123RF
Wytyczne rozpoznawania i leczenia cukrzycy dla lekarzy rodzinnych
Redaktor: Bogusz Soiński
Data: 25.11.2022
Źródło: LPOZ 4/2022
Przedstawiamy rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące rozpoznawania i leczenia cukrzycy.
Autorzy:
Agnieszka Mastalerz-Migas1, Leszek Czupryniak2, Wiesława Fabian3, Karolina Kłoda4, Irina Kowalska5, Justyna Ledwoch6, Maciej Małecki7, Krzysztof Strojek8, Tomasz Tomasik9, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz10
1Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
2Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Warszawie
3Przychodnia Medycyny Rodzinnej w Szczecinie
4MEDFIT Karolina Kłoda w Szczecinie
5Klinika Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
6Sekcja Wytycznych i Rekomendacji Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej
7Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
8Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych w Zabrzu, Śląskie Centrum Chorób Serca, Śląski Uniwersytet Medyczny
9Zakład Medycyny Rodzinnej, Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
10Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Dokument rekomendowany przez konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej oraz konsultanta krajowego w dziedzinie diabetologii
Wytyczne opracowano na podstawie „Zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę 2022. Stanowiska Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego” opublikowanych w „Current Topics in Diabetes” nr 1/2022
Na początku każdego rozdziału zgrupowano najistotniejsze zalecenia oparte na wynikach badań naukowych, stanowisku lub doświadczeniu ekspertów oraz określono klasy zaleceń:
– klasa A − zalecenia oparte na dowodach z właściwie przeprowadzonych badań klinicznych z randomizacją o odpowiedniej mocy statystycznej, których wyniki można uogólniać, w tym z wieloośrodkowych badań klinicznych oraz metaanaliz,
– klasa B − zalecenia oparte na wynikach właściwie przeprowadzonych badań kohortowych, w tym metaanaliz badań kohortowych,
– klasa C − zalecenia oparte na danych pochodzących ze słabo kontrolowanych lub niekontrolowanych badań,
– klasa E − zalecenia oparte na stanowiskach ekspertów lub doświadczeniu klinicznym.
1. Definicja, klasyfikacja
Definicja cukrzycy według WHO
Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych.
Klasyfikacja etiologiczna cukrzycy według WHO
1. Cukrzyca typu 1
• autoimmunologiczna,
• idiopatyczna.
2. Cukrzyca typu 2
3. Inne specyficzne typy cukrzycy
• genetyczne defekty czynności komórki β,
• genetyczne defekty działania insuliny,
• choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki,
• endokrynopatie (nadczynność tarczycy, akromegalia, zespół Cushinga i inne),
• cukrzyca wywołana przez leki i substancje chemiczne,
• cukrzyca wywołana przez infekcje,
• rzadkie postacie cukrzycy wywołane procesem immunologicznym,
• inne uwarunkowane genetycznie zespoły związane z cukrzycą.
4. Cukrzyca ciążowa (gestational diabetes mellitus – GDM).
Uwaga:
Cukrzyca monogenowa (1−2% wszystkich przypadków cukrzycy), najczęstsze to cukrzyca MODY (maturity-onset diabetes of the young), mitochondrialna i noworodkowa
• cukrzyca uwarunkowana genetycznie,
• cechy cukrzycy typu 2, ale występuje u młodych, typowo przed 25. rokiem życia i nie wiąże się z otyłością,
• brak zależności od insuliny,
• brak autoprzeciwciał typowych dla cukrzycy typu 1.
Cukrzyca noworodkowa – rozpoznana przed 9. miesiącem życia, konieczne jest przeprowadzenie badań genetycznych.
2. Prewencja i zasady prowadzenia badań przesiewowych
Najważniejsze rekomendacje
• Profilaktyczne badanie glikemii na czczo w celu wczesnego rozpoznania stanu przedcukrzycowego/cukrzycy typu 2 należy wykonywać u osób po 45. roku życia i u młodszych z nadwagą lub otyłością, u których występuje co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka cukrzycy. [B]
• Pacjenci ze stanem przedcukrzycowym powinni otrzymać zalecenia na temat zdrowego stylu życia (redukcja masy ciała i jej utrzymanie, aktywność fizyczna min. 150 min/tydzień) i informację na temat skuteczności takiego postępowania w zapobieganiu zachorowaniu na jawną cukrzycę. [A]
• U osób w stanie przedcukrzycowym, w szczególności: ze wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI) ≥ 35 kg/m2, w wieku poniżej 60. roku życia, u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej równolegle z modyfikacją stylu życia należy rozważyć prewencję farmakologiczną cukrzycy w postaci stosowania metforminy. [A]
• Badanie przesiewowe należy przeprowadzać za pomocą oznaczania glikemii na czczo lub doustnego testu tolerancji glukozy, lub oznaczenia stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c). [C]
Cukrzyca typu 1
Obecnie nie istnieje żadna skuteczna i wprowadzona do praktyki klinicznej metoda zapobiegania cukrzycy typu 1 zarówno w populacji ogólnej, jak i u osób z grup ryzyka.
Cukrzyca typu 2
Prewencja ma olbrzymie znaczenie, sprzyja wcześniejszemu wykryciu choroby. Jej wieloletni bezobjawowy przebieg sprawia, że w chwili rozpoznania cukrzycy typu 2 u ponad połowy chorych stwierdzana jest obecność powikłań tej choroby.
Profilaktyka pierwszorzędowa to zapobieganie rozwojowi cukrzycy typu 2 poprzez zapobieganie nadwadze i otyłości. Największe znaczenie ma promocja właściwego żywienia i aktywności fizycznej. Zaleca się, aby lekarz rodzinny przy pierwszej wizycie i następnie przynajmniej raz w roku dokonywał pomiarów masy ciała pacjenta, wzrostu, obwodu w talii, określił BMI, odnotował te dane w dokumentacji oraz podjął interwencję.
Zalecenia w zależności od wartości BMI
• Przy BMI 27−30 kg/m2 zalecane jest stosowanie diety ubogoenergetycznej i zwiększenie aktywności fizycznej.
• Przy BMI 30−35 kg/m2 zaleca się większe ograniczenia dietetyczne, leczenie farmakologiczne i dalsze zwiększenie aktywności fizycznej.
• Przy BMI > 35 kg/m2 i braku efektów dotychczasowego postępowania zalecane jest rozważenie możliwości leczenia chirurgicznego.
Na każdym etapie należy wykluczyć wtórne przyczyny otyłości, a w szczególności niedoczynność tarczycy. Przy utrzymującej się otyłości należy rozważyć skierowanie pacjenta do dietetyka, grup wsparcia, poradni leczenia otyłości itp.
Niewłaściwe jest pozostawienie pacjenta z otyłością bez konkretnie sprecyzowanych zaleceń.
Szczegółowe zasady postępowania u osób z nadwagą i otyłością opisano między innymi w Zaleceniach klinicznych dotyczących postępowania u chorych na otyłość 2022. Stanowisku Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (PTLO) (https://ptlo.org.pl/aktualnosci/209-pdf__zalecenia_kliniczne_dotyczace_postepowania_u_chorych_na_otylosc_2022).
Profilaktyka drugorzędowa to zapobieganie przewlekłym powikłaniom cukrzycy poprzez wczesne wykrycie choroby. W cukrzycy typu 2 ma to szczególne znaczenie ze względu na często występujący wieloletni bezobjawowy przebieg. Zaleca się ocenę glikemii na czczo jako podstawowe badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy.
Częstotliwość badań przesiewowych
Raz w roku u osób:
• z nadwagą (BMI ≥ 25 kg/m2) lub otyłością (BMI 30 ≥ kg/m2),
• z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku cukrzycy,
• mało aktywnych fizycznie,
• ze stanem przedcukrzycowym,
• z chorobą układu sercowo-naczyniowego,
• z nadciśnieniem tętniczym (≥ 140/90 mm Hg),
• z dyslipidemią
oraz u kobiet:
• z przebytą cukrzycą ciążową,
• które urodziły dziecko o masie > 4 kg,
• z zespołem policystycznych jajników.
Raz na 3 lata u osób bez objawów hiperglikemii i bez ww. czynników ryzyka, ale w wieku > 45. roku życia.
Zalecenia prewencyjne
1. Osoby z wymienionymi wyżej czynnikami ryzyka, w szczególności ze stanem przedcukrzycowym, powinny być edukowane przez lekarza rodzinnego w zakresie korzyści związanych z umiarkowanym zmniejszeniem masy ciała i regularną aktywnością fizyczną. Należy przekazać pacjentom, że wprowadzone zmiany w stylu życia są najskuteczniejszą metodą zapobiegania lub opóźnienia wystąpienia jawnej cukrzycy typu 2. Najważniejsze informacje do przekazania pacjentom:
• korzystna dla zdrowia jest wolna (ok. 1 kg/tydz. w pierwszym miesiącu i ok. 0,5 kg/tydz. w kolejnych miesiącach), ale trwała redukcja masy ciała,
• zalecana jest stopniowo zwiększana aktywność fizyczna (docelowo co najmniej 150 min/tydz.) ćwiczeń o umiarkowanej intensywności, podzielonych na 3–5 dni; optymalnie wysiłek powinien trwać nie mniej niż 30 minut dziennie. Korzyści ze zwiększonej aktywności fizycznej odnoszą wszystkie osoby, bez względu na wiek i płeć, przy czym najwyższą skuteczność badania naukowe potwierdzają w grupie osób po 60. roku życia.
2. Nie można poprzestać na jednokrotnym zaleceniu, bowiem powtarzanie porad dotyczących zmian dietetycznych i zwiększania aktywności fizycznej ma decydujące znaczenie dla skuteczności prewencji.
3. Osoby obciążone wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 (np. współistnienie kilku czynników ryzyka) należy poddać w miarę możliwości odpowiedniej edukacji prowadzonej przez dietetyka i edukatora diabetologicznego.
4. W stanie przedcukrzycowym, w szczególności u osób z BMI ≥ 35 kg/m2 i/lub < 60. roku życia oraz u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej, równolegle z modyfikacją stylu życia należy rozważyć prewencję farmakologiczną cukrzycy w postaci stosowania metforminy w dawce 2 x 850 mg.
5. Zaleca się obserwację chorych pod kątem występowania innych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe) oraz ich leczenie.
6. Należy unikać leków o działaniu diabetogennym (glikokortykosteroidy [GKS], tiazydy).
Profilaktyka trzeciorzędowa w cukrzycy polega na wczesnym wykrywaniu powikłań poprzez monitorowanie leczenia i badania przesiewowe w kierunku powikłań (ocznych, nerkowych, kardiologicznych).
Jeśli chcesz ściągnąć cały artykuł, kliknij w: LPOZ_Art_47994-10.pdf.
Agnieszka Mastalerz-Migas1, Leszek Czupryniak2, Wiesława Fabian3, Karolina Kłoda4, Irina Kowalska5, Justyna Ledwoch6, Maciej Małecki7, Krzysztof Strojek8, Tomasz Tomasik9, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz10
1Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
2Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Warszawie
3Przychodnia Medycyny Rodzinnej w Szczecinie
4MEDFIT Karolina Kłoda w Szczecinie
5Klinika Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
6Sekcja Wytycznych i Rekomendacji Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej
7Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
8Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych w Zabrzu, Śląskie Centrum Chorób Serca, Śląski Uniwersytet Medyczny
9Zakład Medycyny Rodzinnej, Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
10Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Dokument rekomendowany przez konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej oraz konsultanta krajowego w dziedzinie diabetologii
Wytyczne opracowano na podstawie „Zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę 2022. Stanowiska Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego” opublikowanych w „Current Topics in Diabetes” nr 1/2022
Na początku każdego rozdziału zgrupowano najistotniejsze zalecenia oparte na wynikach badań naukowych, stanowisku lub doświadczeniu ekspertów oraz określono klasy zaleceń:
– klasa A − zalecenia oparte na dowodach z właściwie przeprowadzonych badań klinicznych z randomizacją o odpowiedniej mocy statystycznej, których wyniki można uogólniać, w tym z wieloośrodkowych badań klinicznych oraz metaanaliz,
– klasa B − zalecenia oparte na wynikach właściwie przeprowadzonych badań kohortowych, w tym metaanaliz badań kohortowych,
– klasa C − zalecenia oparte na danych pochodzących ze słabo kontrolowanych lub niekontrolowanych badań,
– klasa E − zalecenia oparte na stanowiskach ekspertów lub doświadczeniu klinicznym.
1. Definicja, klasyfikacja
Definicja cukrzycy według WHO
Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych.
Klasyfikacja etiologiczna cukrzycy według WHO
1. Cukrzyca typu 1
• autoimmunologiczna,
• idiopatyczna.
2. Cukrzyca typu 2
3. Inne specyficzne typy cukrzycy
• genetyczne defekty czynności komórki β,
• genetyczne defekty działania insuliny,
• choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki,
• endokrynopatie (nadczynność tarczycy, akromegalia, zespół Cushinga i inne),
• cukrzyca wywołana przez leki i substancje chemiczne,
• cukrzyca wywołana przez infekcje,
• rzadkie postacie cukrzycy wywołane procesem immunologicznym,
• inne uwarunkowane genetycznie zespoły związane z cukrzycą.
4. Cukrzyca ciążowa (gestational diabetes mellitus – GDM).
Uwaga:
Cukrzyca monogenowa (1−2% wszystkich przypadków cukrzycy), najczęstsze to cukrzyca MODY (maturity-onset diabetes of the young), mitochondrialna i noworodkowa
• cukrzyca uwarunkowana genetycznie,
• cechy cukrzycy typu 2, ale występuje u młodych, typowo przed 25. rokiem życia i nie wiąże się z otyłością,
• brak zależności od insuliny,
• brak autoprzeciwciał typowych dla cukrzycy typu 1.
Cukrzyca noworodkowa – rozpoznana przed 9. miesiącem życia, konieczne jest przeprowadzenie badań genetycznych.
2. Prewencja i zasady prowadzenia badań przesiewowych
Najważniejsze rekomendacje
• Profilaktyczne badanie glikemii na czczo w celu wczesnego rozpoznania stanu przedcukrzycowego/cukrzycy typu 2 należy wykonywać u osób po 45. roku życia i u młodszych z nadwagą lub otyłością, u których występuje co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka cukrzycy. [B]
• Pacjenci ze stanem przedcukrzycowym powinni otrzymać zalecenia na temat zdrowego stylu życia (redukcja masy ciała i jej utrzymanie, aktywność fizyczna min. 150 min/tydzień) i informację na temat skuteczności takiego postępowania w zapobieganiu zachorowaniu na jawną cukrzycę. [A]
• U osób w stanie przedcukrzycowym, w szczególności: ze wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI) ≥ 35 kg/m2, w wieku poniżej 60. roku życia, u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej równolegle z modyfikacją stylu życia należy rozważyć prewencję farmakologiczną cukrzycy w postaci stosowania metforminy. [A]
• Badanie przesiewowe należy przeprowadzać za pomocą oznaczania glikemii na czczo lub doustnego testu tolerancji glukozy, lub oznaczenia stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c). [C]
Cukrzyca typu 1
Obecnie nie istnieje żadna skuteczna i wprowadzona do praktyki klinicznej metoda zapobiegania cukrzycy typu 1 zarówno w populacji ogólnej, jak i u osób z grup ryzyka.
Cukrzyca typu 2
Prewencja ma olbrzymie znaczenie, sprzyja wcześniejszemu wykryciu choroby. Jej wieloletni bezobjawowy przebieg sprawia, że w chwili rozpoznania cukrzycy typu 2 u ponad połowy chorych stwierdzana jest obecność powikłań tej choroby.
Profilaktyka pierwszorzędowa to zapobieganie rozwojowi cukrzycy typu 2 poprzez zapobieganie nadwadze i otyłości. Największe znaczenie ma promocja właściwego żywienia i aktywności fizycznej. Zaleca się, aby lekarz rodzinny przy pierwszej wizycie i następnie przynajmniej raz w roku dokonywał pomiarów masy ciała pacjenta, wzrostu, obwodu w talii, określił BMI, odnotował te dane w dokumentacji oraz podjął interwencję.
Zalecenia w zależności od wartości BMI
• Przy BMI 27−30 kg/m2 zalecane jest stosowanie diety ubogoenergetycznej i zwiększenie aktywności fizycznej.
• Przy BMI 30−35 kg/m2 zaleca się większe ograniczenia dietetyczne, leczenie farmakologiczne i dalsze zwiększenie aktywności fizycznej.
• Przy BMI > 35 kg/m2 i braku efektów dotychczasowego postępowania zalecane jest rozważenie możliwości leczenia chirurgicznego.
Na każdym etapie należy wykluczyć wtórne przyczyny otyłości, a w szczególności niedoczynność tarczycy. Przy utrzymującej się otyłości należy rozważyć skierowanie pacjenta do dietetyka, grup wsparcia, poradni leczenia otyłości itp.
Niewłaściwe jest pozostawienie pacjenta z otyłością bez konkretnie sprecyzowanych zaleceń.
Szczegółowe zasady postępowania u osób z nadwagą i otyłością opisano między innymi w Zaleceniach klinicznych dotyczących postępowania u chorych na otyłość 2022. Stanowisku Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (PTLO) (https://ptlo.org.pl/aktualnosci/209-pdf__zalecenia_kliniczne_dotyczace_postepowania_u_chorych_na_otylosc_2022).
Profilaktyka drugorzędowa to zapobieganie przewlekłym powikłaniom cukrzycy poprzez wczesne wykrycie choroby. W cukrzycy typu 2 ma to szczególne znaczenie ze względu na często występujący wieloletni bezobjawowy przebieg. Zaleca się ocenę glikemii na czczo jako podstawowe badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy.
Częstotliwość badań przesiewowych
Raz w roku u osób:
• z nadwagą (BMI ≥ 25 kg/m2) lub otyłością (BMI 30 ≥ kg/m2),
• z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku cukrzycy,
• mało aktywnych fizycznie,
• ze stanem przedcukrzycowym,
• z chorobą układu sercowo-naczyniowego,
• z nadciśnieniem tętniczym (≥ 140/90 mm Hg),
• z dyslipidemią
oraz u kobiet:
• z przebytą cukrzycą ciążową,
• które urodziły dziecko o masie > 4 kg,
• z zespołem policystycznych jajników.
Raz na 3 lata u osób bez objawów hiperglikemii i bez ww. czynników ryzyka, ale w wieku > 45. roku życia.
Zalecenia prewencyjne
1. Osoby z wymienionymi wyżej czynnikami ryzyka, w szczególności ze stanem przedcukrzycowym, powinny być edukowane przez lekarza rodzinnego w zakresie korzyści związanych z umiarkowanym zmniejszeniem masy ciała i regularną aktywnością fizyczną. Należy przekazać pacjentom, że wprowadzone zmiany w stylu życia są najskuteczniejszą metodą zapobiegania lub opóźnienia wystąpienia jawnej cukrzycy typu 2. Najważniejsze informacje do przekazania pacjentom:
• korzystna dla zdrowia jest wolna (ok. 1 kg/tydz. w pierwszym miesiącu i ok. 0,5 kg/tydz. w kolejnych miesiącach), ale trwała redukcja masy ciała,
• zalecana jest stopniowo zwiększana aktywność fizyczna (docelowo co najmniej 150 min/tydz.) ćwiczeń o umiarkowanej intensywności, podzielonych na 3–5 dni; optymalnie wysiłek powinien trwać nie mniej niż 30 minut dziennie. Korzyści ze zwiększonej aktywności fizycznej odnoszą wszystkie osoby, bez względu na wiek i płeć, przy czym najwyższą skuteczność badania naukowe potwierdzają w grupie osób po 60. roku życia.
2. Nie można poprzestać na jednokrotnym zaleceniu, bowiem powtarzanie porad dotyczących zmian dietetycznych i zwiększania aktywności fizycznej ma decydujące znaczenie dla skuteczności prewencji.
3. Osoby obciążone wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 (np. współistnienie kilku czynników ryzyka) należy poddać w miarę możliwości odpowiedniej edukacji prowadzonej przez dietetyka i edukatora diabetologicznego.
4. W stanie przedcukrzycowym, w szczególności u osób z BMI ≥ 35 kg/m2 i/lub < 60. roku życia oraz u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej, równolegle z modyfikacją stylu życia należy rozważyć prewencję farmakologiczną cukrzycy w postaci stosowania metforminy w dawce 2 x 850 mg.
5. Zaleca się obserwację chorych pod kątem występowania innych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe) oraz ich leczenie.
6. Należy unikać leków o działaniu diabetogennym (glikokortykosteroidy [GKS], tiazydy).
Profilaktyka trzeciorzędowa w cukrzycy polega na wczesnym wykrywaniu powikłań poprzez monitorowanie leczenia i badania przesiewowe w kierunku powikłań (ocznych, nerkowych, kardiologicznych).
Jeśli chcesz ściągnąć cały artykuł, kliknij w: LPOZ_Art_47994-10.pdf.
