Sprawa pani Joanny, czyli najtrudniejsze decyzje lekarz podejmuje sam

O uchyleniu tajemnicy lekarskiej, dokumentacji medycznej i słabo nakreślonej współpracy z policją „Menedżer Zdrowia” rozmawia z prawnikiem Krzysztofem Izdebskim, specjalizującym się w prawie medycznym.

Oto wizyta u psychiatry, pacjent mówi o myślach samobójczych, co w praktyce tego specjalisty się zdarza. Kiedy lekarz ma obowiązek wezwać karetkę, a kiedy wraz z nią powinien wezwać policję? I to w dwóch sytuacjach – za zgodą pacjenta i bez niej.
– Musimy przede wszystkim zajrzeć do przepisów i zobaczyć, co mówią na temat tajemnicy lekarskiej. Ważnym aktem prawnym w tym kontekście będzie ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty – w szczególności art. 40, który stara się zdefiniować pojęcie tajemnicy lekarskiej oraz wskazuje na okoliczności, gdy obowiązek zachowania tej tajemnicy jest uchylony. Pamiętajmy jednak – dobrze napisana ustawa nie charakteryzuje się tym, że przewiduje każdą możliwość, która może się wydarzyć w życiu. Prawo musi zawierać pewien margines swobody decyzyjnej. Od lekarza wymaga się przede wszystkim analizy konkretnego przypadku i dokonania oceny, czy na przykład spełnione są przesłanki realności zagrożenia zdrowia lub życia pacjenta bądź innych osób – pozwalające na uchylenie obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej.

Przyjrzyjmy się tej konkretnej, omawianej przez nas sprawie, kiedy mamy, umownie to nazwijmy, pacjenta psychiatrycznego. Zgłasza on myśli samobójcze, a lekarz uznaje, że istnieje realne niebezpieczeństwo, że myśli te mogą zostać zrealizowane, że będą urzeczywistnione. Wówczas ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, przewiduje zniesienie obowiązku zachowania przez lekarza tajemnicy lekarskiej. Przepisy ustawy mówią jasno – jeśli istnieje niebezpieczeństwo dla zdrowia lub życia pacjenta lub innych osób, lekarz tajemnicą lekarską związany nie jest. Tylko nie doprowadzajmy tego do absurdu! Nie zakładajmy, że zawsze, kiedy pacjent zgłasza lekarzowi tego rodzaju myśli, ten chwyta za telefon i na przykład dzwoni po karetkę czy policję. Doszlibyśmy w tym momencie do takiej trochę montypythonowskiej rzeczywistości, co spowodowałoby, że pacjent bałby się powiedzieć cokolwiek lekarzowi, bo w pamięci miałby, że za moment przyjadą smutni panowie, którzy – nie daj Boże – będą zachowywać się w sposób dający podstawę do formułowania zarzutu o przekroczenie uprawnień – działając w taki sposób jak w przypadku głośnym ostatnio medialnie. A zatem, krótko mówiąc, są sytuacje, w których lekarz jest zwolniony z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej – dotyczą między innymi przypadków, kiedy jej zachowanie mogłoby grozić niebezpieczeństwem dla zdrowia lub życia pacjenta bądź innych osób. Z drugiej strony, w takich przypadkach lekarz jest obarczony dużą odpowiedzialnością, bo to on musi ocenić daną sytuację i to on musi podjąć ostateczną decyzję – czy zrobi coś z groźnie brzmiącymi deklaracjami, formułowanymi przez pacjenta, np. w postaci wyrażania myśli samobójczych, czy stwierdzi, że z wypowiedzi tych nie wyniknie żadne realne zagrożenie. Jednak ta analiza należy już do lekarza.

Przypomnijmy o tak ważnej, choć prozaicznej czynności, jak wpisy do dokumentacji medycznej.
– Wiem, że lekarze podchodzą do tego tematu niechętnie. Za chwilę usłyszymy informację zwrotną; „Nie jestem od tego, żeby wypełniać dokumenty, tylko od tego, żeby leczyć”. Oczywiście, zgoda, powołaniem lekarza jest leczenie, to jest truizm, natomiast kwestia dokumentacji medycznej to rzecz również ważna. Gdyby doszło do sytuacji, w której mamy konflikt lekarza z pacjentem, wówczas wpis w dokumentacji jest bardzo cennym dowodem, który – jeżeli lekarz rzetelnie ją prowadzi – działa na jego korzyść. Dlatego istotne są wszystkie kwestie związane z tym, w jaki sposób zachowuje się pacjent, a także okoliczności towarzyszące wizycie w gabinecie lekarskim. Przykład? Do gabinetu, w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych, zgłaszają się jeszcze jakieś inne osoby, które pomimo żądań lekarza tego gabinetu nie chcą opuścić, to wszystko również powinno mieć swoje odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej. Powinno w niej być jak najwięcej informacji, żeby – w razie potrzeby – można było możliwie wiernie odtworzyć przebieg wydarzeń. Niekiedy mamy do czynienia z obecnością osób trzecich w gabinecie lekarskim, ale zazwyczaj relacje lekarz–pacjent polegają na tym, że po jednej stronie jest pacjent, po drugiej lekarz, jeżeli zatem dochodzi do konfliktu, powstaje klasyczna sytuacja „słowo przeciwko słowu”. W związku z tym traktujmy dokumentację medyczną w sposób poważny. Wpisujmy jak najwięcej kwestii związanych z tym, w jaki sposób przebiega wizyta pacjenta. Oczywiście, jeśli wszystko jest w porządku, nie ma konfliktów, to wpisy w dokumentacji siłą rzeczy będą skupiały się jedynie na kwestiach medycznych. Gdy natomiast będziemy mieli do czynienia z okolicznościami wskazującymi na złą relację między lekarzem i pacjentem czy też między osobami trzecimi, które towarzyszą pacjentowi, a lekarzem, wówczas im pełniejsza będzie dokumentacja – w sensie opisu kwestii pozamedycznych – tym lepiej. Jeżeli pacjent zachowuje się w sposób niestosowny, również należy to odnotować.

A w jakim trybie można chorego skierować do szpitala psychiatrycznego? I co, kiedy pacjent najpierw się zgodzi, a potem zmieni zdanie?
– Decyzja o – upraszczając nieco temat – przewiezieniu do szpitala psychiatrycznego może zapaść wówczas, jeżeli określona osoba, zdiagnozowana lub taka, która wykazuje nierozpoznane jeszcze zaburzenie – może ono przecież nie być zdiagnozowane – swoim zachowaniem zagraża sobie bądź innym. Niestety, nie ma jednej złotej recepty na tego rodzaju problem, zawsze bierzemy pod uwagę to, w jakim stanie jest pacjent, w jaki sposób się zachowuje, czy zagrożenie, o którym mowa, jest realne, czy nie. To nierzadko będą sytuacje trudne do oceny, szczególnie kiedy osoba wykazująca zaburzenia jest na tyle „przebiegła”, że będzie potrafiła sprawę rozegrać wręcz strategicznie, taktycznie – na przykład w chwili zobaczenia przyjeżdżającej karetki całkowicie zmieni swoje zachowanie – uspokoi się. W tym momencie do lekarza lub do zespołu ratownictwa, który przyjedzie, zostanie skierowane pytanie, w jaki sposób oceniają zagrożenie ze strony pacjenta. Czy jest ono realne? Poza tym, samo przewiezienie na oddział psychiatryczny, w nazwijmy to trybie pilnym, czyli bez postanowienia sądu, bez zgody pacjenta, tak naprawdę nie decyduje jeszcze o tym, że pacjent zostanie przyjęty. To lekarz, który go zbada na oddziale czy w szpitalu psychiatrycznym, określi, czy istnieją pilne wskazania, aby pacjenta przyjąć w tym „nadzwyczajnym trybie”.

Krakowska sprawa świadczy o tym, że współdziałanie policji z lekarzami nie zawsze odbywa się na jasnych zasadach, co zapewne ma związek ze słabą znajomością tajemnicy lekarskiej przez funkcjonariuszy.
– Dokładnie tak. W tej sytuacji mamy naprawdę duży problem, jeżeli chodzi o współpracę policji z lekarzami, w zasadzie można tu bardziej mówić o problemie z brakiem współpracy niż problemie ze współpracą.

Czy zna pan wydarzenia, gdy przeszkodą była taka niewiedza?
– Znam wydarzenia, kiedy do policjantów prędzej czy później docierało, że na szpitalnym oddziale ratunkowym lub w gabinecie lekarskim panem sytuacji jest lekarz i to on decyduje o tym, czy badanie ma odbywać się w asyście policji – od razu trzeba zaznaczyć rzadkość takich przypadków – czy też policjanci muszą opuścić gabinet. W omawianej sytuacji policjanci powinni się podporządkować żądaniom lekarza. Jeżeli nie mamy do czynienia z pacjentem agresywnym, gdy lekarz sam czułby się zagrożony i sam mówiłby o tym, że ta asysta dla bezpieczeństwa jest konieczna, to w tym wypadku policjanci są zobligowani, żeby lekarza zostawić sam na sam z pacjentem, chociażby dlatego, że prawo do zachowania godności, intymności jest jednym z podstawowych praw człowieka.

W sprawie krakowskiej – powiedzmy, że z powodu niewiedzy, a nie złej woli – złamana została tajemnica lekarska.
– Chciałbym podkreślić – nie będę w tej chwili rozstrzygać szczegółowo, kto konkretnie, na jakich etapach tej sprawy zawinił, bo wiemy, że trwa postępowanie wyjaśniające, wewnętrzne w ramach samej policji i jakieś wnioski na pewno będą wyciągnięte. Ta sprawa pewnie też zostanie poddana kontroli sądowej, więc ona się nie skończy tak po prostu postawieniem dzisiaj jakiejś kropki, raczej na razie będzie to przecinek, a tę kropkę dopisze zapewne życie – w tym postępowanie przed sądem. Natomiast, co jest istotne, właściwie nie wiemy, jaki krok po kroku był rozwój wydarzeń w tej sprawie. Jest pacjentka, która mówi, że nie zgłaszała chęci popełnienia samobójstwa. Jest pani doktor, która zgłosiła potrzebę interwencji medycznej z uwagi na zagrożenie dla pacjentki, czyli wezwała karetkę, przekazując informację o tym, że pacjentka zażyła leki poronne. Warto podkreślić, że ta informacja była istotna z punktu widzenia dalszego leczenia pacjentki. Uważam, że lekarka mogła, a nawet powinna taką informację przekazać personelowi medycznemu, w tym dyspozytorowi. No i mamy do czynienia także z dyspozytorem, który być może – opieram się na doniesieniach medialnych – zawiadomił policję. I w końcu mamy policję, która zachowała się w taki, a nie inny sposób. Skala problemu jest naprawdę spora i jestem bardzo ciekawy, w jaki sposób się zakończy. Natomiast upublicznienie informacji ze sfery prywatnej, wręcz intymnej, pani Joanny oczywiście jest nie do zaakceptowania.

Można powiedzieć, że w sprawie pani Joanny lekarze różnie interpretowali swoje prawa. W pierwszym szpitalu zdecydowanie usuwali policjantów z izby przyjęć, w drugim pozwolili im zostać i właściwie prowadzić dochodzenie.
– No cóż, jedno to znać swoje prawa, a drugie to potrafić je wyegzekwować. Być może lekarze wiedzieli, że zachowanie policji nie jest właściwe, natomiast nie mieli wystarczająco dużej siły czy determinacji, żeby się temu zachowaniu przeciwstawić. Powtórzę więc – znajomość prawa i świadomość własnych praw jest rzeczą bardzo ważną, ale równie ważna jest umiejętność wykorzystania tej wiedzy i świadomości w praktyce. Być może tu jest problem.

Policja tłumaczyła, że zainteresowana jest przestępstwem, które może być w tle wizyty kobiety w szpitalu.
– W mojej ocenie jest rzeczą oczywistą, że w pierwszej kolejności należy nakierować wszystkie działania na to, żeby pomóc pacjentowi, człowiekowi, który tej pomocy potrzebuje. Oczywiście policja ma swoje uprawnienia, związane ze zbieraniem i zabezpieczaniem dowodów, w szczególności gdy istnieje zagrożenie, że dowody te zostaną bezpowrotnie utracone, jeśli określone działania policji nie będą miały miejsca tu i teraz, ale w sprawie pani Joanny taka sytuacja i potrzeba nie miały miejsca, a przynajmniej nic mi o tym nie wiadomo. Natomiast – generalnie rzecz ujmując – zawsze najważniejszą rzeczą jest to, żeby pomóc pacjentowi. I w tym momencie znowu podkreślę, że panem sytuacji w szpitalu, w gabinecie, w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego jest lekarz i należy się podporządkować jego poleceniom.

Pacjenci obawiają się złamania tajemnicy lekarskiej, przez psychiatrę szczególnie. Czy omawiane przez nas wydarzenie ograniczy zaufanie?
– Mam nadzieję, że nie. Natomiast oczywiście obawiam się, że – przynajmniej czasowo – może powstać coś w rodzaju efektu mrożącego. Pacjenci mogą obawiać się mówić swojemu lekarzowi o wszystkim, co ich martwi, czego się boją, a to może negatywnie przełożyć się na diagnostykę oraz leczenie.

Podsumowując – tajemnica lekarska ma silne uzasadnienie, które wypływa z najwyższych rangą aktów prawnych. Ale nawet najlepiej napisane prawo nie będzie wiele znaczyło, jeżeli nie będziemy potrafili stosować jego zapisów w praktyce. Wszystkie informacje, w których posiadanie wszedł lekarz w związku z wykonywaniem swojego zawodu, są objęte tajemnicą lekarską, taka jest zasada. Upraszczając – jeżeli lekarz dowiedział się o czymś, co dotyczy pacjenta, jego otoczenia, dlatego że jest lekarzem, jest objęte tajemnicą lekarską. Natomiast możliwość zawiadomienia podmiotu trzeciego o kwestiach, które są objęte tajemnicą lekarską, jest wyjątkiem od wspomnianej zasady. Wyjątek ten należy interpretować bardzo ściśle, z dużą rozwagą. Jakkolwiek byśmy nie napisali i nie sformułowali przepisów ustawowych, to na końcu zawsze będzie człowiek, który te przepisy stosuje.

Jak prawo określa sytuację, gdy można złamać tajemnicę lekarską?
– Art. 40 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty określa, jak należy rozumieć pojęcie tajemnicy lekarskiej oraz wskazuje okoliczności, gdy obowiązek jej zachowania jest uchylony. I tak – zgodnie z zapisami art. 40 ust. 2 tej ustawy – obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej nie stosuje się, jeśli tak stanowią ustawy, badanie lekarskie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych, na podstawie odrębnych ustaw, organów i instytucji – wówczas lekarz jest obowiązany poinformować o stanie zdrowia pacjenta wyłącznie te organy i instytucje – gdy zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób, pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy, po uprzednim poinformowaniu o niekorzystnych dla pacjenta skutkach jej ujawnienia, zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie lekarzowi sądowemu, zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych innemu lekarzowi lub uprawnionym osobom uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń.

Warto odnotować, że w ramach postępowania karnego obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej może zostać uchylony przez sąd.

Prawo karne posługuje się pojęciem stanu wyższej konieczności który – upraszczając rzecz – mówi, że nie popełniam przestępstwa, jeśli działam w celu uchylenia bezpośredniego niebezpieczeństwa, które grozi jakiemukolwiek dobru chronionemu prawem, gdy niebezpieczeństwa tego nie można inaczej uniknąć, a dobro poświęcone przedstawia wartość niższą niż dobro ratowane.

Mówiąc o zagrożeniu zdrowia lub życia pacjenta lub innych osób w przypadku zachowania tajemnicy lekarskiej, nie musimy jednak odwoływać się do stanu wyższej konieczności, bowiem – jak już zostało wcześniej wspomniane – ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty pozwala w takiej sytuacji odstąpić od zasady dochowania tajemnicy lekarskiej.

Wypada zatem raz jeszcze podkreślić – przepisy są, ale problemem największym jest chyba ocena okoliczności uzasadniających ich zastosowanie.

Krzysztof Izdebski jest rzecznikiem praw lekarza Kujawsko-Pomorskiej Okręgowej Izby Lekarskiej w Toruniu, autorem licznych publikacji z dziedziny prawa medycznego, współautorem podręcznika „Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia”, wykładowcą prawa medycznego, współzałożycielem i jednym z liderów Instytutu Specjaliści Prawa Ochrony Zdrowia.