Trzecia fala COVID-19 – co nam może pomóc?
Autor: Maciej Chyziak
Data: 10.03.2021
Działy:
Aktualności w Lekarz POZ
Aktualności
Epidemia wirusa SARS-CoV-2 w Polsce przyśpiesza, notujemy kilkunastotysięczne zakażenia, liczba zajętych łóżek szpitalnych i respiratorów rośnie z dnia na dzień. O przyczynach tej sytuacji oraz sposobach jej rozwiązania rozmawiamy z dr. Piotrem Ligockim szefem oddziału covidowego z Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy.
Kilka dni z rzędu notujemy kilkanaście tysięcy osób zakażonych wirusem wywołującym COVID-19, jakie z perspektywy osoby kierującej oddziałem covidowym są różnice w porównaniu z wiosną czy jesienią, kiedy przechodziliśmy pierwszą i drugą falę epidemii?
- Tak, faktycznie widać tę dynamikę zakażeń i większą liczbę osób trafiających na oddziały covidowe - nie tylko na nasz. Pacjenci dziś trafiający do nas w większości to tzw. ciężcy i bardzo ciężcy pacjenci, z zaawansowanymi objawami choroby i rozwijającymi się ciężkimi powikłaniami infekcji. Jest to dla nas trudniejsza sytuacja, ponieważ pomimo spadków saturacji, kaszlu, nieustającej gorączki, pacjenci czekają w domach na „nie wiadomo co”, czyli, że objawy im same przejdą, co w rezultacie daje nam intensywniejsze i bardzo dynamicznie rozwijające się przypadki chorych z SARS-CoV-2.
Obecnie obserwujemy że objawy wiremii na początku choroby są bardzo intensywne objawowo i dotyczą nie tylko układu oddechowego. W rezultacie pacjenci z umiarkowanie ciężkich staja się pacjentami OIOM-u. To ewidentnie pokazuje, że kolejne mutacje wirusa są inne, niż te z listopada 2020 roku i że przebieg zakażeń i choroby się zmienia. Pacjenci trafiają na oddział z wysoką gorączką, z obustronnym zapaleniem płuc wywołanym wirusem a poziomy przyjęć zbliżają się do tych z listopada. Uczulam pacjentów, że jeśli mają kilkudniową gorączkę nie reagującą na leki przeciwgorączkowe, spada im saturacja poniżej 95% (trzeba też brać pod uwagę niedoskonałość pulsoksymetrów, z których korzystają) niech nie czekają, niech zgłaszają się do lekarza POZ w celu oceny stanu zdrowia, niech dzwonią po karetkę przy szczególnie nagłych pogorszeniach stanu zdrowia! Zwłaszcza jeśli mają choroby współistniejące w obszarze układu oddechowego (POChP, astma oskrzelowa) czy układu sercowo-naczyniowego. Niestety nie mamy w szpitalach „cudownego leku na COVID-19” i w praktyce u pacjenta, który za późno zgłosi się do szpitala nasze możliwości terapeutyczne znacznie są ograniczone. Nie istnieje dziś cudowne panaceum na tę chorobę. Obecne opcje terapeutyczne pomagają nam w walce ze skutkami infekcji, ale muszą być w odpowiednim czasie zastosowane. Podkreślę to raz jeszcze, pacjenci zdecydowanie trafiają za późno na oddziały szpitalne. I to bez względu na wiek, zarówno u młodszych jak i u starszych obserwujemy szybszy postęp infekcji i wcześniej występujące tzw. zmiany pocovidowe.
Leczenie – jak możecie pomagać pacjentom z COVID-19? Czy tylko leczeniem przeciwwirusowym? Czy tylko remdisivirem? Obustronne zapalenie płuc – przywodzi na myśl antybiotykoterapię, czy też ją stosować?
- Leczenie przeciwwirusowe – tak. Remdisivir to jeden z tych leków, który może pomóc w hamowaniu rozwoju choroby, ale musi być podany odpowiednio wcześnie, jeszcze w momencie replikacji wirusa. Podobnie jest z osoczem ozdrowieńców - wcześnie podane pomaga. Przy wczesnym podaniu osocza w połączeniu z remdisivirem, poprawa jest widoczna (jestem tego przykładem). Sterydoterapia również nam pomaga i to znacznie, ale w leczeniu w drugiej fazie choroby lub w ciężkich jej postaciach. Sterydy powinny być stosowane u pacjentów hospitalizowanych oraz w indywidualnie dobranych dawkach po hospitalizacji. Pamiętajmy o odrębności zaleceń farmakologicznych w poszczególnych fazach choroby.
Kolejna bardzo ważna rzecz to profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych na COVID-19. Są doniesienia naukowe na temat innego niż tylko przeciwzakrzepowe działania heparyny drobnocząsteczkowej. Z doniesień tych jasno wynika, że heparyna destabilizuje białko spike koronawirusa SARS-CoV-2, poprzez przyłączenie się do powierzchni tego białka i blokując jego aktywność, co powoduje łagodniejszy przebieg choroby u osób którym podawano ten rodzaj leczenie przeciwzakrzepowego. Na naszym oddziale w celu zapobieżenia wystąpienia powikłań zatorowo – zakrzepowych, które u pacjentów z infekcją SARS-CoV-2 występują częściej w porównaniu z innymi schorzeniami, stosujemy standardowo heparynę drobnocząsteczkową - u hospitalizowanych w dawce profilaktycznej tj. 0,4 ml, a w razie potrzeby i terapeutycznej tj. 0,6 ml. U osób hospitalizowanych podawanie jest standardem, włącznie z zaopatrzeniem ozdrowieńca po wyjściu ze szpitala w leczenie w dawce należnej przez minimum 14 dni. Ważne, by dawka była jaka najbardziej optymalna,czyli dopasowana do wagi pacjenta i do tego czy pacjent jest chodzący, czy leżący.
Antybiotykoterapia – w przypadku infekcji wirusowej nie ma ona uzasadnienia. Dopiero, kiedy widzimy nadkażenia bakteryjne możemy zastosować leczenie antybiotykami i zdecydowanie powinno się ono rozpocząć na oddziale szpitalnym, a nie w warunkach domowych.
Co możemy poprawić, aby bezpieczniej przejść przez okres rosnącej ilości zakażeń i zwiększonej liczby chorych? Na co musimy zwracać uwagę?
- Zachowanie społeczeństwa, powrót do dyscypliny i słynne już DDM (Dystans, Dezynfekcja, Maseczki). Przestrzeganie tej zasady powoduje obniżenie zapadalności i transmisji wirusa. Nawet gdyby to było 10-20%, już jest to duży sukces. Przypomnę, że przebieg choroby zależy od intensywności styczności z wirusem w momencie zakażenia, a więc to maseczki zmniejszają ilość przyjmowanego wirusa. Maseczka i odstęp ma zatem wpływ na przebieg choroby. U pacjentów po hospitalizacji przy wskazaniach przedłużyłbym sterydoterapię oraz leczenie przeciwzakrzepowe w dawce profilaktycznej. Wydaje się, że te działania poprawiają jakość życia pacjentów oraz powodują mniej powikłań pocovidowych.
Wprowadziłbym standardową kontrolę u lekarzy POZ osób post Covid poprzez wykonanie kontrolnego RTG płuc, również u osób które były tylko w izolacji domowej i na podstawie stanu klinicznego kwalifikowałbym ich do opieki w specjalistycznych przychodniach pocovidowych.
I szczepienia - na dziś po skokach narciarskich i golach Lewandowskiego najważniejszy temat w kraju. Jestem zdecydowanym zwolennikiem szczepień. Tu musimy przyśpieszyć, bo wyszczepienie społeczeństwa powoduje obniżenie zapadalności na COVID-19, jak również znaczne obniżenie o nawet 80-90% ciężkiego przebiegu choroby. Takim przykładem szybkiej akcji szczepień, dającej pozytywny rezultat jest Izrael, gdzie wraz ze wzrostem wyszczepienia populacji spada liczba zakażeń, chorych i hospitalizacji, co powoduje likwidację części rygorów epidemicznych.
Dziękuję za rozmowę.
- Tak, faktycznie widać tę dynamikę zakażeń i większą liczbę osób trafiających na oddziały covidowe - nie tylko na nasz. Pacjenci dziś trafiający do nas w większości to tzw. ciężcy i bardzo ciężcy pacjenci, z zaawansowanymi objawami choroby i rozwijającymi się ciężkimi powikłaniami infekcji. Jest to dla nas trudniejsza sytuacja, ponieważ pomimo spadków saturacji, kaszlu, nieustającej gorączki, pacjenci czekają w domach na „nie wiadomo co”, czyli, że objawy im same przejdą, co w rezultacie daje nam intensywniejsze i bardzo dynamicznie rozwijające się przypadki chorych z SARS-CoV-2.
Obecnie obserwujemy że objawy wiremii na początku choroby są bardzo intensywne objawowo i dotyczą nie tylko układu oddechowego. W rezultacie pacjenci z umiarkowanie ciężkich staja się pacjentami OIOM-u. To ewidentnie pokazuje, że kolejne mutacje wirusa są inne, niż te z listopada 2020 roku i że przebieg zakażeń i choroby się zmienia. Pacjenci trafiają na oddział z wysoką gorączką, z obustronnym zapaleniem płuc wywołanym wirusem a poziomy przyjęć zbliżają się do tych z listopada. Uczulam pacjentów, że jeśli mają kilkudniową gorączkę nie reagującą na leki przeciwgorączkowe, spada im saturacja poniżej 95% (trzeba też brać pod uwagę niedoskonałość pulsoksymetrów, z których korzystają) niech nie czekają, niech zgłaszają się do lekarza POZ w celu oceny stanu zdrowia, niech dzwonią po karetkę przy szczególnie nagłych pogorszeniach stanu zdrowia! Zwłaszcza jeśli mają choroby współistniejące w obszarze układu oddechowego (POChP, astma oskrzelowa) czy układu sercowo-naczyniowego. Niestety nie mamy w szpitalach „cudownego leku na COVID-19” i w praktyce u pacjenta, który za późno zgłosi się do szpitala nasze możliwości terapeutyczne znacznie są ograniczone. Nie istnieje dziś cudowne panaceum na tę chorobę. Obecne opcje terapeutyczne pomagają nam w walce ze skutkami infekcji, ale muszą być w odpowiednim czasie zastosowane. Podkreślę to raz jeszcze, pacjenci zdecydowanie trafiają za późno na oddziały szpitalne. I to bez względu na wiek, zarówno u młodszych jak i u starszych obserwujemy szybszy postęp infekcji i wcześniej występujące tzw. zmiany pocovidowe.
Leczenie – jak możecie pomagać pacjentom z COVID-19? Czy tylko leczeniem przeciwwirusowym? Czy tylko remdisivirem? Obustronne zapalenie płuc – przywodzi na myśl antybiotykoterapię, czy też ją stosować?
- Leczenie przeciwwirusowe – tak. Remdisivir to jeden z tych leków, który może pomóc w hamowaniu rozwoju choroby, ale musi być podany odpowiednio wcześnie, jeszcze w momencie replikacji wirusa. Podobnie jest z osoczem ozdrowieńców - wcześnie podane pomaga. Przy wczesnym podaniu osocza w połączeniu z remdisivirem, poprawa jest widoczna (jestem tego przykładem). Sterydoterapia również nam pomaga i to znacznie, ale w leczeniu w drugiej fazie choroby lub w ciężkich jej postaciach. Sterydy powinny być stosowane u pacjentów hospitalizowanych oraz w indywidualnie dobranych dawkach po hospitalizacji. Pamiętajmy o odrębności zaleceń farmakologicznych w poszczególnych fazach choroby.
Kolejna bardzo ważna rzecz to profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych na COVID-19. Są doniesienia naukowe na temat innego niż tylko przeciwzakrzepowe działania heparyny drobnocząsteczkowej. Z doniesień tych jasno wynika, że heparyna destabilizuje białko spike koronawirusa SARS-CoV-2, poprzez przyłączenie się do powierzchni tego białka i blokując jego aktywność, co powoduje łagodniejszy przebieg choroby u osób którym podawano ten rodzaj leczenie przeciwzakrzepowego. Na naszym oddziale w celu zapobieżenia wystąpienia powikłań zatorowo – zakrzepowych, które u pacjentów z infekcją SARS-CoV-2 występują częściej w porównaniu z innymi schorzeniami, stosujemy standardowo heparynę drobnocząsteczkową - u hospitalizowanych w dawce profilaktycznej tj. 0,4 ml, a w razie potrzeby i terapeutycznej tj. 0,6 ml. U osób hospitalizowanych podawanie jest standardem, włącznie z zaopatrzeniem ozdrowieńca po wyjściu ze szpitala w leczenie w dawce należnej przez minimum 14 dni. Ważne, by dawka była jaka najbardziej optymalna,czyli dopasowana do wagi pacjenta i do tego czy pacjent jest chodzący, czy leżący.
Antybiotykoterapia – w przypadku infekcji wirusowej nie ma ona uzasadnienia. Dopiero, kiedy widzimy nadkażenia bakteryjne możemy zastosować leczenie antybiotykami i zdecydowanie powinno się ono rozpocząć na oddziale szpitalnym, a nie w warunkach domowych.
Co możemy poprawić, aby bezpieczniej przejść przez okres rosnącej ilości zakażeń i zwiększonej liczby chorych? Na co musimy zwracać uwagę?
- Zachowanie społeczeństwa, powrót do dyscypliny i słynne już DDM (Dystans, Dezynfekcja, Maseczki). Przestrzeganie tej zasady powoduje obniżenie zapadalności i transmisji wirusa. Nawet gdyby to było 10-20%, już jest to duży sukces. Przypomnę, że przebieg choroby zależy od intensywności styczności z wirusem w momencie zakażenia, a więc to maseczki zmniejszają ilość przyjmowanego wirusa. Maseczka i odstęp ma zatem wpływ na przebieg choroby. U pacjentów po hospitalizacji przy wskazaniach przedłużyłbym sterydoterapię oraz leczenie przeciwzakrzepowe w dawce profilaktycznej. Wydaje się, że te działania poprawiają jakość życia pacjentów oraz powodują mniej powikłań pocovidowych.
Wprowadziłbym standardową kontrolę u lekarzy POZ osób post Covid poprzez wykonanie kontrolnego RTG płuc, również u osób które były tylko w izolacji domowej i na podstawie stanu klinicznego kwalifikowałbym ich do opieki w specjalistycznych przychodniach pocovidowych.
I szczepienia - na dziś po skokach narciarskich i golach Lewandowskiego najważniejszy temat w kraju. Jestem zdecydowanym zwolennikiem szczepień. Tu musimy przyśpieszyć, bo wyszczepienie społeczeństwa powoduje obniżenie zapadalności na COVID-19, jak również znaczne obniżenie o nawet 80-90% ciężkiego przebiegu choroby. Takim przykładem szybkiej akcji szczepień, dającej pozytywny rezultat jest Izrael, gdzie wraz ze wzrostem wyszczepienia populacji spada liczba zakażeń, chorych i hospitalizacji, co powoduje likwidację części rygorów epidemicznych.
Dziękuję za rozmowę.
