Prof. Wojciech Drygas: Nie można brakiem czasu tłumaczyć zaniedbań w profilaktyce
Autor: Marta Koblańska
Data: 05.12.2017
Źródło: MK
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
30 proc. osób zgłaszających się do lekarza rodzinnego nie uzyskuje żadnej porady edukacyjnej, ani nawet nie zostaje im zmierzone ciśnienie tętnicze nie wspominając o poradach dotyczących żywienia, czy aktywności fizycznej - mówi prof. Wojciech Drygas z Instytutu Kardiologii w Aninie.
Lekarz rodzinny odgrywa największą rolę w prewencji chorób serca, również zawałów. Czy wywiązuje się z tego obowiązku?
Od dawna wiadomo że prewencja chorób serca w szczególności choroby niedokrwiennej serca powinna rozpocząć się już w wieku dziecięcym. Kluczowa jest tu edukacja dotycząca zdrowego stylu życia, czyli właściwego sposób odżywiania się oraz właściwy poziomu aktywności fizycznej a także umiejętności radzenia sobie ze stresem. Lekarz rodzinny ma częsty kontakt ze swoimi podopiecznymi. Z badań WOBASZ wynika, że około 70 procent społeczeństwa odwiedza przynajmniej raz w roku lekarza rodzinnego, większość pacjentów 3-4 krotnie. Dlatego jego rola jest bardzo duża. Badanie opublikowane niedawno w Kardiologii Polskiej ( Piwońska i wsp 2017 ) wskazuje jednak, że nadal udział lekarzy rodzinnych i innych specjalności w prewencji i edukacji jest na poziomie bardzo skromnym. 30 proc. osób zgłaszających się do lekarza rodzinnego nie uzyskuje żadnej porady edukacyjnej, ani nawet nie zostaje im zmierzone ciśnienie tętnicze nie wspominając o poradach dotyczących żywienia, czy aktywności fizycznej. Wydaje się więc, że profilaktyka jest w Polsce na poziomie zdecydowanie niewystarczającym.
Czy determinuje to brak czas, czy wynika z obawy przed pouczaniem pacjentów?
Wynika to z wielu powodów. Na pewno brak czasu stanowi istotny czynnik, ale nie można wszystkiego tym tłumaczyć. Wydaje się, że lekarze POZ nadal wykazują niewielkie zainteresowanie profilaktyką , uważają, że ich misją jest leczenie. Oczywiście to znajduje uzasadnienie w codziennej praktyce lekarskiej , ale w profilaktyce wtórnej. Możliwe też, że powodem słabego zainteresowania profilaktyką są dość skromne kompetencje w dziedzinie promocji zdrowia i profilaktyki części lekarzy rodzinnych i zarazem trudność w przekonaniu pacjenta do zmiany pewnych zachowań. Oczywiście to rozumiem, bo nakłonienie pacjenta do regularnego wysiłku, czy zmiany sposobu odżywiania nie jest proste tym bardziej, że czas na wizytę jest ograniczony. Jednak ten „nihilizm profilaktyczny” części lekarzy rodzinnych nie może być tym wszystkim do końca tłumaczony.
Łatwiej jest włączyć leki niż nakłaniać do zmiany stylu życia.
Tak, ale nie można powiedzieć pass, bo to istotny element sztuki lekarskiej. Czasem pomaga wyliczenie ryzyka zawału serca, czy zgonu np. przy pomocy tablic SCORE i pokazanie, że jeżeli pacjent rzuci palenie tytoniu, obniży ciśnienie tętnicze lub poziom cholesterolu do zalecanych wartości to zmieni kategorię ryzyka na niższą. Ważny jest także własny przykład. Ale oczywiście są osoby niezwykle trudne. Łatwiej też trafić do osoby wykształconej niż do słabiej wyedukowanej, która ma w dodatku swoją koncepcję na życie i niewielkie zaufanie do lekarza.
Czyli w sytuacji pacjenta trudnego lepiej jest włączyć leki, aby zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe.
To zależy od pacjenta i poziomu nadciśnienia oraz poziomu cholesterolu. Często jesteśmy zobowiązani włączyć leki, ale np. w przypadku osoby otyłej ważne jest przekonanie do regularnego wysiłku i zmiany sposobu żywienia. Myślę, że nie należy zakładać, że do pacjenta nic nie dotrze. Dobrze jest również korzystać z pomocy innych specjalistów. Choć to nie jest to do tej pory dobrze rozwiązane w całej Polsce, to przed kilku laty w Łodzi lekarze POZ w ramach programu finansowanego przez Wydział Zdrowia Publicznego UMŁ mieli możliwość współpracy z dietetykiem, psychologiem, czy specjalistą w dziedzinie wysiłku fizycznego. Wtedy można poświęcić pacjentowi więcej czasu. W powiecie piotrkowskim w latach 2016-2017 dzięki funduszom norweskim zorganizowano specjalne poradnictwo np. Akademię Ruchu, Akademię Dobrej Kuchni, Akademię Dobrej Rady, w której udzielano porad dotyczących na przykład gotowania, wysiłku fizycznego, czy innych dobrych praktyk. I to rozwiązanie cieszyło się dużym zainteresowaniem społeczeństwa.
Kiedy jednak bezwzględnie należy zalecić leki, bo ryzyko sercowo-naczyniowe jest duże, czy warto również nakłaniać do aktywności fizycznej.
Wiadomo, że im więcej czynników ryzyka u pacjenta tym gorzej. Sytuacja nie wygląda tak źle jeśli pacjent ma jedynie podwyższone ciśnienie lub jest otyły. Jednak jeżeli do tego dokłada się cukrzyca, zaburzenia lipidowe, palenie tytoniu to ryzyko sercowo-naczyniowe jest bardzo wysokie i włączenie leków jest bezwzględnie konieczne. Obecnie obowiązują bardzo dobre wytyczne Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w tym zakresie. Bezwzględnych przeciwskazań do wysiłku fizycznego jest bardzo mało, więc nawet po włączeniu leków lekarz powinien do tego zachęcać. Z badania WOBASZ wynika, że zaledwie 20-30 proc. pacjentów zarówno w prewencji pierwotnej jak i wtórnej otrzymuje zalecenia w tym zakresie jak również porady dotyczące żywienia.
Prewencja wtórna ułatwia zadanie lekarzowi?
Są precyzyjne wytyczne na ten temat. Zalecenia są dość dobrze aplikowane w prewencji wtórnej i rzeczywiście ta kwestia wygląda lepiej. To w badaniu WOBASZ również było oceniane i szczególnie w przypadku mężczyzn wygląda to nieźle. Lekarze kontrolują lipidogram, ordynują leki. Jednak wielu chorych jest leczonych nieskutecznie tymczasem cel prewencji wtórnej stanowi obniżenie poszczególnych wartości, czy to cholesterolu, czy nadciśnienia do zalecanych w wytycznych poziomów. W latach 90-tych skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego oscylowała w Polsce wokół 2-3 procent. Obecnie ten odsetek wynosi 27 procent i również jest daleki od ideału. W Kanadzie jest to 65 procent.
Na czym polegają główne błędy?
Są to zarówno błędy pacjenta jak i lekarza i wynikają między innymi z nieprzestrzegania niefarmakologicznych zasad leczenia nadciśnienia tętniczego. Pacjenci sami potrafią sobie zmniejszyć dawkę leków tak lub zaniechać leczenia farmakologicznego , tak że wartość ciśnienia nie jest optymalna. Pacjent nie uzyskuje zaleceń dotyczących niefarmakologicznego postępowania – redukcji masy ciała, regularnego wysiłku fizycznego, rzucenia palenia papierosów. To co jest groźne, to fakt, że jeszcze w mniejszym stopniu lekarze przekazują te zalecenia kobietom. Jeżeli to robią, to koncentrują się na mężczyznach. Ze strony lekarzy błędy polegają na leczeniu jednym lub dwoma lekami, które są nieskuteczne, bo nie wpływają na osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego. Z badania WOBASZ wynika, że 40 procent dorosłego społeczeństwa ma nadciśnienie tętnicze. W starszych grupach wiekowych wygląda to jeszcze gorzej.
Czy farmakoterapia może być postrzegana jako gwarancja tego, że zawał nie wystąpi?
Niestety 100 proc. gwarancji nie ma. Lekarz może i powinien oddziaływać na czynniki ryzyka. Niektóre są łatwe do opanowania, inne nie. Jednym z czynników ryzyka są obciążenia natury psycho-emocjonalnej np. permanentny stres. Lekarz może coś doradzić, ale nie zastąpi kompetentnego psychologa, nie znajdzie pacjentowi bardziej satysfakcjonującej pracy ani nie rozwiąże jego domowych problemów i konfliktów małżeńskich.. Jednak ryzyko powtórnego zawału można zredukować istotnie poprzez rehabilitację kardiologiczną. Lekarz rodzinny może tu współdziałać z kardiologiem. Błędem jest zaniechanie zachęcania pacjentów do rehabilitacji kardiologicznej po przebytym zawale serca. W przypadku osoby szczupłej z prawidłowym stylem życia, ale nieprawidłowymi wartościami lipidogramu, lekarz powinien przepisać leki, ale tu również nie ma do końca pewności, że ryzyko zawału zupełnie znikło.
Od dawna wiadomo że prewencja chorób serca w szczególności choroby niedokrwiennej serca powinna rozpocząć się już w wieku dziecięcym. Kluczowa jest tu edukacja dotycząca zdrowego stylu życia, czyli właściwego sposób odżywiania się oraz właściwy poziomu aktywności fizycznej a także umiejętności radzenia sobie ze stresem. Lekarz rodzinny ma częsty kontakt ze swoimi podopiecznymi. Z badań WOBASZ wynika, że około 70 procent społeczeństwa odwiedza przynajmniej raz w roku lekarza rodzinnego, większość pacjentów 3-4 krotnie. Dlatego jego rola jest bardzo duża. Badanie opublikowane niedawno w Kardiologii Polskiej ( Piwońska i wsp 2017 ) wskazuje jednak, że nadal udział lekarzy rodzinnych i innych specjalności w prewencji i edukacji jest na poziomie bardzo skromnym. 30 proc. osób zgłaszających się do lekarza rodzinnego nie uzyskuje żadnej porady edukacyjnej, ani nawet nie zostaje im zmierzone ciśnienie tętnicze nie wspominając o poradach dotyczących żywienia, czy aktywności fizycznej. Wydaje się więc, że profilaktyka jest w Polsce na poziomie zdecydowanie niewystarczającym.
Czy determinuje to brak czas, czy wynika z obawy przed pouczaniem pacjentów?
Wynika to z wielu powodów. Na pewno brak czasu stanowi istotny czynnik, ale nie można wszystkiego tym tłumaczyć. Wydaje się, że lekarze POZ nadal wykazują niewielkie zainteresowanie profilaktyką , uważają, że ich misją jest leczenie. Oczywiście to znajduje uzasadnienie w codziennej praktyce lekarskiej , ale w profilaktyce wtórnej. Możliwe też, że powodem słabego zainteresowania profilaktyką są dość skromne kompetencje w dziedzinie promocji zdrowia i profilaktyki części lekarzy rodzinnych i zarazem trudność w przekonaniu pacjenta do zmiany pewnych zachowań. Oczywiście to rozumiem, bo nakłonienie pacjenta do regularnego wysiłku, czy zmiany sposobu odżywiania nie jest proste tym bardziej, że czas na wizytę jest ograniczony. Jednak ten „nihilizm profilaktyczny” części lekarzy rodzinnych nie może być tym wszystkim do końca tłumaczony.
Łatwiej jest włączyć leki niż nakłaniać do zmiany stylu życia.
Tak, ale nie można powiedzieć pass, bo to istotny element sztuki lekarskiej. Czasem pomaga wyliczenie ryzyka zawału serca, czy zgonu np. przy pomocy tablic SCORE i pokazanie, że jeżeli pacjent rzuci palenie tytoniu, obniży ciśnienie tętnicze lub poziom cholesterolu do zalecanych wartości to zmieni kategorię ryzyka na niższą. Ważny jest także własny przykład. Ale oczywiście są osoby niezwykle trudne. Łatwiej też trafić do osoby wykształconej niż do słabiej wyedukowanej, która ma w dodatku swoją koncepcję na życie i niewielkie zaufanie do lekarza.
Czyli w sytuacji pacjenta trudnego lepiej jest włączyć leki, aby zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe.
To zależy od pacjenta i poziomu nadciśnienia oraz poziomu cholesterolu. Często jesteśmy zobowiązani włączyć leki, ale np. w przypadku osoby otyłej ważne jest przekonanie do regularnego wysiłku i zmiany sposobu żywienia. Myślę, że nie należy zakładać, że do pacjenta nic nie dotrze. Dobrze jest również korzystać z pomocy innych specjalistów. Choć to nie jest to do tej pory dobrze rozwiązane w całej Polsce, to przed kilku laty w Łodzi lekarze POZ w ramach programu finansowanego przez Wydział Zdrowia Publicznego UMŁ mieli możliwość współpracy z dietetykiem, psychologiem, czy specjalistą w dziedzinie wysiłku fizycznego. Wtedy można poświęcić pacjentowi więcej czasu. W powiecie piotrkowskim w latach 2016-2017 dzięki funduszom norweskim zorganizowano specjalne poradnictwo np. Akademię Ruchu, Akademię Dobrej Kuchni, Akademię Dobrej Rady, w której udzielano porad dotyczących na przykład gotowania, wysiłku fizycznego, czy innych dobrych praktyk. I to rozwiązanie cieszyło się dużym zainteresowaniem społeczeństwa.
Kiedy jednak bezwzględnie należy zalecić leki, bo ryzyko sercowo-naczyniowe jest duże, czy warto również nakłaniać do aktywności fizycznej.
Wiadomo, że im więcej czynników ryzyka u pacjenta tym gorzej. Sytuacja nie wygląda tak źle jeśli pacjent ma jedynie podwyższone ciśnienie lub jest otyły. Jednak jeżeli do tego dokłada się cukrzyca, zaburzenia lipidowe, palenie tytoniu to ryzyko sercowo-naczyniowe jest bardzo wysokie i włączenie leków jest bezwzględnie konieczne. Obecnie obowiązują bardzo dobre wytyczne Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w tym zakresie. Bezwzględnych przeciwskazań do wysiłku fizycznego jest bardzo mało, więc nawet po włączeniu leków lekarz powinien do tego zachęcać. Z badania WOBASZ wynika, że zaledwie 20-30 proc. pacjentów zarówno w prewencji pierwotnej jak i wtórnej otrzymuje zalecenia w tym zakresie jak również porady dotyczące żywienia.
Prewencja wtórna ułatwia zadanie lekarzowi?
Są precyzyjne wytyczne na ten temat. Zalecenia są dość dobrze aplikowane w prewencji wtórnej i rzeczywiście ta kwestia wygląda lepiej. To w badaniu WOBASZ również było oceniane i szczególnie w przypadku mężczyzn wygląda to nieźle. Lekarze kontrolują lipidogram, ordynują leki. Jednak wielu chorych jest leczonych nieskutecznie tymczasem cel prewencji wtórnej stanowi obniżenie poszczególnych wartości, czy to cholesterolu, czy nadciśnienia do zalecanych w wytycznych poziomów. W latach 90-tych skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego oscylowała w Polsce wokół 2-3 procent. Obecnie ten odsetek wynosi 27 procent i również jest daleki od ideału. W Kanadzie jest to 65 procent.
Na czym polegają główne błędy?
Są to zarówno błędy pacjenta jak i lekarza i wynikają między innymi z nieprzestrzegania niefarmakologicznych zasad leczenia nadciśnienia tętniczego. Pacjenci sami potrafią sobie zmniejszyć dawkę leków tak lub zaniechać leczenia farmakologicznego , tak że wartość ciśnienia nie jest optymalna. Pacjent nie uzyskuje zaleceń dotyczących niefarmakologicznego postępowania – redukcji masy ciała, regularnego wysiłku fizycznego, rzucenia palenia papierosów. To co jest groźne, to fakt, że jeszcze w mniejszym stopniu lekarze przekazują te zalecenia kobietom. Jeżeli to robią, to koncentrują się na mężczyznach. Ze strony lekarzy błędy polegają na leczeniu jednym lub dwoma lekami, które są nieskuteczne, bo nie wpływają na osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego. Z badania WOBASZ wynika, że 40 procent dorosłego społeczeństwa ma nadciśnienie tętnicze. W starszych grupach wiekowych wygląda to jeszcze gorzej.
Czy farmakoterapia może być postrzegana jako gwarancja tego, że zawał nie wystąpi?
Niestety 100 proc. gwarancji nie ma. Lekarz może i powinien oddziaływać na czynniki ryzyka. Niektóre są łatwe do opanowania, inne nie. Jednym z czynników ryzyka są obciążenia natury psycho-emocjonalnej np. permanentny stres. Lekarz może coś doradzić, ale nie zastąpi kompetentnego psychologa, nie znajdzie pacjentowi bardziej satysfakcjonującej pracy ani nie rozwiąże jego domowych problemów i konfliktów małżeńskich.. Jednak ryzyko powtórnego zawału można zredukować istotnie poprzez rehabilitację kardiologiczną. Lekarz rodzinny może tu współdziałać z kardiologiem. Błędem jest zaniechanie zachęcania pacjentów do rehabilitacji kardiologicznej po przebytym zawale serca. W przypadku osoby szczupłej z prawidłowym stylem życia, ale nieprawidłowymi wartościami lipidogramu, lekarz powinien przepisać leki, ale tu również nie ma do końca pewności, że ryzyko zawału zupełnie znikło.
