123RF
AOTMiT: Rekomendacje w sprawie technologii medycznych, dotyczących rehabilitacji po przebytym COVID-19
Redaktor: Iwona Konarska
Data: 20.05.2021
Źródło: Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji
Ogłoszono zalecenia dotyczące działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów, dotyczących rehabilitacji leczniczej dla osób po COVID-19.
Prezes Agencji rekomenduje stosowanie w ramach programów polityki zdrowotnej technologii medycznych polegających na rehabilitacji oddechowej wykonywanej codziennie, samodzielnie w warunkach domowych oraz na rehabilitacji oddechowej wykonywanej pod nadzorem fizjoterapeuty, 2 razy w tygodniu, prowadzonej indywidualnie lub grupowo, w populacji osób pełnoletnich, po przejściu COVID-19 (wymagany wpis w dokumentacji medycznej rozpoznania U.07.1 lub U07.2), u których powstałe w czasie COVID-19 ubytki funkcjonalne mimo upływu czasu nie ustąpiły; realizowanych w czasie maksymalnie 6 tygodni. W pierwszej kolejności rehabilitacją należy objąć: osoby leczone z powodu COVID-19 na oddziale intensywnej terapii lub przy pomocy wysokoprzepływowej tlenoterapii, u których wykluczono niewydolność serca III lub IV klasy NYHA, w stanie neurologicznym umożliwiającym wykonywanie ćwiczeń, z wynikiem zmodyfikowanej skali duszności Borga (3-6) lub z wynikiem testu 6MWT ≤300 m.
W oparciu o wyniki badania RCT Liu 2020 Prezes Agencji rekomenduje następujące technologie
medyczne:
− trening mięśni oddechowych – na urządzeniach oporowych (zastawka z dociskiem sprężynowym) ew. trenażerze oddechowym - 3 serie po 10 oddechów przy 60% maksymalnego ciśnienia wydechowego w ustach, z okresem odpoczynku 1 minuty między seriami,
− ćwiczenia kaszlu – 3 serie po 10 aktywnych kaszlnięć,
− trening przepony – do 30 dobrowolnych skurczów przepony w pozycji leżącej, z ciężarem 1-3 kg na przedniej ścianie jamy brzusznej (w celu zapobieżenia obniżeniu przepony),
− ćwiczenia rozciągające – w pozycji leżącej lub bocznej z ugiętymi kolanami pacjent zgina ręce, prostuje poziomo, w odwodzeniu i w rotacji na zewnątrz.
Jednocześnie rekomenduje się realizację rehabilitacji oddechowej z uwzględnieniem warunków obejmujących:
− zaangażowanie wyłącznie fizjoterapeutów,
− kwalifikację do PPZ przez fizjoterapeutę na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego (obejmującego ocenę występowania objawów klinicznych), bez konieczności wykonywania badań laboratoryjnych.
Prezes Agencji nie rekomenduje stosowania w ramach programów polityki zdrowotnej technologii medycznych nieskutecznych lub o nieudowodnionej skuteczności, m.in. zabiegów z zakresu fizykoterapii (m. in. działanie ciepła, prądu elektrycznego, fal elektromagnetycznych, pola magnetycznego), hydroterapii.(...)
W pierwszej kolejności należy wskazać, że dostępne dane epidemiologiczne i rekomendacje wskazują na zasadność prowadzenia działań rehabilitacyjnych w wyżej wymienionym zakresie. Według Światowej Organizacji Zdrowia większość osób zakażonych SARS-CoV-2 ma łagodne lub umiarkowane objawy choroby. Choć zazwyczaj pacjenci po COVID-19 wracają do zdrowia po 2-6 tygodniach od zakażenia, to jednak niektóre objawy mogą się utrzymywać lub powracać przez kolejne tygodnie lub miesiące. Wysoki odsetek osób po chorobie nadal zgłaszał jako utrzymujące się następujące objawy: zmęczenie (53,1%), duszność (43,4%), ból stawów (27,3%) i ból w klatce piersiowej (21,7%), kaszel (18%) (Carfi 2020). Może się to również zdarzyć u osób, które łagodnie przebyły chorobę. Istotne jest, że te osoby w czasie utrzymywania się przetrwałych objawów nie zakażają innych. Rehabilitacja pacjentów po COVID-19 stanowi bardzo istotny element całościowego podejścia do leczenia pacjentów. Ma ona za zadanie wesprzeć pacjenta w powrocie do sprawności sprzed choroby. Natomiast ze względu na skalę problemu i konieczność szybkiego zaspokojenia
potrzeb zdrowotnych dużej grupy ozdrowieńców po COVID-19 z przetrwałymi objawami, rozwiązania uznane jako modelowe w zakresie rehabilitacji po COVID-19 powinny mieć udowodnioną skuteczność oraz możliwie największą efektywność kosztową.
Mając na uwadze dostępne dowody naukowe, rekomendacje, obowiązujące przepisy prawa, opinie ekspertów klinicznych oraz dostępne dane epidemiologiczne na temat charakteru powikłań u osób po COVID-19, jak również w oparciu o treść zlecenia (znak pisma: OIK.9081.3.2021.JW z dnia 14 stycznia 2021 r.), należy podkreślić, że modelowy program polityki zdrowotnej w zakresie rehabilitacji pacjentów po COVID-19 powinien być świadczeniem o szerokim zasięgu społecznym, łatwym do szybkiego wdrożenia, a równocześnie, tanim, o skuteczności klinicznej potwierdzonej w dowodach Rekomendacja nr 1/2021 Prezesa AOTMiT z dnia 14 maja 2021 r. (...)
Wytyczne wskazują, iż istnieje potrzeba identyfikacji i podziału pacjentów ze względu na stopień nasilenia występujących dysfunkcji (KIF 2020, UMW 2020). Ocena potrzeb rehabilitacyjnych powinna się odbyć u pacjentów po ostrym COVID-19 (GRS 2020), dodatkowo ERS&ATS 2020 wskazuje że dla pacjentów po hospitalizacji powinna zostać wykonana w ciągu 6-8 tyg. po wypisie ze szpitala (ERS&ATS 2020). Zalecenia BRSM 2020 określają, że pacjenci opuszczający OIT powinni mieć natychmiastowy dostęp do programu rehabilitacji.
Eksperci wymieniają jako kryterium kwalifikacji do programu rehabilitacyjnego w warunkach domowych:
wynik 3-9 w skali oceny funkcjonalnej (0-10) z wykorzystaniem oceny siły mięśniowej MRC (0-5), wynik
≥1 (0-4) w skali duszności mMRC (ang. modified Medical Research Council) lub występowanie zespołu
słabości nabytego podczas pobytu na OIT (KIF 2020). Kwalifikacja do rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych na podstawie wyniku oceny skali duszności ≥1 (0-4) do programu podstawowego, wynik ≥2 do programu rozszerzonego (KIF 2020).
Wskazane zostały również kryteria wykluczenia obejmujące ozdrowieńców, u których: częstość akcji serca wynosi >100 uderzeń/min, ciśnienie krwi znajduje się w przedziale <90/60 lub >140/90 mmHg, SpO2 ≤95% oraz inne stany kliniczne, będące przeciwwskazaniem do zalecanych ćwiczeń (UMW 2020, Chin Med 2020, DMRC 2020).
Rehabilitacja szpitalna jest zalecana dla pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami neurologicznymi (DMRC 2020).
Wnioski z odnalezionych rekomendacji
Biorąc pod uwagę odnalezione dowody naukowe za rekomendowane uznaje się następujące technologie medyczne z obszaru rehabilitacji oddechowej po COVID-19:
• trening mięśni oddechowych – na urządzeniach oporowych (zastawka z dociskiem sprężynowym) ew. trenażerze oddechowym – 3 serie po 10 oddechów przy 60% maksymalnego ciśnienia wydechowego w ustach, z okresem odpoczynku 1 minuty między seriami;
• ćwiczenia kaszlu – 3 serie po 10 aktywnych kaszlnięć;
• trening przepony – do 30 dobrowolnych skurczów przepony w pozycji leżącej, z ciężarem 1-3 kg na przedniej ścianie jamy brzusznej (w celu zapobieżenia obniżeniu przepony);
• ćwiczenia rozciągające – w pozycji leżącej lub w bocznej z ugiętymi kolanami pacjent zgina ręce, prostuje poziomo, w odwodzeniu i w rotacji na zewnątrz;
W populacji osób pełnoletnich, po przejściu COVID-19 (wymagany wpis w dokumentacji medycznej
rozpoznania U.07.1 lub U07.2), które zakończyły fazę ostrą COVID-19 i u których powstałe w czasie fazy ostrej COVID-19 ubytki funkcjonalne mimo upływu czasu nie ustąpiły, realizowanych w czasie maksymalnie 6 tygodniowej rehabilitacji oddechowej. W pierwszej kolejności rehabilitacją należy objąć: osoby leczone z powodu COVID-19 na oddziale intensywnej terapii lub przy pomocy wysokoprzepływowej tlenoterapii, u których wykluczono niewydolność serca III lub IV klasy NYHA, w stanie neurologicznym umożliwiającym wykonywanie ćwiczeń, z wynikiem zmodyfikowanej skali duszności Borga (3-6) lub z wynikiem testu 6MWT ≤300 m.
Biorąc pod uwagę odnalezione dowody naukowe za nierekomendowane uznaje się następujące technologie medyczne z obszaru rehabilitacji oddechowej po COVID-19: Rekomendacja nr 1/2021 Prezesa AOTMiT z dnia 14 maja 2021 r.
Wnioski z analizy dowodów naukowych.
Przeprowadzono wyszukiwanie w bazach Medline via PubMed, Embase oraz Cochrane Library, a także
przeszukano strony internetowe towarzystw naukowych. Do analizy włączono łącznie 18 publikacji: 2 przeglądy systematyczne/metaanalizy, 6 badań pierwotnych (RCT, badania jednoramienne) oraz 10
rekomendacji towarzystw naukowych. Poniżej zostały przedstawione kluczowe wnioski z analizy dowodów naukowych – dalsze szczegóły znajdują się w raporcie analitycznym.
W przeglądzie systematycznym Rooney 2020 uwzględniono 10 artykułów. Dowody z dziewięciu artykułów wykazały, że pacjenci z SARS-CoV mieli obniżony poziom funkcji i sprawności fizycznej po zakażeniach w porównaniu ze zdrowymi grupami kontrolnymi. Ponadto pacjenci wykazywali niepełne przywrócenie sprawności fizycznej, a niektórzy doświadczali resztkowych upośledzeń po upływie 1 do 2 lat po zakażeniu.
Dowody z badania RCT Liu 2020 wykazały, że połączenie interwencji treningu aerobowego i oporowego
znacząco poprawiło sprawność fizyczną i kondycję po zakażeniu w porównaniu z grupą kontrolną. Analizie poddany został wpływ 6 tygodniowej rehabilitacji osób z przebytym COVID-19 obejmującej: trening mięśni oddechowych; ćwiczenia kaszlu; trening przepony; ćwiczenia rozciągające oraz domowe ćwiczenia oddechowe. Wyniki omawianego badania wskazują na istotną statystycznie skuteczność badanego programu rehabilitacji na poprawę wyników testów czynnościowych płuc oraz testu wydolności wysiłkowej. Ponadto zastosowana interwencja wykazała istotny statystycznie wpływ na poprawienie jakości życia pacjentów ocenianych na podstawie kwestionariusza oceny SF-36 oraz na poprawę wyniku samooceny lęku wg skali SAS.
Analizowane retrospektywne badanie obserwacyjne Hermann 2020 dotyczyło oceny potencjalnych korzyści płynących z 2-4 tygodniowej rehabilitacji krążeniowo-oddechowej pacjentów po przebytym COVID-19. Program ww. rehabilitacji obejmował: zindywidualizowany trening fizyczny; ćwiczenia aerobowe; trening siłowy; fizjoterapię oddechową oraz sesje edukacyjne (dot. samokontroli, poradnictwa żywieniowego, samoleczenia, leczenia infekcji i zaostrzeń duszności, stosowania tlenu, nauki czynności dnia codziennego). Ponadto badane przez autorów działania rehabilitacyjne zakładały również prowadzenie porad żywieniowych i porad dotyczących cukrzycy dla pacjentów z niedowagą i nadwagą oraz przeprowadzenie zorganizowanego programu rzucania palenia ze wsparciem psychospołecznym w przypadku pacjentów potrzebujących tego typu działań. Zgodnie z wynikami Rekomendacja nr 1/2021 Prezesa AOTMiT z dnia 14 maja 2021 r. (...)
Pełna treść dokumentu jest dostępna poniżej
REKOMENDACJE AOTMiT
W oparciu o wyniki badania RCT Liu 2020 Prezes Agencji rekomenduje następujące technologie
medyczne:
− trening mięśni oddechowych – na urządzeniach oporowych (zastawka z dociskiem sprężynowym) ew. trenażerze oddechowym - 3 serie po 10 oddechów przy 60% maksymalnego ciśnienia wydechowego w ustach, z okresem odpoczynku 1 minuty między seriami,
− ćwiczenia kaszlu – 3 serie po 10 aktywnych kaszlnięć,
− trening przepony – do 30 dobrowolnych skurczów przepony w pozycji leżącej, z ciężarem 1-3 kg na przedniej ścianie jamy brzusznej (w celu zapobieżenia obniżeniu przepony),
− ćwiczenia rozciągające – w pozycji leżącej lub bocznej z ugiętymi kolanami pacjent zgina ręce, prostuje poziomo, w odwodzeniu i w rotacji na zewnątrz.
Jednocześnie rekomenduje się realizację rehabilitacji oddechowej z uwzględnieniem warunków obejmujących:
− zaangażowanie wyłącznie fizjoterapeutów,
− kwalifikację do PPZ przez fizjoterapeutę na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego (obejmującego ocenę występowania objawów klinicznych), bez konieczności wykonywania badań laboratoryjnych.
Prezes Agencji nie rekomenduje stosowania w ramach programów polityki zdrowotnej technologii medycznych nieskutecznych lub o nieudowodnionej skuteczności, m.in. zabiegów z zakresu fizykoterapii (m. in. działanie ciepła, prądu elektrycznego, fal elektromagnetycznych, pola magnetycznego), hydroterapii.(...)
W pierwszej kolejności należy wskazać, że dostępne dane epidemiologiczne i rekomendacje wskazują na zasadność prowadzenia działań rehabilitacyjnych w wyżej wymienionym zakresie. Według Światowej Organizacji Zdrowia większość osób zakażonych SARS-CoV-2 ma łagodne lub umiarkowane objawy choroby. Choć zazwyczaj pacjenci po COVID-19 wracają do zdrowia po 2-6 tygodniach od zakażenia, to jednak niektóre objawy mogą się utrzymywać lub powracać przez kolejne tygodnie lub miesiące. Wysoki odsetek osób po chorobie nadal zgłaszał jako utrzymujące się następujące objawy: zmęczenie (53,1%), duszność (43,4%), ból stawów (27,3%) i ból w klatce piersiowej (21,7%), kaszel (18%) (Carfi 2020). Może się to również zdarzyć u osób, które łagodnie przebyły chorobę. Istotne jest, że te osoby w czasie utrzymywania się przetrwałych objawów nie zakażają innych. Rehabilitacja pacjentów po COVID-19 stanowi bardzo istotny element całościowego podejścia do leczenia pacjentów. Ma ona za zadanie wesprzeć pacjenta w powrocie do sprawności sprzed choroby. Natomiast ze względu na skalę problemu i konieczność szybkiego zaspokojenia
potrzeb zdrowotnych dużej grupy ozdrowieńców po COVID-19 z przetrwałymi objawami, rozwiązania uznane jako modelowe w zakresie rehabilitacji po COVID-19 powinny mieć udowodnioną skuteczność oraz możliwie największą efektywność kosztową.
Mając na uwadze dostępne dowody naukowe, rekomendacje, obowiązujące przepisy prawa, opinie ekspertów klinicznych oraz dostępne dane epidemiologiczne na temat charakteru powikłań u osób po COVID-19, jak również w oparciu o treść zlecenia (znak pisma: OIK.9081.3.2021.JW z dnia 14 stycznia 2021 r.), należy podkreślić, że modelowy program polityki zdrowotnej w zakresie rehabilitacji pacjentów po COVID-19 powinien być świadczeniem o szerokim zasięgu społecznym, łatwym do szybkiego wdrożenia, a równocześnie, tanim, o skuteczności klinicznej potwierdzonej w dowodach Rekomendacja nr 1/2021 Prezesa AOTMiT z dnia 14 maja 2021 r. (...)
Wytyczne wskazują, iż istnieje potrzeba identyfikacji i podziału pacjentów ze względu na stopień nasilenia występujących dysfunkcji (KIF 2020, UMW 2020). Ocena potrzeb rehabilitacyjnych powinna się odbyć u pacjentów po ostrym COVID-19 (GRS 2020), dodatkowo ERS&ATS 2020 wskazuje że dla pacjentów po hospitalizacji powinna zostać wykonana w ciągu 6-8 tyg. po wypisie ze szpitala (ERS&ATS 2020). Zalecenia BRSM 2020 określają, że pacjenci opuszczający OIT powinni mieć natychmiastowy dostęp do programu rehabilitacji.
Eksperci wymieniają jako kryterium kwalifikacji do programu rehabilitacyjnego w warunkach domowych:
wynik 3-9 w skali oceny funkcjonalnej (0-10) z wykorzystaniem oceny siły mięśniowej MRC (0-5), wynik
≥1 (0-4) w skali duszności mMRC (ang. modified Medical Research Council) lub występowanie zespołu
słabości nabytego podczas pobytu na OIT (KIF 2020). Kwalifikacja do rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych na podstawie wyniku oceny skali duszności ≥1 (0-4) do programu podstawowego, wynik ≥2 do programu rozszerzonego (KIF 2020).
Wskazane zostały również kryteria wykluczenia obejmujące ozdrowieńców, u których: częstość akcji serca wynosi >100 uderzeń/min, ciśnienie krwi znajduje się w przedziale <90/60 lub >140/90 mmHg, SpO2 ≤95% oraz inne stany kliniczne, będące przeciwwskazaniem do zalecanych ćwiczeń (UMW 2020, Chin Med 2020, DMRC 2020).
Rehabilitacja szpitalna jest zalecana dla pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami neurologicznymi (DMRC 2020).
Wnioski z odnalezionych rekomendacji
Biorąc pod uwagę odnalezione dowody naukowe za rekomendowane uznaje się następujące technologie medyczne z obszaru rehabilitacji oddechowej po COVID-19:
• trening mięśni oddechowych – na urządzeniach oporowych (zastawka z dociskiem sprężynowym) ew. trenażerze oddechowym – 3 serie po 10 oddechów przy 60% maksymalnego ciśnienia wydechowego w ustach, z okresem odpoczynku 1 minuty między seriami;
• ćwiczenia kaszlu – 3 serie po 10 aktywnych kaszlnięć;
• trening przepony – do 30 dobrowolnych skurczów przepony w pozycji leżącej, z ciężarem 1-3 kg na przedniej ścianie jamy brzusznej (w celu zapobieżenia obniżeniu przepony);
• ćwiczenia rozciągające – w pozycji leżącej lub w bocznej z ugiętymi kolanami pacjent zgina ręce, prostuje poziomo, w odwodzeniu i w rotacji na zewnątrz;
W populacji osób pełnoletnich, po przejściu COVID-19 (wymagany wpis w dokumentacji medycznej
rozpoznania U.07.1 lub U07.2), które zakończyły fazę ostrą COVID-19 i u których powstałe w czasie fazy ostrej COVID-19 ubytki funkcjonalne mimo upływu czasu nie ustąpiły, realizowanych w czasie maksymalnie 6 tygodniowej rehabilitacji oddechowej. W pierwszej kolejności rehabilitacją należy objąć: osoby leczone z powodu COVID-19 na oddziale intensywnej terapii lub przy pomocy wysokoprzepływowej tlenoterapii, u których wykluczono niewydolność serca III lub IV klasy NYHA, w stanie neurologicznym umożliwiającym wykonywanie ćwiczeń, z wynikiem zmodyfikowanej skali duszności Borga (3-6) lub z wynikiem testu 6MWT ≤300 m.
Biorąc pod uwagę odnalezione dowody naukowe za nierekomendowane uznaje się następujące technologie medyczne z obszaru rehabilitacji oddechowej po COVID-19: Rekomendacja nr 1/2021 Prezesa AOTMiT z dnia 14 maja 2021 r.
Wnioski z analizy dowodów naukowych.
Przeprowadzono wyszukiwanie w bazach Medline via PubMed, Embase oraz Cochrane Library, a także
przeszukano strony internetowe towarzystw naukowych. Do analizy włączono łącznie 18 publikacji: 2 przeglądy systematyczne/metaanalizy, 6 badań pierwotnych (RCT, badania jednoramienne) oraz 10
rekomendacji towarzystw naukowych. Poniżej zostały przedstawione kluczowe wnioski z analizy dowodów naukowych – dalsze szczegóły znajdują się w raporcie analitycznym.
W przeglądzie systematycznym Rooney 2020 uwzględniono 10 artykułów. Dowody z dziewięciu artykułów wykazały, że pacjenci z SARS-CoV mieli obniżony poziom funkcji i sprawności fizycznej po zakażeniach w porównaniu ze zdrowymi grupami kontrolnymi. Ponadto pacjenci wykazywali niepełne przywrócenie sprawności fizycznej, a niektórzy doświadczali resztkowych upośledzeń po upływie 1 do 2 lat po zakażeniu.
Dowody z badania RCT Liu 2020 wykazały, że połączenie interwencji treningu aerobowego i oporowego
znacząco poprawiło sprawność fizyczną i kondycję po zakażeniu w porównaniu z grupą kontrolną. Analizie poddany został wpływ 6 tygodniowej rehabilitacji osób z przebytym COVID-19 obejmującej: trening mięśni oddechowych; ćwiczenia kaszlu; trening przepony; ćwiczenia rozciągające oraz domowe ćwiczenia oddechowe. Wyniki omawianego badania wskazują na istotną statystycznie skuteczność badanego programu rehabilitacji na poprawę wyników testów czynnościowych płuc oraz testu wydolności wysiłkowej. Ponadto zastosowana interwencja wykazała istotny statystycznie wpływ na poprawienie jakości życia pacjentów ocenianych na podstawie kwestionariusza oceny SF-36 oraz na poprawę wyniku samooceny lęku wg skali SAS.
Analizowane retrospektywne badanie obserwacyjne Hermann 2020 dotyczyło oceny potencjalnych korzyści płynących z 2-4 tygodniowej rehabilitacji krążeniowo-oddechowej pacjentów po przebytym COVID-19. Program ww. rehabilitacji obejmował: zindywidualizowany trening fizyczny; ćwiczenia aerobowe; trening siłowy; fizjoterapię oddechową oraz sesje edukacyjne (dot. samokontroli, poradnictwa żywieniowego, samoleczenia, leczenia infekcji i zaostrzeń duszności, stosowania tlenu, nauki czynności dnia codziennego). Ponadto badane przez autorów działania rehabilitacyjne zakładały również prowadzenie porad żywieniowych i porad dotyczących cukrzycy dla pacjentów z niedowagą i nadwagą oraz przeprowadzenie zorganizowanego programu rzucania palenia ze wsparciem psychospołecznym w przypadku pacjentów potrzebujących tego typu działań. Zgodnie z wynikami Rekomendacja nr 1/2021 Prezesa AOTMiT z dnia 14 maja 2021 r. (...)
Pełna treść dokumentu jest dostępna poniżej
REKOMENDACJE AOTMiT
Patronat naukowy portalu: