Nadwykonania – jak egzekwować środki z NFZ?

– Zapłata za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone ponad maksymalną wartość kontraktu nie jest gwarantowana, lecz uzależniona od wielu czynników leżących po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia. Stąd dochodzenie roszczeń za nadwykonania przez podmioty lecznicze wymaga znajomości prawa i gromadzenia wyczerpujących dowodów na poparcie roszczenia – pisze w „Menedżerze Zdrowia” Adriana Abelec-Piątkowska. 

• Rodzaj, zakres i limit świadczeń finansowanych ze środków publicznych określa kontrakt zawarty przez świadczeniodawcę z Narodowym Funduszem Zdrowia
• W tzw. stanach nagłych świadczeniodawca ma nie tylko prawo, ale i obowiązek udzielić pomocy medycznej pacjentowi, niezależnie od tego, czy pozwala mu na to kontrakt, czy ten został już wyczerpany
• W wypadku świadczeń udzielonych ponad przysługujący w ramach umowy limit mamy do czynienia z tzw. nadwykonaniami. To one stanowią punkt sporny przy wypłacaniu środków finansowych za ich wykonanie przez płatnika
• Nadwykonania udzielane w stanach nagłych reguluje prawo. W sytuacjach, kiedy udzielane świadczenia wymykają się tym regulacjom, podmiot leczniczy może ubiegać się o zapłatę na drodze sądowej
• Radca prawny Adriana Abelec-Piątkowska wskazuje na regulacje prawne, które pozwalają ubiegać się o zapłatę za nadwykonania, i wyjaśnia, dlaczego warto dobrze dokumentować każde udzielone świadczenie

Znaczna część podmiotów leczniczych udziela świadczeń, które są finansowane ze środków publicznych, na podstawie kontraktu zawartego z Narodowym Funduszem Zdrowia, określającego między innymi rodzaj i zakres świadczeń, a także limit maksymalnej kwoty zobowiązania NFZ względem świadczeniodawcy. W takiej sytuacji płatnik jest zobligowany do zapłaty za udzielone świadczenia do wartości umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ustalonej na dany okres rozliczeniowy. 

Często jednak w realiach prowadzonej działalności leczniczej podmioty lecznicze udzielają świadczeń zdrowotnych ponad limit wskazany w kontrakcie zawartym z Narodowym Funduszem Zdrowia, co wynika z zapotrzebowania społeczeństwa na takie świadczenia. Praktyka ta jest powszechna i funkcjonuje już od wielu lat. Kwestia uzyskania przez  podmioty lecznicze wynagrodzenia za świadczenia wykonane ponad maksymalną wartość kontraktu od  NFZ niestety jest nadal sporna i nie została wyczerpująco uregulowana w obowiązujących przepisach prawa pomimo tego, że istnieje od dawna. Oznacza to, że podmioty nie mają gwarancji, że uzyskają adekwatne wynagrodzenie do ilości i rodzaju udzielonych ponad limit świadczeń.

Świadczenia w stanach nagłych reguluje prawo

W przypadku świadczeń udzielonych w tzw. stanach nagłych, o których mowa w art. 5 pkt 33 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej „ustawa o świadczeniach”) w zw. z art. 3 pkt 8 ustawy z 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym kwestia wynagrodzenia została częściowo uregulowana przez ustawodawcę oraz została wypracowana na podstawie orzecznictwa.

Stan nagły dotyczy sytuacji, kiedy można się spodziewać nagłego pogorszenia zdrowia pacjenta lub przewidywać, że w krótkim czasie może nastąpić pogorszenie stanu zdrowia mogące skutkować poważnym uszkodzeniem funkcji organizmu lub uszkodzeniem ciała lub utratą życia. W tej sytuacji zwłoka w udzieleniu świadczeń byłaby sprzeczna z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa. Zgodnie bowiem z art. 15 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej „Podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia”, co implikuje obowiązek udzielenia takiego świadczenia w każdym przypadku, gdy zostaną spełnione przesłanki niezależnie od tego, czy limit określony w umowie został już przekroczony. Nadto art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty nakłada na osobę wykonującą zawód lekarza i lekarza dentysty obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka mogłaby grozić utratą życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki.

Notabene również podmioty, które nie posiadają zawartej umowy z NFZ mają obowiązek udzielenia świadczenia w stanie nagłym i tym samym również mają możliwość uzyskania zapłaty od NFZ za udzielone świadczenie. Kwestia wynagrodzenia dotycząca tego rodzaju świadczeń była przedmiotem wielu sporów na drodze sądowej, wypracowane w tym względzie orzecznictwo nie pozostawia wątpliwości, że świadczenia udzielone w ww. trybie powinny zostać sfinansowane finalnie przez NFZ.

Niektóre świadczenia budzą wątpliwosci płatnika 

Należy mieć na względzie, że udzielenie każdego świadczenia zdrowotnego związane jest z poniesieniem kosztów po stronie podmiotu leczniczego, których wysokość uzależniona jest od wielu czynników.

Niekiedy wątpliwości może budzić kwestia poprawności kwalifikacji takiego świadczenia, wówczas wynagrodzenie za to świadczenie staje się sporne.

NFZ w przypadku uznania, iż dane świadczenie nie zostało udzielone w tzw. stanie nagłym, może odmówić dokonania zapłaty.  Wówczas świadczeniodawcy pozostaje droga sądowa do dochodzenia roszczeń w tym zakresie.

Świadczeniodawca w trakcie postępowania sądowego będzie musiał wykazać zgodnie z art. 6 Kodeksu cywilnego, że dane świadczenie zdrowotne zostało udzielone w stanie nagłym, co będzie wymagało przeprowadzenia szczegółowego postępowania dowodowego w odniesieniu do każdego udzielonego świadczenia.

Jak dochodzić roszczeń finansowych?

W przypadku innych świadczeń limitowanych wykonanych ponad limit umowny istnieje możliwość ich rozliczenia na podstawie art. 132c ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 

Zgodnie z art. 132c ust 1. „Fundusz może wypłacić wynagrodzenie za świadczenia udzielone świadczeniobiorcom w okresie obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ponad kwotę zobowiązania, o której mowa w art. 136 ust. 1 pkt 5, na wniosek świadczeniodawcy, w ramach środków posiadanych w planie finansowym”. W celu uzyskania wynagrodzenia świadczeniodawca powinien złożyć wniosek do prezesa NFZ w terminie 6 miesięcy od dnia ich udzielenia, nie wcześniej jednak niż po rozliczeniu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z tego samego zakresu za okres rozliczeniowy, w którym udzielono świadczeń objętych wnioskiem.

Wniosek rozpatruje się, biorąc pod uwagę między innymi:

1. konieczność równego traktowania świadczeniodawców,
2. możliwości finansowe funduszu,
3. liczbę świadczeń wykonanych ponad kwotę zobowiązania, o której mowa w art. 136 ust. 1 pkt 5, udzielonych przez świadczeniodawców, z którymi zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, za okres rozliczeniowy, w którym udzielono świadczeń objętych wnioskiem.

NFZ może wypłacić wynagrodzenie za świadczenia udzielone świadczeniobiorcom w okresie obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ponad kwotę zobowiązania, o której mowa w art. 136 ust. 1 pkt 5, na wniosek świadczeniodawcy, w ramach środków posiadanych w planie finansowym.

W sądzie liczą się dowody

Z powyższego wynika jednak, iż zapłata za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone ponad maksymalną wartość kontraktu nie jest gwarantowana, lecz uzależniona od wielu czynników leżących po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia, przy czym w pierwszej kolejności rozliczeniu podlegają świadczenia udzielone w stanie nagłym.

Co jednak w sytuacji, kiedy ww. wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie i NFZ odmówi dokonania zapłaty za świadczenia udzielone ponad umowny limit?

Wówczas świadczeniodawca ma możliwość dochodzenia swoich roszczeń na drodze postępowania sądowego, podczas którego bardzo istotne jest przedstawienie wyczerpujących dowodów na poparcie swojego roszczenia.

Tekst Adriany Abelec-Piątkowskiej, radcy prawnego z Kancelarii ZPZ LEGAL.

Wszystkie podmioty dostaną pieniądze za świadczenia nielimitowane Wiceminister zdrowia Marek Kos poinformował, że w przypadku świadczeń nielimitowanych podmioty będą miały zapłacone za udzielenie usług medycznych.

Przeczytaj także: „W pogoni za reformą”.