Prof. Marlena Broncel: Jak nie bać się chorego z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym
Autor: Marta Koblańska
Data: 25.04.2017
Źródło: MK
-Częste monitorowanie morfologii, czynności nerek i wątroby oraz indywidualne dobieranie leku mogą wyeliminować ryzyka związane z polifarmakoterapią konieczną u chorego z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym – mówi prof. Marlena Broncel z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Polifarmakoterapia jest często konieczna u osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.
Rzeczywiście pacjent wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego najczęściej wymaga polifarmakoterapii. Na przykład chory po zawale serca wymaga leczenia kwasem acetylosalicylowym, inhibitorem enzymu konwertazy, lekiem beta-adrenolitycznymi i statyną do końca życia. Jeżeli dodatkowo choruje na cukrzycę, wówczas dochodzą leki przeciwcukrzycowe. Jeśli nie można ustabilizować ciśnienia tętniczego wówczas terapia zostaje poszerzona o kolejne leki hipotensyjne, np. antagonistów wapnia, diuretyki. Ostatecznie chory musi przyjmować średnio 7-8 leków.
Jak uniknąć ryzyka związanego ze stosowaniem wielu leków?
Przede wszystkim trzeba mieć świadomość, że nie istnieje efekt klasy. Nie tylko więc podajemy inhibitor konwertazy, czy statynę, aby obniżyć poziom cholesterolu, ale leki musimy dobrać indywidualnie do każdego pacjenta, oceniając, który preparat w jego sytuacji będzie najbardziej skuteczny i korzystny z punktu widzenia możliwych działań niepożądanych. Lek nawet w tej samej klasie nie jest tożsamy z drugim i nie jest obojętne dla pacjenta jaki preparat podamy. Stosując wiele leków musimy zastanowić się, które są tak naprawdę niezbędne. Lecząc pacjenta o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym chcemy zapobiec przede wszystkim ponownemu zawałowi serca w przypadku, kiedy incydent sercowo-naczyniowy już miał miejsce lub chcemy zapobiec zdarzeniu sercowo-naczyniowemu, jeśli chory nie przeszedł jeszcze zawału, czy udaru. Wybieramy więc te leki, co do których doniesienia naukowe potwierdzają najwyższą skuteczność i zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe. Z drugiej strony terapia ma być bezpieczna. Należy więc rozważyć także czynność wątroby, wydolność nerek. Jeżeli na przykład wybieramy między atorwastatyną a rozuwastatyną musimy zwrócić uwagę na czynność nerek. Przy upośledzonej czynności bezpieczniejsza jest atorwastatyna.
Jak długo można stosować polifarmakoterapię?
W wielu sytuacjach jest ona niestety bezterminowa. Odnośnie leczenia hipolipemizującego,, jeżeli już zaczniemy obniżać cholesterol i leczyć statynami, to leczymy do końca życia. Jeżeli leczymy nadciśnienie tętnicze, możemy zrezygnować z niektórych leków, jeśli na przykład pacjent był otyły , schudł i ciśnienie tętnicze uległo poprawie.. Ale generalnie to także jest leczenie do końca życia. Podobnie wygląda sytuacja z leczeniem przeciwcukrzycowym. Leczenie przeciwpłytkowe, stosowanie aspiryny, przy dobrej tolerancji, także trwa do końca życia. Ta sama sytuacja jest w przypadku leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów z migotaniem przedsionków i wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym.
W jaki sposób zagwarantować bezpieczeństwo polifarmakoterapii u chorego z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym w razie innych chorób współistniejących?
Wtedy musimy sprawdzić, czy skojarzenie konkretnych substancji leczniczych będzie dla danego chorego bezpieczne. Jeżeli istnieje ryzyko niekorzystnych interakcji, to albo ustalamy odpowiednią dawkę, albo należy takiego chorego częściej monitorować. Standardową sytuacją jest na przykład migotanie przedsionków. Pacjent stosuje lek przeciwkrzepliwy i niestety dostaje zawału serca. Może tak się stać. Wtedy należy włączyć również leki przeciwpłytkowe, czyli na przykład aspirynę i klopidogrel, choć z leczenia przeciwkrzepliwego np. riwaroksabanem, bądź acenokumarolem także nie można zrezygnować. Co zrobić, aby taka terapia była bezpieczna? Przede wszystkim należy częściej monitorować takiego chorego pod kątem ewentualnych krwawień, czyli trzeba częściej wykonywać morfologię krwi, oceniać stopień wydolności nerek. Co więcej, należy zredukować w tym czasie dawkę leku przeciwkrzepliwego, jeśli była ona wcześniej wyższa i skrócić terapię trójlekową na przykład lekami przeciwpłytkowymi do 3 -6 miesięcy w zależności od pacjenta. Inna sytuacja dotyczy leków hipolipemizujących. Jeżeli leczymy pacjenta wysokimi dawkami statyn, na przykład atorwastatyną a chory zachoruje na atopowe zapalenie płuc i musimy włączyć makrolid, na przykład klarytromycynę, która wchodzi w interakcje z atorwastatyną, to wówczas warto zamienić stosowaną statynę na rozuwastatynę, bo ona w taką interakcję z klarytromycyną nie wchodzi. Odstawienie całkowite nie wchodzi w grę ze względu na obawy związane z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.
Statyny są powszechnie stosowane w prewencji sercowo-naczyniowej. Ale powodują nieprzyjemne działania niepożądane. Na przykład świąd skóry, który bywa bardzo dokuczliwy. Co wtedy?
Tu trzeba wypośrodkować ryzyko i korzyści. Tych świądów postatynowych na szczęście nie notuje się dużo. Nietolerancja statyn określana jest na najwyżej kilka procent. Nie jest to więc duża grupa chorych. Ale jeżeli rzeczywiście pojawia się świąd, choć bardziej niebezpieczne są działania niepożądane ze strony mięśni, czy wątroby, najpierw należy stwierdzić, czy faktycznie ma on miejsce wskutek przyjmowania statyny. Jest to trudne u chorego wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, ponieważ odstawienie statyny, nawet na jakiś czas, zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe i ryzyko ponownego zawału serca nawet kilkukrotnie. Można więc, albo spróbować zmniejszyć dawkę, jeśli pacjent stosuje wysoką dawkę statyny i dołączyć inny lek obniżający poziom cholesterolu, albo zmienić statynę. Nietolerancję statyn rozpoznajemy jedynie wówczas, gdy chory nie toleruje przynajmniej dwóch statyn, w tym jednej o dawce dowolnej, a drugiej w dawce najmniejszej. Byłabym więc ostrożna z zupełnym odstawieniem. Warto jeszcze pomyśleć, czy świąd na pewno pojawił się po stosowaniu statyny, czy nie jest tu potrzebna głębsza diagnostyka, szczególnie jeśli świąd pojawia się po roku, dwóch przyjmowania statyn. Nietolerancja statyn pojawia się bowiem w pierwszych miesiącach od rozpoczęcia ich stosowania, zazwyczaj do 6 miesięcy od przyjęcia pierwszej dawki.
Co stanowi największą pułapkę polifarmakoterapii osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym?
Zachorowanie na dodatkową, inną chorobę. Niebezpieczne jest odbywanie wizyt u wielu specjalistów, z których każdy zaordynuje lek bez sprawdzenia interakcji i koordynacji całej terapii. To niebezpieczeństwo dotyczy wszystkich chorób przewlekłych. Dobrze więc, jeśli lekarz rodzinny kontroluje leki przepisane przez innych specjalistów. Jeżeli wydaje mu się, że dane skojarzenie leków jest szkodliwe, powinien to albo skonsultować z odpowiednim specjalistą, albo samodzielnie modyfikować terapię.
Tego mogą obawiać się lekarze POZ.
Tak, ale zawsze trzeba wybrać mniejsze zło dla pacjenta, bo nie zawsze pacjent może stosować wszystko nawet jeśli leki są najbardziej skuteczne. Jeśli lekarz rodzinny ma obawy przed modyfikacją leczenia, a na przykład dawka danego leku powinna zostać obniżona ze względu na niewydolność nerek, to może chociaż zlecić częstsze badania kontrolne. Jeżeli pacjent jest leczony trójlekową terapią przeciwkrzepliwą, czyli przyjmuje riwaroksaban, aspirynę i klopidogrel, a w zaleceniach ma to wszystko stosować przez rok, to niech rzeczywiście przyjmuje te leki przez rok, ale niech lekarz pierwszego kontaktu zleci częstszą kontrolę morfologii, czynności nerek i wątroby, aby wyłapać chwilę, kiedy coś złego zacznie dziać się z chorym. Na przykład obniżenie parametrów morfologicznych może oznaczać krwawienie.
Jak mierzyć skuteczność polifarmakoterapii u chorego z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym?
Możemy kontrolować pewne parametry. Przede wszystkim w leczeniu hipolipemizującym kontrolujemy stężenie cholesterolu LDL. Stąd istotne jest sprawdzanie, czy odpowiedni poziom został osiągnięty po wdrożeniu terapii. Wtedy wiemy, czy leczymy skutecznie. W przypadku glikemii też problem jest rozwiązany, bo można kontrolować glikemię i hemoglobinę glikowaną. Zakres norm powie nam, czy leczymy dobrze. Przy nadciśnieniu można mierzyć ciśnienie tętnicze i stąd wiadomo, czy prowadzone leczenie przynosi oczekiwany skutek. Ale przy leczeniu lekami przeciwpłytkowymi nie będziemy wiedzieć, czy pacjent jest oporny na aspirynę. To niestety może okazać się dopiero w przyszłości, jeśli przy regularnym przyjmowaniu leków, pacjent dostanie zawału serca. I na to rady nie ma.
Rzeczywiście pacjent wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego najczęściej wymaga polifarmakoterapii. Na przykład chory po zawale serca wymaga leczenia kwasem acetylosalicylowym, inhibitorem enzymu konwertazy, lekiem beta-adrenolitycznymi i statyną do końca życia. Jeżeli dodatkowo choruje na cukrzycę, wówczas dochodzą leki przeciwcukrzycowe. Jeśli nie można ustabilizować ciśnienia tętniczego wówczas terapia zostaje poszerzona o kolejne leki hipotensyjne, np. antagonistów wapnia, diuretyki. Ostatecznie chory musi przyjmować średnio 7-8 leków.
Jak uniknąć ryzyka związanego ze stosowaniem wielu leków?
Przede wszystkim trzeba mieć świadomość, że nie istnieje efekt klasy. Nie tylko więc podajemy inhibitor konwertazy, czy statynę, aby obniżyć poziom cholesterolu, ale leki musimy dobrać indywidualnie do każdego pacjenta, oceniając, który preparat w jego sytuacji będzie najbardziej skuteczny i korzystny z punktu widzenia możliwych działań niepożądanych. Lek nawet w tej samej klasie nie jest tożsamy z drugim i nie jest obojętne dla pacjenta jaki preparat podamy. Stosując wiele leków musimy zastanowić się, które są tak naprawdę niezbędne. Lecząc pacjenta o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym chcemy zapobiec przede wszystkim ponownemu zawałowi serca w przypadku, kiedy incydent sercowo-naczyniowy już miał miejsce lub chcemy zapobiec zdarzeniu sercowo-naczyniowemu, jeśli chory nie przeszedł jeszcze zawału, czy udaru. Wybieramy więc te leki, co do których doniesienia naukowe potwierdzają najwyższą skuteczność i zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe. Z drugiej strony terapia ma być bezpieczna. Należy więc rozważyć także czynność wątroby, wydolność nerek. Jeżeli na przykład wybieramy między atorwastatyną a rozuwastatyną musimy zwrócić uwagę na czynność nerek. Przy upośledzonej czynności bezpieczniejsza jest atorwastatyna.
Jak długo można stosować polifarmakoterapię?
W wielu sytuacjach jest ona niestety bezterminowa. Odnośnie leczenia hipolipemizującego,, jeżeli już zaczniemy obniżać cholesterol i leczyć statynami, to leczymy do końca życia. Jeżeli leczymy nadciśnienie tętnicze, możemy zrezygnować z niektórych leków, jeśli na przykład pacjent był otyły , schudł i ciśnienie tętnicze uległo poprawie.. Ale generalnie to także jest leczenie do końca życia. Podobnie wygląda sytuacja z leczeniem przeciwcukrzycowym. Leczenie przeciwpłytkowe, stosowanie aspiryny, przy dobrej tolerancji, także trwa do końca życia. Ta sama sytuacja jest w przypadku leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów z migotaniem przedsionków i wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym.
W jaki sposób zagwarantować bezpieczeństwo polifarmakoterapii u chorego z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym w razie innych chorób współistniejących?
Wtedy musimy sprawdzić, czy skojarzenie konkretnych substancji leczniczych będzie dla danego chorego bezpieczne. Jeżeli istnieje ryzyko niekorzystnych interakcji, to albo ustalamy odpowiednią dawkę, albo należy takiego chorego częściej monitorować. Standardową sytuacją jest na przykład migotanie przedsionków. Pacjent stosuje lek przeciwkrzepliwy i niestety dostaje zawału serca. Może tak się stać. Wtedy należy włączyć również leki przeciwpłytkowe, czyli na przykład aspirynę i klopidogrel, choć z leczenia przeciwkrzepliwego np. riwaroksabanem, bądź acenokumarolem także nie można zrezygnować. Co zrobić, aby taka terapia była bezpieczna? Przede wszystkim należy częściej monitorować takiego chorego pod kątem ewentualnych krwawień, czyli trzeba częściej wykonywać morfologię krwi, oceniać stopień wydolności nerek. Co więcej, należy zredukować w tym czasie dawkę leku przeciwkrzepliwego, jeśli była ona wcześniej wyższa i skrócić terapię trójlekową na przykład lekami przeciwpłytkowymi do 3 -6 miesięcy w zależności od pacjenta. Inna sytuacja dotyczy leków hipolipemizujących. Jeżeli leczymy pacjenta wysokimi dawkami statyn, na przykład atorwastatyną a chory zachoruje na atopowe zapalenie płuc i musimy włączyć makrolid, na przykład klarytromycynę, która wchodzi w interakcje z atorwastatyną, to wówczas warto zamienić stosowaną statynę na rozuwastatynę, bo ona w taką interakcję z klarytromycyną nie wchodzi. Odstawienie całkowite nie wchodzi w grę ze względu na obawy związane z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.
Statyny są powszechnie stosowane w prewencji sercowo-naczyniowej. Ale powodują nieprzyjemne działania niepożądane. Na przykład świąd skóry, który bywa bardzo dokuczliwy. Co wtedy?
Tu trzeba wypośrodkować ryzyko i korzyści. Tych świądów postatynowych na szczęście nie notuje się dużo. Nietolerancja statyn określana jest na najwyżej kilka procent. Nie jest to więc duża grupa chorych. Ale jeżeli rzeczywiście pojawia się świąd, choć bardziej niebezpieczne są działania niepożądane ze strony mięśni, czy wątroby, najpierw należy stwierdzić, czy faktycznie ma on miejsce wskutek przyjmowania statyny. Jest to trudne u chorego wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, ponieważ odstawienie statyny, nawet na jakiś czas, zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe i ryzyko ponownego zawału serca nawet kilkukrotnie. Można więc, albo spróbować zmniejszyć dawkę, jeśli pacjent stosuje wysoką dawkę statyny i dołączyć inny lek obniżający poziom cholesterolu, albo zmienić statynę. Nietolerancję statyn rozpoznajemy jedynie wówczas, gdy chory nie toleruje przynajmniej dwóch statyn, w tym jednej o dawce dowolnej, a drugiej w dawce najmniejszej. Byłabym więc ostrożna z zupełnym odstawieniem. Warto jeszcze pomyśleć, czy świąd na pewno pojawił się po stosowaniu statyny, czy nie jest tu potrzebna głębsza diagnostyka, szczególnie jeśli świąd pojawia się po roku, dwóch przyjmowania statyn. Nietolerancja statyn pojawia się bowiem w pierwszych miesiącach od rozpoczęcia ich stosowania, zazwyczaj do 6 miesięcy od przyjęcia pierwszej dawki.
Co stanowi największą pułapkę polifarmakoterapii osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym?
Zachorowanie na dodatkową, inną chorobę. Niebezpieczne jest odbywanie wizyt u wielu specjalistów, z których każdy zaordynuje lek bez sprawdzenia interakcji i koordynacji całej terapii. To niebezpieczeństwo dotyczy wszystkich chorób przewlekłych. Dobrze więc, jeśli lekarz rodzinny kontroluje leki przepisane przez innych specjalistów. Jeżeli wydaje mu się, że dane skojarzenie leków jest szkodliwe, powinien to albo skonsultować z odpowiednim specjalistą, albo samodzielnie modyfikować terapię.
Tego mogą obawiać się lekarze POZ.
Tak, ale zawsze trzeba wybrać mniejsze zło dla pacjenta, bo nie zawsze pacjent może stosować wszystko nawet jeśli leki są najbardziej skuteczne. Jeśli lekarz rodzinny ma obawy przed modyfikacją leczenia, a na przykład dawka danego leku powinna zostać obniżona ze względu na niewydolność nerek, to może chociaż zlecić częstsze badania kontrolne. Jeżeli pacjent jest leczony trójlekową terapią przeciwkrzepliwą, czyli przyjmuje riwaroksaban, aspirynę i klopidogrel, a w zaleceniach ma to wszystko stosować przez rok, to niech rzeczywiście przyjmuje te leki przez rok, ale niech lekarz pierwszego kontaktu zleci częstszą kontrolę morfologii, czynności nerek i wątroby, aby wyłapać chwilę, kiedy coś złego zacznie dziać się z chorym. Na przykład obniżenie parametrów morfologicznych może oznaczać krwawienie.
Jak mierzyć skuteczność polifarmakoterapii u chorego z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym?
Możemy kontrolować pewne parametry. Przede wszystkim w leczeniu hipolipemizującym kontrolujemy stężenie cholesterolu LDL. Stąd istotne jest sprawdzanie, czy odpowiedni poziom został osiągnięty po wdrożeniu terapii. Wtedy wiemy, czy leczymy skutecznie. W przypadku glikemii też problem jest rozwiązany, bo można kontrolować glikemię i hemoglobinę glikowaną. Zakres norm powie nam, czy leczymy dobrze. Przy nadciśnieniu można mierzyć ciśnienie tętnicze i stąd wiadomo, czy prowadzone leczenie przynosi oczekiwany skutek. Ale przy leczeniu lekami przeciwpłytkowymi nie będziemy wiedzieć, czy pacjent jest oporny na aspirynę. To niestety może okazać się dopiero w przyszłości, jeśli przy regularnym przyjmowaniu leków, pacjent dostanie zawału serca. I na to rady nie ma.
