Prof. Tomasz Grodzicki: Nadciśnienie u osób w wieku podeszłym ma inny profil niż u osób młodszych
Autor: Marta Koblańska
Data: 29.05.2018
Źródło: Marta Koblańska
U osób w wieku podeszłym najczęściej mamy do czynienia z nadciśnieniem izolowanym skurczowym. Osoby młodsze mają problem z nadciśnieniem rozkurczowym bądź skurczowo-rozkurczowym. U osób starszych pomiary ciśnienia są również bardziej chwiejne – te wartości charakteryzują się czasem sporą fluktuacją - mówi prof. Tomasz Grodzicki z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.
Jakie choroby występują najczęściej w grupie osób powyżej 65 roku życia?
Najczęstszym schorzeniem w wieku starszym jest bez wątpienia nadciśnienie tętnicze, które dotyka od 60 do 80 procent osób w wieku podeszłym. Schorzenie występuje najczęściej u osób starszych w wieku 70-80 lat. Kolejną częstą chorobą w wieku starszym jest choroba niedokrwienna serca, której częstość szacuje się na około 30—35 procent populacji osób starszych. Kolejnym schorzeniem jest niewydolność serca choć w Polsce brak jest dobrych badań epidemiologicznych opartych o badanie echokardiograficzne. Można określić liczbę chorych na podstawie wywiadu, które wskazują, że niewydolność serca dotyka 15-20 procent populacji osób w wieku podeszłym. Warto również pamiętać, że w populacji osób starszych mamy do czynienia z zaburzeniami rytmu serca a wśród nich przede wszystkim migotaniem przedsionków, które dotyka około 20 procent osób w tej grupie.
Czy nadciśnienie tętnicze różni się przebiegiem u osoby starszej i młodszej i czym?
Oprócz różnic w częstości występowania nadciśnienie tętnicze u osób starszych różni się profilem. U osób w wieku podeszłym najczęściej mamy do czynienia z nadciśnieniem izolowanym skurczowym. Osoby młodsze mają problem z nadciśnieniem rozkurczowym bądź skurczowo-rozkurczowym. U osób starszych pomiary ciśnienia są również bardziej chwiejne – te wartości charakteryzują się czasem sporą fluktuacją. Duże wahania mogą być wywoływane różnymi czynnikami, czasem wystarczy sama zmiana pozycji, innym razem jest to efekt dużego odwodnienia. U osób starszych nadciśnienie współistnieje także z innymi chorobami, o czym należy zawsze pamiętać.
W jaki sposób różnice w przebiegu nadciśnienia wpływają na związane z nim ryzyka?
Pojawienie się nadciśnienia izolowanego skurczowego wynika ze starzenia się dużych naczyń tętniczych i ich usztywnienia, co prowadzi do takiego rodzaju nadciśnienia. Można więc powiedzieć, że wzrost ciśnienia skurczowego stanowi cechę starzejącego się organizmu. Zresztą niektórzy nawet twierdzą, że jesteśmy w takim stopniu starzy, jak stare są nasze naczynia. Nie można jednak stwierdzić, że powszechność tego zjawiska stanowi o jego łagodności. Wszyscy badacze są zgodni co do tego, że o ryzyku zawału serca lub udaru w większym stopniu decyduje podwyższone ciśnienie skurczowe niż rozkurczowe.
Czy to w takim razie implikuje jakieś szczególne postępowanie terapeutyczne?
Implikacje głównie wiążą się z tym, że równocześnie ze starzeniem się naczyń oraz wzrostem ciśnienia skurczowego występują zaburzenia funkcji receptorów odpowiedzialnych za regulację ciśnienia tętniczego. To z kolei powoduje wahania w wartościach ciśnienia, o których wspomniałem wcześniej. Z racji wzrostu oporu obwodowego leczenie osób starszych koncentruje się na stosowaniu leków rozszerzających naczynia, czyli na przykład ACE inhibitorów, sartanów, blokerów kanału wapniowego, ewentualnie diuretyków w małych dawkach, czyli na przykład diuretyków tiazydopodobnych (indapamid) czy też blokerów kanału wapniowego (amlodypinę). Podawanie małych dawek, o których wspomniałem to zresztą zasadnicza cecha leczenia osób starszych nie tylko w odniesieniu do nadciśnienia tętniczego. Leczenie powinno zaczynać się od małych dawek zwiększanych stopniowo, ponieważ w tej grupie istnieje ryzyko znacznych spadków ciśnienia. Ważne aby stosować leki długodziałające jak na przykład indapamid w formie slow-release lub amlodypinę. Kolejną ważną kwestię stanowi kontrola reakcji ortostatycznych. Oznacza to, że podczas każdej wizyty oraz przy każdej zmianie leków należy oceniać jak zachowuje się ciśnienie po pionizacji.
Jakie pojawiają się trudności terapeutyczne w grupie osób w wieku podeszłym chorujących na nadciśnienie tętnicze?
Każdy lek na nadciśnienie tętnicze działa trochę inaczej, jednak patrząc z perspektywy efektu hipotensyjnego są one do siebie dość zbliżone. Nie obserwujemy przewagi jednego leku nad drugim a efekt zależy przede wszystkim od zastosowanej dawki. Chorzy różnie reagują na różne leki i tego efektu nie można przewidzieć. Reakcja na lek jest bardzo indywidualna i pomimo poszukiwania jednego algorytmu podawania leków w tej grupie, próby takie się nie powiodły. Najczęściej więc w terapii nadciśnienia u osób starszych rozpoczyna się od małej dawki pierwszego preparatu, po pewnym czasie dokładając lek kolejny również w niewielkiej dawce. Drugim poważnym problemem jest niedostateczna współpraca ze strony chorego, czyli problem nieprzestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjenta. To wiąże się również z zapominaniem wynikającym z często obserwowanych w starości zaburzeń pamięci. Najczęściej osoba starsza zażywa kilka lub kilkanaście leków, co rodzi również problem interakcji lekowych. Kolejnym problemem są koszty leków, a także ich wpływ na choroby współistniejące.
Na przykład?
Niektóre diuretyki tiazydowe mogą nasilać dnę moczanową, mogą powodować nietrzymanie moczu lub zaburzenia elektrolitowe, które mogą prowadzić do arytmii lub zaburzeń poznawczych, ACE inhibitory mogą prowadzić do kaszlu.
Wydaje się więc, że leczenie nadciśnienia tętniczego w wieku podeszłym stanowi nie lada wyzwanie i nie do końca można być pewnym jego rezultatów. W jaki sposób można poprawić skuteczność terapeutyczną?
W odniesieniu do kwestii współpracy chorego i lekarza, korzystne jest włączenie do niej również rodziny pacjenta. Często bowiem to opiekun pamięta o konieczności zażycia leków lub obserwuje działania niepożądane. Pomiary domowe pozwalają lepiej kontrolować ciśnienie tętnicze, czyli ich waga jest nie do przecenienia. Kolejną ważną kwestią w terapii jest dążenie do niskich wartości, jednak nie za wszelką cenę. Trzeba to robić ostrożnie oraz zaangażować w to również chorego choćby poprzez pomiary domowe ciśnienia. Bezpiecznym poziomem ciśnienia w wieku starszym jest wartość około 140 mmHg. To jednak zależy również od tego jak osoba starsza toleruje te wartości. Niektóre osoby mogą dobrze tolerować wartość ciśnienia skurczowego około 130 mmHg, inne dobrze czuć się przy poziomie 150 mm Hg.
Czy leki również mogą poprawić kontrolę ciśnienia i co oprócz nich jest ważne?
Niewątpliwie należy podawać leki długodziałające i to one stanowią najlepszą opcję terapeutyczną. Kolejna kwestią jest możliwość zamiany kilku leków na lek złożony, ale można to uczynić dopiero po ustabilizowaniu ciśnienia pacjenta. Ograniczenie liczby tabletek przynosi ułatwienie w stosowaniu tych leków, bo przyjmuje się jedną pigułkę zamiast kilku. Jednak, tak jak wspomniałem, można się o to pokusić u chorych, którzy mają stabilne ciśnienie. W razie wahań lepiej stosować dwa leki osobno, bo to daje większą elastyczność w postępowaniu. Ważnie aby unikać niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które podnoszą ciśnienie oraz sytuacji, w których wzrasta ciśnienie tętnicze, takich jak choćby ból, który jest silnym czynnikiem stresogennym. Kolejną istotną kwestią jest niezaniedbywanie wysiłku fizycznego. Umiarkowane ćwiczenia mogą wykonywać osoby nawet w zaawansowanym wieku oraz te, które przeszły zawał serca. Należy je jedynie dostosowywać do możliwości, aby wysiłek ten stanowił przyjemność, a nie był ponad siły. Prewencja wtórna w dużej mierze opiera się na ćwiczeniach fizycznych, dlatego warto, aby nawet krótki spacer stał się nieodłącznym elementem każdego dnia.
Najczęstszym schorzeniem w wieku starszym jest bez wątpienia nadciśnienie tętnicze, które dotyka od 60 do 80 procent osób w wieku podeszłym. Schorzenie występuje najczęściej u osób starszych w wieku 70-80 lat. Kolejną częstą chorobą w wieku starszym jest choroba niedokrwienna serca, której częstość szacuje się na około 30—35 procent populacji osób starszych. Kolejnym schorzeniem jest niewydolność serca choć w Polsce brak jest dobrych badań epidemiologicznych opartych o badanie echokardiograficzne. Można określić liczbę chorych na podstawie wywiadu, które wskazują, że niewydolność serca dotyka 15-20 procent populacji osób w wieku podeszłym. Warto również pamiętać, że w populacji osób starszych mamy do czynienia z zaburzeniami rytmu serca a wśród nich przede wszystkim migotaniem przedsionków, które dotyka około 20 procent osób w tej grupie.
Czy nadciśnienie tętnicze różni się przebiegiem u osoby starszej i młodszej i czym?
Oprócz różnic w częstości występowania nadciśnienie tętnicze u osób starszych różni się profilem. U osób w wieku podeszłym najczęściej mamy do czynienia z nadciśnieniem izolowanym skurczowym. Osoby młodsze mają problem z nadciśnieniem rozkurczowym bądź skurczowo-rozkurczowym. U osób starszych pomiary ciśnienia są również bardziej chwiejne – te wartości charakteryzują się czasem sporą fluktuacją. Duże wahania mogą być wywoływane różnymi czynnikami, czasem wystarczy sama zmiana pozycji, innym razem jest to efekt dużego odwodnienia. U osób starszych nadciśnienie współistnieje także z innymi chorobami, o czym należy zawsze pamiętać.
W jaki sposób różnice w przebiegu nadciśnienia wpływają na związane z nim ryzyka?
Pojawienie się nadciśnienia izolowanego skurczowego wynika ze starzenia się dużych naczyń tętniczych i ich usztywnienia, co prowadzi do takiego rodzaju nadciśnienia. Można więc powiedzieć, że wzrost ciśnienia skurczowego stanowi cechę starzejącego się organizmu. Zresztą niektórzy nawet twierdzą, że jesteśmy w takim stopniu starzy, jak stare są nasze naczynia. Nie można jednak stwierdzić, że powszechność tego zjawiska stanowi o jego łagodności. Wszyscy badacze są zgodni co do tego, że o ryzyku zawału serca lub udaru w większym stopniu decyduje podwyższone ciśnienie skurczowe niż rozkurczowe.
Czy to w takim razie implikuje jakieś szczególne postępowanie terapeutyczne?
Implikacje głównie wiążą się z tym, że równocześnie ze starzeniem się naczyń oraz wzrostem ciśnienia skurczowego występują zaburzenia funkcji receptorów odpowiedzialnych za regulację ciśnienia tętniczego. To z kolei powoduje wahania w wartościach ciśnienia, o których wspomniałem wcześniej. Z racji wzrostu oporu obwodowego leczenie osób starszych koncentruje się na stosowaniu leków rozszerzających naczynia, czyli na przykład ACE inhibitorów, sartanów, blokerów kanału wapniowego, ewentualnie diuretyków w małych dawkach, czyli na przykład diuretyków tiazydopodobnych (indapamid) czy też blokerów kanału wapniowego (amlodypinę). Podawanie małych dawek, o których wspomniałem to zresztą zasadnicza cecha leczenia osób starszych nie tylko w odniesieniu do nadciśnienia tętniczego. Leczenie powinno zaczynać się od małych dawek zwiększanych stopniowo, ponieważ w tej grupie istnieje ryzyko znacznych spadków ciśnienia. Ważne aby stosować leki długodziałające jak na przykład indapamid w formie slow-release lub amlodypinę. Kolejną ważną kwestię stanowi kontrola reakcji ortostatycznych. Oznacza to, że podczas każdej wizyty oraz przy każdej zmianie leków należy oceniać jak zachowuje się ciśnienie po pionizacji.
Jakie pojawiają się trudności terapeutyczne w grupie osób w wieku podeszłym chorujących na nadciśnienie tętnicze?
Każdy lek na nadciśnienie tętnicze działa trochę inaczej, jednak patrząc z perspektywy efektu hipotensyjnego są one do siebie dość zbliżone. Nie obserwujemy przewagi jednego leku nad drugim a efekt zależy przede wszystkim od zastosowanej dawki. Chorzy różnie reagują na różne leki i tego efektu nie można przewidzieć. Reakcja na lek jest bardzo indywidualna i pomimo poszukiwania jednego algorytmu podawania leków w tej grupie, próby takie się nie powiodły. Najczęściej więc w terapii nadciśnienia u osób starszych rozpoczyna się od małej dawki pierwszego preparatu, po pewnym czasie dokładając lek kolejny również w niewielkiej dawce. Drugim poważnym problemem jest niedostateczna współpraca ze strony chorego, czyli problem nieprzestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjenta. To wiąże się również z zapominaniem wynikającym z często obserwowanych w starości zaburzeń pamięci. Najczęściej osoba starsza zażywa kilka lub kilkanaście leków, co rodzi również problem interakcji lekowych. Kolejnym problemem są koszty leków, a także ich wpływ na choroby współistniejące.
Na przykład?
Niektóre diuretyki tiazydowe mogą nasilać dnę moczanową, mogą powodować nietrzymanie moczu lub zaburzenia elektrolitowe, które mogą prowadzić do arytmii lub zaburzeń poznawczych, ACE inhibitory mogą prowadzić do kaszlu.
Wydaje się więc, że leczenie nadciśnienia tętniczego w wieku podeszłym stanowi nie lada wyzwanie i nie do końca można być pewnym jego rezultatów. W jaki sposób można poprawić skuteczność terapeutyczną?
W odniesieniu do kwestii współpracy chorego i lekarza, korzystne jest włączenie do niej również rodziny pacjenta. Często bowiem to opiekun pamięta o konieczności zażycia leków lub obserwuje działania niepożądane. Pomiary domowe pozwalają lepiej kontrolować ciśnienie tętnicze, czyli ich waga jest nie do przecenienia. Kolejną ważną kwestią w terapii jest dążenie do niskich wartości, jednak nie za wszelką cenę. Trzeba to robić ostrożnie oraz zaangażować w to również chorego choćby poprzez pomiary domowe ciśnienia. Bezpiecznym poziomem ciśnienia w wieku starszym jest wartość około 140 mmHg. To jednak zależy również od tego jak osoba starsza toleruje te wartości. Niektóre osoby mogą dobrze tolerować wartość ciśnienia skurczowego około 130 mmHg, inne dobrze czuć się przy poziomie 150 mm Hg.
Czy leki również mogą poprawić kontrolę ciśnienia i co oprócz nich jest ważne?
Niewątpliwie należy podawać leki długodziałające i to one stanowią najlepszą opcję terapeutyczną. Kolejna kwestią jest możliwość zamiany kilku leków na lek złożony, ale można to uczynić dopiero po ustabilizowaniu ciśnienia pacjenta. Ograniczenie liczby tabletek przynosi ułatwienie w stosowaniu tych leków, bo przyjmuje się jedną pigułkę zamiast kilku. Jednak, tak jak wspomniałem, można się o to pokusić u chorych, którzy mają stabilne ciśnienie. W razie wahań lepiej stosować dwa leki osobno, bo to daje większą elastyczność w postępowaniu. Ważnie aby unikać niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które podnoszą ciśnienie oraz sytuacji, w których wzrasta ciśnienie tętnicze, takich jak choćby ból, który jest silnym czynnikiem stresogennym. Kolejną istotną kwestią jest niezaniedbywanie wysiłku fizycznego. Umiarkowane ćwiczenia mogą wykonywać osoby nawet w zaawansowanym wieku oraz te, które przeszły zawał serca. Należy je jedynie dostosowywać do możliwości, aby wysiłek ten stanowił przyjemność, a nie był ponad siły. Prewencja wtórna w dużej mierze opiera się na ćwiczeniach fizycznych, dlatego warto, aby nawet krótki spacer stał się nieodłącznym elementem każdego dnia.
