w populacji ogólnej, a tym samym u kobiet w wieku prokreacyjnym. Przyczyną tego jest dość powszechne wykonywanie testów czynności tarczycy w grupach pacjentów takich, jak kobiety planujące ciążę czy ciężarne, a także w grupach pacjentów z chorobami układu krążenia czy innymi chorobami, w przypadku których należy wykluczyć dysfunkcję tarczycy. Toteż w większości przypadków niedoczynność tarczycy rozpoznawana jest na wczesnych etapach choroby, a wdrożenie leczenia substytucyjnego z zastosowaniem L-tyroksyny przywraca prawidłowy stan tyreometaboliczny i, tym samym, eliminuje objawy kliniczne hipotyreozy. Niedoczynność tarczycy stanowi jedną z najczęstszych przyczyn trudności w uzyskaniu ciąży. Stąd, w przypadku pacjentki planującej ciążę jej stan tyreometaboliczny musi być zoptymalizowany. Jak wcześniej wspomniałam, stosujemy leczenie substytucyjne z zastosowaniem L-tyroksyny, czyli hormonu, który jest identyczny z tym, który tarczyca wytwarza naturalnie. Po uzyskaniu koncepcji zwykle istnieje potrzeba zwiększenia dawki L-tyroksyny. Leczenie niedoczynności tarczycy w ciąży musi być bardzo skrupulatnie monitorowane – testy czynności tarczycy należy wykonywać co 4 tygodnie.
Chciałabym podkreślić, że u kobiet planujących ciążę, a w szczególności u kobiet w ciąży rekomenduje się wykonywanie testów przesiewowych w celu wykrycia dysfunkcji tarczycy. Polegają one na oznaczaniu dwóch wskaźników, tj. TSH oraz jednego z przeciwciał przeciwtarczycowych, tj. przeciwciała antytyreoperoksydazowego (anty-TPO). Tak zaplanowane badania przesiewowe pozwalają wyselekcjonować grupy pacjentek, które albo wymagają wdrożenia leczenia natychmiast, albo wymagają skrupulatnego monitorowania. Szczególną grupę pacjentek w wieku prokreacyjnym stanowią te pacjentki, które, pomimo długotrwałych starań o ciążę, nie mogą tej ciąży uzyskać. Ta sytuacja kliniczna, określana jako niepłodność, może stanowić pierwszy sygnał, że przyczyną powyższych niepowodzeń są zaburzenia czynności tarczycy. U takich pacjentek pierwszym badaniem hormonalnym, które powinno zostać wykonane, jest stężenie TSH, a jeszcze korzystniejsze jest jednoczesne oznaczenie stężenia przeciwciała anty-TPO. Chcę podkreślić, że wykonanie testów czynności tarczycy zawsze powinno poprzedzić oznaczanie stężeń innych hormonów z tzw. palety ginekologicznej. Powyższe zalecenia należy również stosować u kobiet z zaburzeniami miesiączkowania.
Z jakiego powodu tak ważne jest wykrycie ewentualnych zaburzeń czynności tarczycy jeszcze przed ciążą. Wspomniała Pani o trudnościach z uzyskaniem ciąży.
Mechanizmów, które przyczyniają się do uzyskania ciąży i potem prawidłowego jej przebiegu jest bardzo wiele. Jeśli chodzi o wpływ prawidłowej czynności tarczycy na uzyskanie ciąży i jej prawidłowy przebieg, tylko niektóre mechanizmy, spośród wielu rozważanych, zostały jednoznacznie udokumentowane. Mechanizmy te obejmują zarówno ogólnoustrojowe efekty działania hormonów tarczycy, jak i ich bezpośrednie oddziaływanie na układ rozrodczy. Na przykład w stanie niedoczynności tarczycy dochodzi do podwyższenia stężenia prolaktyny. Hormon ten jest bardzo „popularny” i często oznaczany u kobiet z zaburzeniami miesiączkowania lub z niepłodnością. Podczas gdy stan hiperprolaktynemii rzeczywiście powoduje zaburzenia miesiączkowania, w tym wtórny brak miesiączki, a także uniemożliwia zapłodnienie, to często lekarze praktycy zapominają o tym, że może być on spowodowany przez niedoczynność tarczycy, choćby nieznaczną, tzw. subkliniczną niedoczynność tarczycy, definiowaną jako nieznacznie podwyższone stężenie TSH przy prawidłowych stężeniach dwóch hormonów tarczycy, tj. wolnej tyroksyny i wolnej trijodotyroniny. W populacji pacjentek mających trudności z uzyskaniem ciąży często popełnia się błędy w procesie diagnostyczno-terapeutycznym, oznaczając właśnie na początku stężenie prolaktyny, a następnie wdrażając leczenie stanu hiperprolaktynemii. Jeśli ten stan hiperprolaktynemii spowodowany był niedoczynnością tarczycy, co jest bardzo prawdopodobne uwzględniając skalę zjawiska, to wówczas wspomniane leczenie z użyciem agonistów receptorów dopaminergicznych nie tylko nie przyniesie efektu terapeutycznego, ale może być szkodliwe dla samej pacjentki, szczególnie w aspekcie planowania ciąży. Natomiast oznaczenie stężenia TSH na początku procesu diagnostycznego pozwoli rozpoznać niedoczynność tarczycy i wdrożyć leczenie substytucyjne z użyciem L-tyroksyny, co z kolei nie tylko przywróci prawidłowy stan tyreometaboliczny, ale również spowoduje, że stężenie prolaktyny powróci do wartości prawidłowych.
Kto najczęściej popełnia ten błąd?
Wydaje się, że lekarze nie będący specjalistami w zakresie endokrynologii. Rekomendacje dotyczące diagnostyki w kierunku hiperprolaktynemii ulegały w ostatnich latach pewnym modyfikacjom. Być może to jest przyczyną wdrażania nieprawidłowego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego przez diagnostów nie będących endokrynologami. Wiedza endokrynologów dotycząca „powiązań” prolaktyny z osią tarczycową jest niezbędna, aby to postępowanie zoptymalizować. Dodatkowo należy pamiętać, że stężenie prolaktyny musi być oznaczane w określonych warunkach, tzn. z wyeliminowaniem różnorodnych czynników, które przyczyniają się do wyrzutu prolaktyny. Pacjentka musi zostać poinformowana przez lekarza kierującego ją na oznaczenie stężenie prolaktyny o konieczności wyeliminowania tychże czynników przed udaniem się na badanie. Z doświadczenia endokrynologów wynika, że taka współpraca lekarza prowadzącego i pacjentki jest zwykle owocna. Jeżeli po spełnieniu optymalnych warunków do oznaczania stężenia prolaktyny uzyskamy prawidłowe stężenie tego hormonu, to praktycznie możemy wykluczyć stan hiperprolaktynemii. Jednakże, etap oznaczenia prolaktyny powinien być zawsze poprzedzony wykluczeniem dysfunkcji tarczycy. Powyższe zalecenia powinny być przestrzegane niezależnie od tego, czy pacjentka znajduje się pod opieką lekarza pierwszego kontaktu, ginekologa czy endokrynologa, czy też lekarza innej specjalizacji.
Jak często młode kobiety powinny badać tarczycę?
Nie ma na świecie zalecenia, które wskazywałoby na to, w jakich odstępach czasu należy przeprowadzać badania przesiewowe w kierunku dysfunkcji tarczycy u kobiet w wieku prokreacyjnym. Badania przesiewowe są jednak zalecane u kobiet ciężarnych i kobiet planujących ciążę. Powtórzę, że badania w kierunku dysfunkcji tarczycy powinny być również wykonywane w przypadku niepłodności oraz zaburzeń miesiączkowania, ale wówczas nie są to badania przesiewowe lecz obowiązujący element zalecanego procesu diagnostycznego. Jeżeli natomiast u danej pacjentki stwierdzono podwyższenie przeciwciał przeciwtarczycowych, ale jeszcze czynność tarczycy jest prawidłowa, a w takich warunkach nie wdrażamy jeszcze leczenia, to testy czynności tarczycy należy powtarzać przynajmniej jeden raz w roku, a jeszcze korzystniej – co sześć miesięcy, a w przypadku starań o ciążę – przynajmniej co 4 tygodnie.
Kto powinien zlecać testy czynności tarczycy? Lekarz rodzinny, czy specjalista?
Samo postępowanie diagnostyczne może zlecić lekarz każdej specjalności. W przypadku kobiety ciężarnej, u której dotychczas nie oceniono czynności tarczycy, lekarz ginekolog bądź lekarz pierwszego kontaktu powinien natychmiast zlecić oznaczenie stężeń TSH i anty-TPO. Interpretacja uzyskanych wyników badań może należeć do lekarzy nie będących specjalistami endokrynologami. Jednakże, jeśli uzyskane wyniki badań budzą jakiekolwiek wątpliwości co do ich prawidłowych wartości, ostateczna interpretacja i podjęcie decyzji dotyczącej ewentualnego leczenia musi należeć do endokrynologa. Prowadzenie kobiety w ciąży z zaburzeniami czynności tarczycy powinno należeć do endokrynologa. W pojedynczych przypadkach pacjentek leczonych z powodu niedoczynności tarczycy, gdy jej stan tyreometaboliczny jest ustabilizowany wskutek stosowania prawidłowych dawek L-tyroksyny, dalszą opiekę tyreologiczną, polegającą na monitorowaniu testów czynności tarczycy i przepisywaniu L-tyroksyny w dawkach wcześniej ustalonych przez endokrynologa, może sprawować ginekolog bądź lekarz pierwszego kontaktu. Jednakże, w przypadku wątpliwości, ginekolodzy i lekarze pierwszego kontaktu zawsze powinni możliwość ponownego przesłania pacjentki pod opiekę endokrynologa. Pragnę podkreślić, że pacjentka ciężarna z nadczynnością tarczycy w trakcie ciąży lub w wywiadzie powinna przebywać pod opieką endokrynologa.
Z jakiego powodu ma to znaczenie?
Ponieważ interpretacja wyników testów czynności tarczycy jest bardzo trudna i nie pozostaje jednoznaczna do tej pory. Wartości referencyjne testów czynności tarczycy, którymi dysponujemy, nie zawsze pozwalają na jednoznaczne rozpoznanie bądź wykluczenie dysfunkcji tarczycy, a są jedynie pomocne w interpretacji uzyskanych wyników. Stale trwają bardzo burzliwe dyskusje prowadzone przez znakomitych endokrynologów z całego świata, które nie doprowadziły jeszcze do wypracowania jednoznacznego stanowiska. Tak więc można uznać, że prawdopodobieństwo podejmowania optymalnych, albo zbliżonych do optymalnych, decyzji diagnostyczno-terapeutycznych jest większe, jeśli interpretacja wyników badań należy do specjalistów endokrynologów.
Czy wspomniane dyskusje dotyczą norm, które powinny zostać uznane za prawidłowe dla czynności tarczycy?
Dotyczą norm w zakresie testów czynności tarczycy, tzn. TSH oraz hormonów tarczycy. Te wartości referencyjne, którymi dysponują laboratoria na całym świecie, są wyznaczone dla całej populacji zdrowych dorosłych, niezależnie od wieku. Natomiast wiadomo już od dawna, że wartości referencyjne testów czynności tarczycy zmieniają się wraz z wiekiem oraz ulegają istotnym zmianom w poszczególnych trymestrach ciąży. U osób młodszych wartości TSH powinny być niższe, tzn. powinny znajdować się w dolnym przedziale wartości referencyjnych. Przez wiele lat akceptowano na świecie pogląd, że górna granica wartości referencyjnych TSH dla kobiet planujących ciążę i w ciąży wynosi 2,5 mIU/L. W 2017 roku pojawiły się kontrowersje dotyczące tegoż zagadnienia, gdyż Amerykańskie Towarzystwo Tarczycowe podwyższyło w swoich rekomendacjach wartość TSH dla rozpoznawania niedoczynności tarczycy w ciąży. To nowe stanowisko ma swoich zwolenników i przeciwników. W Polsce rekomendacje nie zostały tymczasem zmienione i przyznam, że polscy endokrynolodzy nie zmierzają w takim kierunku, aby ten próg TSH podwyższyć. Nadal więc utrzymujemy zalecenie, aby wartości referencyjne TSH dla kobiet planujących ciążę i w ciąży raczej były niższe.
Jak różnice w podejściu do wartości referencyjnych w Polsce i na świecie przekładają na kondycję kobiety i czynniki warunkujące prawidłowy rozwój ciąży?
Jest wiele publikacji, w których udokumentowano, że przy niższych wartościach referencyjnych TSH prawdopodobieństwo uzyskania ciąży jest większe. Podobnie, po uzyskaniu ciąży odnotowuje się mniej niekorzystnych zdarzeń położniczych, tzn. rzadziej dochodzi do utraty ciąży bądź przedwczesnego porodu. Z kolei, utrzymywanie wyższych wartości TSH zmniejsza prawdopodobieństwo koncepcji oraz wiąże się z podwyższonym ryzykiem różnych niekorzystnych zdarzeń dotyczących ciąży. Natomiast tymczasem nie możemy jeszcze dyskutować różnić w efektach terapeutycznych wynikających z respektowania wyższych czy niższych punktów odcięcia TSH, gdyż wspomniane nowe rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Tarczycowego zostały opublikowane w 2017 i, jak sadzę, nie wpłynęły jeszcze istotnie na postępowanie lekarzy endokrynologów nawet w Stanach Zjednoczonych. Pragnę podkreślić raz jeszcze, że te nowe rekomendacje wywołały w literaturze burzliwe dyskusje znawców zagadnienia. Rozsądne jest zajęcie stanowiska, że postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne u kobiety ciężarnej lub planującej ciążę powinno być indywidualizowane.
Czego dotyczą rekomendacje dotyczące prowadzenia kobiet w ciąży z zaburzeniami czynności tarczycy?
Rekomendacja dotycząca leczenia niedoczynności tarczycy sprowadza się do utrzymywania stężenia TSH przy użyciu L-tyroksyny poniżej 2,5 mIU/L. Dodam około 2,5 mIU/L, bo to nie jest sztywna granica, ale orientacyjna. W drugim i trzecim trymestrze stężenie TSH może być wyższe, tj. do 3 mIU/L. Z kolei rekomendacje dotyczące leczenia nadczynności tarczycy w ciąży są dość skomplikowane, ale sprowadzają się do przesłania, aby nie stosować leczenia nadczynności tarczycy zawsze wtedy, gdy jest to możliwe. W większości przypadków pełnoobjawowej nadczynności tarczycy w ciąży należy jednak stosować leczenie farmakologiczne. Przypomnę, że prowadzenie pacjentki ciężarnej z nadczynnością tarczycy należy do endokrynologa.
Interpretacja wyniku może jednak nastręczać trudności. Jakie mogą być granice rozrzutu?
Tych granic matematycznie nie określimy, ale należy uwzględniać dodatkowe czynniki, które mogą spowodować zmiany stężenia TSH. Tych czynników jest bardzo wiele. Na przykład zwiększona ilość tkanki tłuszczowej w ciąży, niezależnie od zwiększającej się masy w związku z obecnością płodu, może powodować podwyższenie wartości TSH. Należy uwzględnić także inne choroby endokrynologiczne, które w ciąży mogą się ujawnić, a które mogą ulec zaostrzeniu w związku z dysfunkcja tarczycy. Odrębnym zagadnieniem są choroby autoimmunologiczne, tak częste obecnie w populacji ogólnej, a więc również u kobiet w wieku prokreacyjnym. U pacjentki z jedną chorobą autoimmunologiczną może ujawnić się każda inna choroba autoimmunologiczna. Wprawdzie wiadomo, że dzięki typowej dla ciąży zwiększonej tolerancji immunologicznej przebieg większości chorób autoimmunologicznych w ciąży jest łagodniejszy bądź ulegają one supresji. Jednakże, w części przypadków choroba autoimmunologiczna u kobiety ciężarnej może przebiegać z zaostrzeniem. I tak, spektakularnym przykładem bardzo niekorzystnego przebiegu choroby autoimmunologicznej w ciąży może być ciężka nadczynność tarczycy spowodowana przez chorobę Gravesa i Basedowa u pacjentki, u której nie można zastosować leków przeciwtarczycowych (np. z powodu ich supresyjnego wpływu na szpik). Dodatkowe trudności stwarza okres poporodowy, który wiąże się z podwyższonym ryzykiem zaostrzenia wcześniej istniejących bądź ujawnienia się nowych chorób autoimmunologicznych. Są to przesłanki przemawiające za tym, aby kobieta ciężarna z jakąkolwiek chorobą tarczycy była pod opieką endokrynologa.
Jakiej wskazówki udzieliłaby Pani lekarzom rodzinnym?
Zawsze u kobiety planującej ciąże i w ciąży należy zlecić badanie TSH oraz anty-TPO. Optymalnie jest zlecić wszystkie trzy hormony, tzn. TSH, FT3 i FT4, a także wszystkie trzy przeciwciała, tzn. anty-TPO, anty-TG oraz anty TSH-R. Jednakże musimy kierować się czynnikiem ekonomicznym i zgadzam się ze stanowiskiem wielu towarzystw naukowych, że w badaniu przesiewowym wystarczy oznaczyć TSH i anty-TPO. Ponadto, pacjentki leczone uprzednio farmakologicznie lub leczone radykalnie (z użyciem radiojodu bądź operacyjnie) z powodu choroby tarczycy, jeśli są w ciąży, powinny być pilnie skierowane do endokrynologa, nawet jeśli czynność tarczycy przed ciążą była wyrównana. Należy również pamiętać o konieczności zwiększenia dawki L-tyroksyny natychmiast po uzyskaniu koncepcji o około 1/3 w stosunku do dawki stosowanej przed ciążą w
przypadku pacjentki z niedoczynnością tarczycy leczoną już przed ciążą.
Jednak czasem stężenie TSH wykazuje poziom prawidłowy, a stężenie hormonów wolnych ma odchylenia. Czy w takim razie możliwe jest wykrycie zaburzeń na wczesnym etapie tylko w badaniu podstawowym?
To prawda, że czasem stężenie TSH jest prawidłowe, a od normy odbiegają wartości FT3 i/lub FT4, ale to zdarza się rzadko. W tej sytuacji pacjentce towarzyszyłyby jakieś objawy kliniczne oraz inne nieprawidłowości stwierdzane w badaniach laboratoryjnych. W zdecydowanej większości przypadków, jeżeli uzyskujemy stężenie TSH zbliżone do tzw. mediany, czyli najczęściej występującej wartości w populacji ogólnej, a ta mediana wynosi od 1 mIU/L do 1,5 mIU/L, i przeciwciała przeciwtarczycowe nie są podwyższone, możemy stwierdzić, że pacjentka nie ma zaburzeń czynności tarczycy w momencie badania.
Choroby tarczycy są najczęstszymi chorobami endokrynologicznymi w populacji ogólnej, a w szczególności u kobiet w wieku prokreacyjnym. Toteż, choroby tarczycy u młodych kobiet zdarzają się bardzo często. Częstość występowania dodatnich przeciwciał przeciwtarczycowych w tej grupie populacyjnej wynosi około kilkanaście procent. Tak więc, skala zjawiska jest ogromna – kilkanaście procent, a według niektórych doniesień nawet 20 procent. Stwierdzenie podwyższonego stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych w danym momencie nie zawsze wiąże się z już występującymi zaburzeniami czynności tarczycy. Jeżeli jednak stwierdzamy obecność przeciwciał przeciwtarczycowych, to – z dużym prawdopodobieństwem – zwiastuje to rozwinięcie się zaburzeń czynności tarczycy w przyszłości. Wykazanie dodatnich przeciwciał przeciwtarczycowych wymaga skrupulatnego monitorowania funkcji tarczycy, tj. wykonywania testów czynności tarczycy z częstością uzależnioną od współwystępowania innych chorób, np. innych wcześniej zdiagnozowanych chorób autoimmunologicznych czy chorób układu krążenia, od deklaracji że pacjentka planuje ciążę bądź że jest w ciąży.
Co stanowi pierwszy sygnał świadczący o nieprawidłowościach? Kiedy można podejrzewać chorobę tarczycy?
Wyróżnia się dwa rodzaje zaburzeń czynności tarczycy, tj. nadczynność i niedoczynność tarczycy. Nadczynność tarczycy może charakteryzować się nagłym początkiem z burzliwymi objawami wynikającymi z hipermetabolizmu, takimi jak znaczny spadek masy ciała (kilka a nawet kilkanaście kilogramów w ciągu kilku tygodni - miesięcy), wzmożona potliwość, uczucie kołatania serca i drżenia wewnętrznego, etc. Rozpoznanie takiego stanu klinicznego u kobiety w wieku prokreacyjnym wymaga natychmiastowej interwencji, na początku zwykle farmakologicznej, a następnie – po uzyskaniu stabilnego stanu tyreometabolicznego – zwykle leczenia radykalnego. Nadczynność tarczycy stanowi trudniejszą sytuację kliniczną pod względem potencjalnych zagrożeń dla pacjentki, wynikających z samej choroby oraz z jej leczenia. W aspekcie prokreacji istotne jest to, że nadczynność tarczycy jedynie nieznacznie zmniejsza prawdopodobieństwa zapłodnienia. Jeżeli dojdzie do ciąży u kobiety z nadczynnością tarczycy, to nie jest to – z klinicznego punktu widzenia – sytuacja korzystna, dlatego że utrzymująca się nadczynność tarczycy w ciąży zwykle wymaga leczenia farmakologicznego. Leczenie to nie jest zaś w pełni bezpieczne ani dla matki ani dla płodu. Na szczęście nadczynność tarczycy występuje znacznie rzadziej niż niedoczynność tarczycy.
Niedoczynność tarczycy przebiega początkowo z objawami bardzo dyskretnymi bądź w ogóle bez objawów klinicznych. Z kolei typowe objawy kliniczne pełnoobjawowej niedoczynności tarczycy, takie jak np. znaczne osłabienie, senność, spowolnienie, zmniejszona tolerancja zimna, trudności w koncentracji, zaparcia, obrzęki głównie w obrębie twarzy, skłonność do wzrostu masy ciała mimo zmniejszonego apetytu, stwierdzane są obecnie rzadko w populacji ogólnej, a tym samym u kobiet w wieku prokreacyjnym. Przyczyną tego jest dość powszechne wykonywanie testów czynności tarczycy w grupach pacjentów takich, jak kobiety planujące ciążę czy ciężarne, a także w grupach pacjentów z chorobami układu krążenia czy innymi chorobami, w przypadku których należy wykluczyć dysfunkcję tarczycy. Toteż w większości przypadków niedoczynność tarczycy rozpoznawana jest na wczesnych etapach choroby, a wdrożenie leczenia substytucyjnego z zastosowaniem L-tyroksyny przywraca prawidłowy stan tyreometaboliczny i, tym samym, eliminuje objawy kliniczne hipotyreozy. Niedoczynność tarczycy stanowi jedną z najczęstszych przyczyn trudności w uzyskaniu ciąży. Stąd, w przypadku pacjentki planującej ciążę jej stan tyreometaboliczny musi być zoptymalizowany. Jak wcześniej wspomniałam, stosujemy leczenie substytucyjne z zastosowaniem L-tyroksyny, czyli hormonu, który jest identyczny z tym, który tarczyca wytwarza naturalnie. Po uzyskaniu koncepcji zwykle istnieje potrzeba zwiększenia dawki L-tyroksyny. Leczenie niedoczynności tarczycy w ciąży musi być bardzo skrupulatnie monitorowane – testy czynności tarczycy należy wykonywać co 4 tygodnie.
Chciałabym podkreślić, że u kobiet planujących ciążę, a w szczególności u kobiet w ciąży rekomenduje się wykonywanie testów przesiewowych w celu wykrycia dysfunkcji tarczycy. Polegają one na oznaczaniu dwóch wskaźników, tj. TSH oraz jednego z przeciwciał przeciwtarczycowych, tj. przeciwciała antytyreoperoksydazowego (anty-TPO). Tak zaplanowane badania przesiewowe pozwalają wyselekcjonować grupy pacjentek, które albo wymagają wdrożenia leczenia natychmiast, albo wymagają skrupulatnego monitorowania. Szczególną grupę pacjentek w wieku prokreacyjnym stanowią te pacjentki, które, pomimo długotrwałych starań o ciążę, nie mogą tej ciąży uzyskać. Ta sytuacja kliniczna, określana jako niepłodność, może stanowić pierwszy sygnał, że przyczyną powyższych niepowodzeń są zaburzenia czynności tarczycy. U takich pacjentek pierwszym badaniem hormonalnym, które powinno zostać wykonane, jest stężenie TSH, a jeszcze korzystniejsze jest jednoczesne oznaczenie stężenia przeciwciała anty-TPO. Chcę podkreślić, że wykonanie testów czynności tarczycy zawsze powinno poprzedzić oznaczanie stężeń innych hormonów z tzw. palety ginekologicznej. Powyższe zalecenia należy również stosować u kobiet z zaburzeniami miesiączkowania.
Z jakiego powodu tak ważne jest wykrycie ewentualnych zaburzeń czynności tarczycy jeszcze przed ciążą. Wspomniała Pani o trudnościach z uzyskaniem ciąży.
Mechanizmów, które przyczyniają się do uzyskania ciąży i potem prawidłowego jej przebiegu jest bardzo wiele. Jeśli chodzi o wpływ prawidłowej czynności tarczycy na uzyskanie ciąży i jej prawidłowy przebieg, tylko niektóre mechanizmy, spośród wielu rozważanych, zostały jednoznacznie udokumentowane. Mechanizmy te obejmują zarówno ogólnoustrojowe efekty działania hormonów tarczycy, jak i ich bezpośrednie oddziaływanie na układ rozrodczy. Na przykład w stanie niedoczynności tarczycy dochodzi do podwyższenia stężenia prolaktyny. Hormon ten jest bardzo „popularny” i często oznaczany u kobiet z zaburzeniami miesiączkowania lub z niepłodnością. Podczas gdy stan hiperprolaktynemii rzeczywiście powoduje zaburzenia miesiączkowania, w tym wtórny brak miesiączki, a także uniemożliwia zapłodnienie, to często lekarze praktycy zapominają o tym, że może być on spowodowany przez niedoczynność tarczycy, choćby nieznaczną, tzw. subkliniczną niedoczynność tarczycy, definiowaną jako nieznacznie podwyższone stężenie TSH przy prawidłowych stężeniach dwóch hormonów tarczycy, tj. wolnej tyroksyny i wolnej trijodotyroniny. W populacji pacjentek mających trudności z uzyskaniem ciąży często popełnia się błędy w procesie diagnostyczno-terapeutycznym, oznaczając właśnie na początku stężenie prolaktyny, a następnie wdrażając leczenie stanu hiperprolaktynemii. Jeśli ten stan hiperprolaktynemii spowodowany był niedoczynnością tarczycy, co jest bardzo prawdopodobne uwzględniając skalę zjawiska, to wówczas wspomniane leczenie z użyciem agonistów receptorów dopaminergicznych nie tylko nie przyniesie efektu terapeutycznego, ale może być szkodliwe dla samej pacjentki, szczególnie w aspekcie planowania ciąży. Natomiast oznaczenie stężenia TSH na początku procesu diagnostycznego pozwoli rozpoznać niedoczynność tarczycy i wdrożyć leczenie substytucyjne z użyciem L-tyroksyny, co z kolei nie tylko przywróci prawidłowy stan tyreometaboliczny, ale również spowoduje, że stężenie prolaktyny powróci do wartości prawidłowych.
Kto najczęściej popełnia ten błąd?
Wydaje się, że lekarze nie będący specjalistami w zakresie endokrynologii. Rekomendacje dotyczące diagnostyki w kierunku hiperprolaktynemii ulegały w ostatnich latach pewnym modyfikacjom. Być może to jest przyczyną wdrażania nieprawidłowego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego przez diagnostów nie będących endokrynologami. Wiedza endokrynologów dotycząca „powiązań” prolaktyny z osią tarczycową jest niezbędna, aby to postępowanie zoptymalizować. Dodatkowo należy pamiętać, że stężenie prolaktyny musi być oznaczane w określonych warunkach, tzn. z wyeliminowaniem różnorodnych czynników, które przyczyniają się do wyrzutu prolaktyny. Pacjentka musi zostać poinformowana przez lekarza kierującego ją na oznaczenie stężenie prolaktyny o konieczności wyeliminowania tychże czynników przed udaniem się na badanie. Z doświadczenia endokrynologów wynika, że taka współpraca lekarza prowadzącego i pacjentki jest zwykle owocna. Jeżeli po spełnieniu optymalnych warunków do oznaczania stężenia prolaktyny uzyskamy prawidłowe stężenie tego hormonu, to praktycznie możemy wykluczyć stan hiperprolaktynemii. Jednakże, etap oznaczenia prolaktyny powinien być zawsze poprzedzony wykluczeniem dysfunkcji tarczycy. Powyższe zalecenia powinny być przestrzegane niezależnie od tego, czy pacjentka znajduje się pod opieką lekarza pierwszego kontaktu, ginekologa czy endokrynologa, czy też lekarza innej specjalizacji.
Jak często młode kobiety powinny badać tarczycę?
Nie ma na świecie zalecenia, które wskazywałoby na to, w jakich odstępach czasu należy przeprowadzać badania przesiewowe w kierunku dysfunkcji tarczycy u kobiet w wieku prokreacyjnym. Badania przesiewowe są jednak zalecane u kobiet ciężarnych i kobiet planujących ciążę. Powtórzę, że badania w kierunku dysfunkcji tarczycy powinny być również wykonywane w przypadku niepłodności oraz zaburzeń miesiączkowania, ale wówczas nie są to badania przesiewowe lecz obowiązujący element zalecanego procesu diagnostycznego. Jeżeli natomiast u danej pacjentki stwierdzono podwyższenie przeciwciał przeciwtarczycowych, ale jeszcze czynność tarczycy jest prawidłowa, a w takich warunkach nie wdrażamy jeszcze leczenia, to testy czynności tarczycy należy powtarzać przynajmniej jeden raz w roku, a jeszcze korzystniej – co sześć miesięcy, a w przypadku starań o ciążę – przynajmniej co 4 tygodnie.
Kto powinien zlecać testy czynności tarczycy? Lekarz rodzinny, czy specjalista?
Samo postępowanie diagnostyczne może zlecić lekarz każdej specjalności. W przypadku kobiety ciężarnej, u której dotychczas nie oceniono czynności tarczycy, lekarz ginekolog bądź lekarz pierwszego kontaktu powinien natychmiast zlecić oznaczenie stężeń TSH i anty-TPO. Interpretacja uzyskanych wyników badań może należeć do lekarzy nie będących specjalistami endokrynologami. Jednakże, jeśli uzyskane wyniki badań budzą jakiekolwiek wątpliwości co do ich prawidłowych wartości, ostateczna interpretacja i podjęcie decyzji dotyczącej ewentualnego leczenia musi należeć do endokrynologa. Prowadzenie kobiety w ciąży z zaburzeniami czynności tarczycy powinno należeć do endokrynologa. W pojedynczych przypadkach pacjentek leczonych z powodu niedoczynności tarczycy, gdy jej stan tyreometaboliczny jest ustabilizowany wskutek stosowania prawidłowych dawek L-tyroksyny, dalszą opiekę tyreologiczną, polegającą na monitorowaniu testów czynności tarczycy i przepisywaniu L-tyroksyny w dawkach wcześniej ustalonych przez endokrynologa, może sprawować ginekolog bądź lekarz pierwszego kontaktu. Jednakże, w przypadku wątpliwości, ginekolodzy i lekarze pierwszego kontaktu zawsze powinni możliwość ponownego przesłania pacjentki pod opiekę endokrynologa. Pragnę podkreślić, że pacjentka ciężarna z nadczynnością tarczycy w trakcie ciąży lub w wywiadzie powinna przebywać pod opieką endokrynologa.
Z jakiego powodu ma to znaczenie?
Ponieważ interpretacja wyników testów czynności tarczycy jest bardzo trudna i nie pozostaje jednoznaczna do tej pory. Wartości referencyjne testów czynności tarczycy, którymi dysponujemy, nie zawsze pozwalają na jednoznaczne rozpoznanie bądź wykluczenie dysfunkcji tarczycy, a są jedynie pomocne w interpretacji uzyskanych wyników. Stale trwają bardzo burzliwe dyskusje prowadzone przez znakomitych endokrynologów z całego świata, które nie doprowadziły jeszcze do wypracowania jednoznacznego stanowiska. Tak więc można uznać, że prawdopodobieństwo podejmowania optymalnych, albo zbliżonych do optymalnych, decyzji diagnostyczno-terapeutycznych jest większe, jeśli interpretacja wyników badań należy do specjalistów endokrynologów.
Czy wspomniane dyskusje dotyczą norm, które powinny zostać uznane za prawidłowe dla czynności tarczycy?
Dotyczą norm w zakresie testów czynności tarczycy, tzn. TSH oraz hormonów tarczycy. Te wartości referencyjne, którymi dysponują laboratoria na całym świecie, są wyznaczone dla całej populacji zdrowych dorosłych, niezależnie od wieku. Natomiast wiadomo już od dawna, że wartości referencyjne testów czynności tarczycy zmieniają się wraz z wiekiem oraz ulegają istotnym zmianom w poszczególnych trymestrach ciąży. U osób młodszych wartości TSH powinny być niższe, tzn. powinny znajdować się w dolnym przedziale wartości referencyjnych. Przez wiele lat akceptowano na świecie pogląd, że górna granica wartości referencyjnych TSH dla kobiet planujących ciążę i w ciąży wynosi 2,5 mIU/L. W 2017 roku pojawiły się kontrowersje dotyczące tegoż zagadnienia, gdyż Amerykańskie Towarzystwo Tarczycowe podwyższyło w swoich rekomendacjach wartość TSH dla rozpoznawania niedoczynności tarczycy w ciąży. To nowe stanowisko ma swoich zwolenników i przeciwników. W Polsce rekomendacje nie zostały tymczasem zmienione i przyznam, że polscy endokrynolodzy nie zmierzają w takim kierunku, aby ten próg TSH podwyższyć. Nadal więc utrzymujemy zalecenie, aby wartości referencyjne TSH dla kobiet planujących ciążę i w ciąży raczej były niższe.
Jak różnice w podejściu do wartości referencyjnych w Polsce i na świecie przekładają na kondycję kobiety i czynniki warunkujące prawidłowy rozwój ciąży?
Jest wiele publikacji, w których udokumentowano, że przy niższych wartościach referencyjnych TSH prawdopodobieństwo uzyskania ciąży jest większe. Podobnie, po uzyskaniu ciąży odnotowuje się mniej niekorzystnych zdarzeń położniczych, tzn. rzadziej dochodzi do utraty ciąży bądź przedwczesnego porodu. Z kolei, utrzymywanie wyższych wartości TSH zmniejsza prawdopodobieństwo koncepcji oraz wiąże się z podwyższonym ryzykiem różnych niekorzystnych zdarzeń dotyczących ciąży. Natomiast tymczasem nie możemy jeszcze dyskutować różnić w efektach terapeutycznych wynikających z respektowania wyższych czy niższych punktów odcięcia TSH, gdyż wspomniane nowe rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Tarczycowego zostały opublikowane w 2017 i, jak sadzę, nie wpłynęły jeszcze istotnie na postępowanie lekarzy endokrynologów nawet w Stanach Zjednoczonych. Pragnę podkreślić raz jeszcze, że te nowe rekomendacje wywołały w literaturze burzliwe dyskusje znawców zagadnienia. Rozsądne jest zajęcie stanowiska, że postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne u kobiety ciężarnej lub planującej ciążę powinno być indywidualizowane.
Czego dotyczą rekomendacje dotyczące prowadzenia kobiet w ciąży z zaburzeniami czynności tarczycy?
Rekomendacja dotycząca leczenia niedoczynności tarczycy sprowadza się do utrzymywania stężenia TSH przy użyciu L-tyroksyny poniżej 2,5 mIU/L. Dodam około 2,5 mIU/L, bo to nie jest sztywna granica, ale orientacyjna. W drugim i trzecim trymestrze stężenie TSH może być wyższe, tj. do 3 mIU/L. Z kolei rekomendacje dotyczące leczenia nadczynności tarczycy w ciąży są dość skomplikowane, ale sprowadzają się do przesłania, aby nie stosować leczenia nadczynności tarczycy zawsze wtedy, gdy jest to możliwe. W większości przypadków pełnoobjawowej nadczynności tarczycy w ciąży należy jednak stosować leczenie farmakologiczne. Przypomnę, że prowadzenie pacjentki ciężarnej z nadczynnością tarczycy należy do endokrynologa.
Interpretacja wyniku może jednak nastręczać trudności. Jakie mogą być granice rozrzutu?
Tych granic matematycznie nie określimy, ale należy uwzględniać dodatkowe czynniki, które mogą spowodować zmiany stężenia TSH. Tych czynników jest bardzo wiele. Na przykład zwiększona ilość tkanki tłuszczowej w ciąży, niezależnie od zwiększającej się masy w związku z obecnością płodu, może powodować podwyższenie wartości TSH. Należy uwzględnić także inne choroby endokrynologiczne, które w ciąży mogą się ujawnić, a które mogą ulec zaostrzeniu w związku z dysfunkcja tarczycy. Odrębnym zagadnieniem są choroby autoimmunologiczne, tak częste obecnie w populacji ogólnej, a więc również u kobiet w wieku prokreacyjnym. U pacjentki z jedną chorobą autoimmunologiczną może ujawnić się każda inna choroba autoimmunologiczna. Wprawdzie wiadomo, że dzięki typowej dla ciąży zwiększonej tolerancji immunologicznej przebieg większości chorób autoimmunologicznych w ciąży jest łagodniejszy bądź ulegają one supresji. Jednakże, w części przypadków choroba autoimmunologiczna u kobiety ciężarnej może przebiegać z zaostrzeniem. I tak, spektakularnym przykładem bardzo niekorzystnego przebiegu choroby autoimmunologicznej w ciąży może być ciężka nadczynność tarczycy spowodowana przez chorobę Gravesa i Basedowa u pacjentki, u której nie można zastosować leków przeciwtarczycowych (np. z powodu ich supresyjnego wpływu na szpik). Dodatkowe trudności stwarza okres poporodowy, który wiąże się z podwyższonym ryzykiem zaostrzenia wcześniej istniejących bądź ujawnienia się nowych chorób autoimmunologicznych. Są to przesłanki przemawiające za tym, aby kobieta ciężarna z jakąkolwiek chorobą tarczycy była pod opieką endokrynologa.
Jakiej wskazówki udzieliłaby Pani lekarzom rodzinnym?
Zawsze u kobiety planującej ciąże i w ciąży należy zlecić badanie TSH oraz anty-TPO. Optymalnie jest zlecić wszystkie trzy hormony, tzn. TSH, FT3 i FT4, a także wszystkie trzy przeciwciała, tzn. anty-TPO, anty-TG oraz anty TSH-R. Jednakże musimy kierować się czynnikiem ekonomicznym i zgadzam się ze stanowiskiem wielu towarzystw naukowych, że w badaniu przesiewowym wystarczy oznaczyć TSH i anty-TPO. Ponadto, pacjentki leczone uprzednio farmakologicznie lub leczone radykalnie (z użyciem radiojodu bądź operacyjnie) z powodu choroby tarczycy, jeśli są w ciąży, powinny być pilnie skierowane do endokrynologa, nawet jeśli czynność tarczycy przed ciążą była wyrównana. Należy również pamiętać o konieczności zwiększenia dawki L-tyroksyny natychmiast po uzyskaniu koncepcji o około 1/3 w stosunku do dawki stosowanej przed ciążą w
przypadku pacjentki z niedoczynnością tarczycy leczoną już przed ciążą.
Jednak czasem stężenie TSH wykazuje poziom prawidłowy, a stężenie hormonów wolnych ma odchylenia. Czy w takim razie możliwe jest wykrycie zaburzeń na wczesnym etapie tylko w badaniu podstawowym?
To prawda, że czasem stężenie TSH jest prawidłowe, a od normy odbiegają wartości FT3 i/lub FT4, ale to zdarza się rzadko. W tej sytuacji pacjentce towarzyszyłyby jakieś objawy kliniczne oraz inne nieprawidłowości stwierdzane w badaniach laboratoryjnych. W zdecydowanej większości przypadków, jeżeli uzyskujemy stężenie TSH zbliżone do tzw. mediany, czyli najczęściej występującej wartości w populacji ogólnej, a ta mediana wynosi od 1 mIU/L do 1,5 mIU/L, i przeciwciała przeciwtarczycowe nie są podwyższone, możemy stwierdzić, że pacjentka nie ma zaburzeń czynności tarczycy w momencie badania.
