Rejestr dzieci z PIMS pozwoli ocenić skuteczność leczenia ►

O bazie dotyczącej zespołu PIMS, powikłaniach pocovidowych i zmieniającym się przebiegu choroby u najmłodszych „Menedżer Zdrowia” rozmawia z dr Kamilą Ludwikowską z Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu.

Jest pani współautorką pierwszej w Polsce bazy dzieci z zespołem powikłań pocovidowych. Proszę powiedzieć, jak powstawała ta baza?
– Podwaliną bazy, którą stworzyłyśmy z doktor Magdaleną Okarską-Napierałą, był analogiczny projekt sprzed pandemii COVID-19, dotyczący choroby Kawasakiego. Natomiast, kiedy tylko pojawiły się pierwsze doniesienia dotyczące zespołu PIMS, szybko zorientowałyśmy się, że trzeba uruchomić nieplanowaną, nową bazę. Stało się jasne, że PIMS to jednostka w pewnych kwestiach podobna do choroby Kawasakiego, ale jednak zupełnie inna i nowa.

Aktualnie w bazie zarejestrowanych mamy około 500 dzieci. Widzimy wzrost liczby przypadków, przypadający mniej więcej miesiąc po szczycie fali COVID-19 i teraz znowu jesteśmy w szczycie zachorowań na zespół PIMS.

Jakie to są dzieci?
– Przeważnie w wieku szkolnym, mają najczęściej osiem–dziewięć lat. To jest jedna z tych cech, które odróżniają tę chorobę od choroby Kawasakiego. Przeanalizowaliśmy wstępne wyniki, po najliczniejszej fali przypadków PIMS, czyli tej na przełomie roku 2020/2021. Analiza tych wówczas niemal 300 przypadków została niedawno opublikowana w czasopiśmie „Scientific Raports”. Udało nam się wykazać, że choć mediana wieku wynosi 8–9 lat, to ryzyko zachorowania nastoletnich chłopców jest większe niż w innych grupach wiekowych. W trakcie kolejnych fal COVID-19 obserwowaliśmy proporcjonalnie nieco mniej przypadków PIMS niż po tej pierwszej, prawdziwej polskiej fali jesiennej z 2020 roku. Ale nadal jest to realny problem. I w związku z tym, że teraz coraz więcej dzieci ulega zakażeniu, znów mamy więcej przypadków PIMS.

Czy można powiedzieć, że przebieg samej choroby jest cięższy, a mniej jest tych zespołów pocovidowych? Bo z taką tezą się spotkałam.
– Staramy się różnicować ostry COVID-19 od PIMS, czyli powikłania pocovidowego. Potrzebujemy takiego rozróżnienia, ponieważ nieco inny jest mechanizm każdego z tych problemów, a w związku z tym i leczenie. Natomiast w kategorii bezpieczeństwa pacjenta nie są to tematy zupełnie od siebie oderwane. Zakażenie koronawirusem u dzieci przebiega łagodniej niż u dorosłych, a powikłania są rzadsze. Myślę tu zarówno o ciężkim przebiegu COVID-19, kiedy dziecko musi znaleźć się w szpitalu, wymaga nawet tlenoterapii, czy o późnym powikłaniu, występującym średnio po czterech tygodniach od zakażenia, czyli zespole PIMS. Możliwe są i inne powikłania, bo widujemy też neurologiczne czy zapalenia mięśnia sercowego. Na szczęście to są dosyć rzadkie zjawiska w porównaniu z populacją dorosłych. Ale w związku z tym, że kolejne warianty są coraz bardziej zakaźne i coraz więcej dzieci ulega zakażeniu, to w liczbach bezwzględnych mierzymy się z większą liczbą ciężkiego przebiegu COVID-19 u dzieci niż z powikłaniami pocovidowymi.

Coraz poważniej traktujemy przebieg tej choroby u dzieci. Początkowo przeważał pogląd: będą chorowały lekko – i na tym właściwie kończyła się refleksja. Także medyczna. Teraz widzimy, że mogą zachorować ciężko. Poza tym fakt przenoszenia koronawirusa do całej rodziny jest bardzo ważny. Z pani doświadczeń wynika, że czasami rodzina dowiaduje się, że w ogóle koronawirus był w rodzinie, dopiero kiedy u dziecka występuje zespół pocovidowy.-
– Poruszyła pani kilka ważnych wątków. Rzeczywiście, nadal zdarza się, że rodzina dowiaduje się o zakażeniu dopiero, gdy rozpoznajemy PIMS u dziecka, choć jest to rzadsza sytuacja niż na początku pandemii. Świadomość zakażenia, częstość testowania, zdecydowanie się zwiększyły i coraz rzadziej mamy sytuację, że przychodzi rodzina z dzieckiem z PIMS, która kompletnie nie wie, że gdzieś w ich otoczeniu było zakażenie. Natomiast ten aspekt wstępnego, nie chciałabym użyć słowa „bagatelizowania” dzieci w kontekście zakażeń koronawirusem, faktycznie jest bardzo ciekawy, choć niesprawiedliwe jest mówienie, że zostawialiśmy temat dzieci zupełnie z boku i uważaliśmy, że to tylko lekka choroba. W tak dynamicznej sytuacji obciążenia pandemią, kiedy mierzymy się z tyloma problemami równolegle, musimy mieć pewną miarę, mówiącą nam, które problemy są najistotniejsze i nad którymi należy pochylić się najbardziej. Bez wątpienia pierwsze warianty koronawirusa rzadziej dotykały dzieci. Dzieci rzadziej ulegały zakażeniu. Jeśli się zakażały, to zazwyczaj od dorosłych. I to bardzo długo pozostawało aktualne.

Przy wariancie delta może częściej zdarzały się transmisje pomiędzy dziećmi, ale zazwyczaj też w grupach wiekowych powyżej 10 lat. Natomiast te najmłodsze dzieci, nadal zazwyczaj zarażały się od dorosłych, a nie odwrotnie. Teraz zaczynamy mierzyć się z nowym wariantem, który jest dużo bardziej zakaźny niż poprzednie, i który na pewno nie oszczędzi dzieci.

I teraz w tych ogromnych liczbach zakażonych mamy dwa problemy. Pierwszym jest przeciążenie systemu, dlatego że równocześnie bardzo dużo osób choruje, drugim – fakt, że w tak dużej liczbie zakażeń ujawniają się rzadkie zjawiska. Jednak nadal pozostaje prawdą, że dzieci zazwyczaj koronawirusa przechodzą łagodnie. Nie chciałabym, żeby rodzice wpadali w panikę, ale przy tak dużej liczbie zakażeń zaczynamy widzieć bardzo rzadkie zjawiska. W szpitalu obserwujemy je częściej. Zdarzają się przypadki ciężkiego przebiegu COVID-19 u dzieci przewlekle chorych, ze skomplikowaną sytuacją zdrowotną, co oczywiście bywało i w poprzednich falach, ale zaczęły pojawiać się też przypadki bardzo ciężkiego, a nawet śmiertelnego przebiegu choroby u wcześniej zdrowych dzieci. Nastolatki częściej chorowały i widywaliśmy u nich przebieg zbliżony do tego u osób dorosłych – z niewydolnością oddechową, wymagającą tlenoterapii o wysokim przepływie. Zdarzały się także przypadki zatorowości płucnej u nastolatek. Widzimy zmianę, ale ona – potwierdzają to badania naukowe – nie wynika z tego, że zmieniła się ciężkość przebiegu covidu u dzieci czy z faktu, że nowe warianty są bardziej agresywne, lecz z większej liczby zakażeń i tego, że w tak dużej skali mogą pojawić się skrajne przypadki.

A jak pani ocenia szczepienia u dzieci? Czy rodzice decydują się chętnie, czy można się spodziewać raczej małego zainteresowania?
– Dobrze byłoby, gdyby poziom wyszczepienia odzwierciedlał przynajmniej statystyki dorosłych, ale obawiam się, że może być jeszcze gorzej. Oczywiście, jak najbardziej zachęcam rodziców do korzystania ze szczepień i zabezpieczania dzieci przed COVID-19, a szczególnie przed nieprzewidywalnymi powikłaniami. Przecież nie jesteśmy w stanie przewidzieć, które dziecko przejdzie COVID-19 łagodnie, a które będzie wymagało hospitalizacji. Jest tak poza sytuacjami oczywistymi, czynnikami ryzyka – jak immunosupresja, ciężkie wady serca, choroby płuc, choroby neurologiczne upośledzające zdolność oddechową czy złożone zespoły genetyczne. To są sytuacje, w których absolutnie, bez żadnych wątpliwości, dzieci muszą być zaszczepione, bo to uratuje ich życie w razie zakażenia. Taki skrajnie ciężki przebieg u dzieci obciążonych ciężkimi problemami zdrowotnymi to jest coś, czego widzieliśmy za dużo i czego nie chcielibyśmy więcej oglądać. Natomiast jeśli chodzi o dzieci dotychczas zdrowe, u nich też szczepienie przyniesie korzyść, po pierwsze dlatego, że nie jesteśmy w stanie przewidzieć, które z nich jest narażone na ciężki przebieg COVID-19. Ryzyko jest mniejsze niż u dzieci z przewlekłymi chorobami, ale realne. Po drugie, nadal nie jesteśmy w stanie powiedzieć, które z dzieci rozwinie PIMS. Trwają badania, ale jeszcze jest za wcześnie, żebyśmy mogli odpowiedzieć na to pytanie. Pojawiły się już dane mówiące o wysokiej skuteczności szczepień przeciw COVID-19 w zapobieganiu PIMS. No i po trzecie – warto szczepić, bo dzieci uczestniczą w łańcuchu epidemiologicznym, szczególnie te w wieku szkolnym, które łatwiej ulegają zakażeniu i łatwiej dzielą się tym zakażeniem z rówieśnikami.

Myślę, że w przypadku wariantu omikron granica między łatwiejszym a trudniejszym zakażeniem zupełnie się zatrze i dzieci po prostu będą tak samo podatne na zakażenie jak dorośli, dlatego tych zakażeń będzie dużo więcej. Do tej pory było tak, że jeśli jedno dziecko w klasie chorowało, to zazwyczaj dzieci, które miały najbliższy kontakt, ewentualnie się od niego zakażały. Przy zakaźności omikronu przypuszczam, że to będą niemal całe klasy chorujące równolegle. Szczepienie nie gwarantuje, że unikniemy zakażenia, ale na pewno pomoże złagodzić przebieg choroby. Poza tym będzie możliwość wcześniejszego zwolnienia z kwarantanny osób zaszczepionych i powrotu do funkcjonowania, a nie uwięzienia ich w domu.

Dziecko jest chore, przebywa w domu, tam jest leczone. Jakie są objawy alarmowe? Kiedy powinno trafić na pani oddział?
– Pierwsza grupa takich objawów dotyczy przede wszystkim najmłodszych dzieci – są one ze strony przewodu pokarmowego z nasilonymi wymiotami i biegunką, które mogą prowadzić do odwodnienia. To są objawy, o których nie mówi się dużo w kontekście koronawirusa, ale to one powodują najczęściej, że zakażone dziecko trafia do szpitala. Te objawy są szczególnie nasilone w młodszych grupach wiekowych, u niemowląt czy nawet noworodków. Jeżeli nie nadążamy z podażą płynów doustnie, dziecko ma objawy odwodnienia, jest bardzo osłabione, to powinniśmy skontaktować się z lekarzem i rozważyć skierowanie dziecka do szpitala.

Druga sytuacja to oczywiście objawy oddechowe, które częściej obserwujemy w grupie nastolatków, ale i u młodszych dzieci może przydarzyć się przebieg prowadzący do zapalenia wirusowego płuc, ciężkiej niewydolności oddechowej, wymagającej podaży tlenu. Pod tym względem koronawirus jest bardzo przebiegły i podstępny. Pacjenci, u których wydolność oddechowa pogarsza się i, u których saturacja spada, nie mają poczucia duszności, więc bardzo często subiektywnie czują się świetnie, ale jeżeli zmierzymy saturację pulsoksymetrem, jest już obniżona. U dzieci widujemy podobne zjawisko – mają przedłużające się, nasilone objawy oddechowe, widzimy, że męczą się przy zwykłych czynnościach, np. niemowlę przerywa ssanie, przerywa jedzenie, żeby chwilę odetchnąć, używa dodatkowych mięśni oddechowych, czyli zapadają się mięśnie między żebrami, wyciąga przeponę. U starszych dzieci sygnałem ostrzegawczym jest przyspieszony oddech, również większy wysiłek przy oddychaniu. Nawet jeżeli dziecko nie czuje, że mu duszno, nie zgłasza tego, nie widać tego po nim, warto jednak zasięgnąć konsultacji lekarskiej. Jeśli te objawy się przedłużają, trwają kilka dni, też warto skonsultować się z lekarzem. Pulsoksymetria i mierzenie saturacji są podstawą.

I trzecia grupa pacjentów, to osoby z powikłaniami, które przebyły COVID-19, czasem nawet bezobjawowo. Tak więc mamy ognisko w środowisku domowym i dziecko albo przechodzi zakażenie łagodnie, albo nawet nie ma żadnych objawów, ale w okresie do miesiąca, maksymalnie dwóch pojawia się gorączka, silny ból brzucha, wysypka, zapalenie spojówek, ból głowy czy ból i w klatce piersiowej. To są objawy, które mogą sugerować późne powikłania pocovidowe, czyli zapalenie mięśnia sercowego albo zespół PIMS. Wtedy też bezwzględnie dziecko powinno być zbadane i skierowane do szpitala w trybie pilnym.

Jakie są pani doświadczenia, jakie metody terapii wypracowano we Wrocławiu?
– Jesteśmy współautorami rekomendacji dotyczących leczenia PIMS i ich się trzymamy. Mamy też dane, które lekarze przesyłają nam z całej Polski, więc jesteśmy w stanie przeanalizować leczenie na bardzo dużej grupie pacjentów, tak że jest ono bardzo zbliżone w większości ośrodków. Zdecydowana większość dzieci z PIMS otrzymało imunoglobulinę dożylnie, a połowa dodatkowo wymagała leczenia sterydami. Leczenie immunosupresyjne i immunomodulujące jest podstawą leczenia, ponieważ zespół PIMS polega na nasilonej reakcji zapalnej, to jest rodzaj pożaru w organizmie. My ten pożar próbujemy zgasić, stosując właśnie leki immunomodulujące. To, co na pewno się zmieni w tej fali i co będzie wyzwaniem, to fakt, że dostępność immunoglobulin jest bardzo ograniczona, wyczerpują się zapasy na rynku i musimy zmodyfikować podejście terapeutyczne. Rezerwujemy te preparaty immunoglobulin, a zostało ich niewiele, szczególnie dla pacjentów z chorobą Kawasakiego, bowiem dla nich jest to terapia pierwszego wyboru. W kontekście PIMS mamy ograniczone, ale dosyć dobre jakościowo dane, które porównują różne strategie leczenia. Są to dane pochodzące z europejskiego badania BATS, pokazującego, że leczenie pacjentów z PIMS immunoglobulinami, sterydami i leczenie łączone mają podobny profil skuteczności. Stosowanie monoterapii sterydami. To będzie częstsza strategia postępowania w związku z sytuacją rynkową dotyczącą leków.

Jak ważny jest dzisiaj rejestr dzieci z PIMS?
– Ta fala – zima 2021/2022 – jest bardzo dużym wyzwaniem. Po pierwsze trwa długo, przy dużej liczbie zakażeń, dużej liczbie dzieci z COVID-19, które zgłaszały się do szpitala. Na szczycie tej fali już zaczęła pojawiać się fala piąta, więc tych wyzwań równoległych jest bardzo dużo. Mam nadzieję, że między tymi wszystkimi wyzwaniami lekarze znajdą czas, żeby pacjentów z PIMS do rejestru wprowadzić, bo podsumowanie, porównanie będzie bardzo istotne. Myślę, że teraz różnica w podejściu terapeutycznym będzie jedną z największych zmian, jakie będziemy obserwować. Prowadzenie rejestru jest potrzebne, żeby przeanalizować, czy skuteczność leczenia i profil bezpieczeństwa jest właściwy.

Rozmowa w całości do obejrzenia poniżej.