Kryteria diagnostyczne aspergilozy oskrzelowo-płucnej ABPA

Diagnostyka w przypadku podejrzenia aspergillozy oskrzelowo płucnej powinna być podjęta w przypadku chorego z przejściowo występującymi zmianami śródmiąższowymi, którym towarzyszy eozynofilia. Chory zwykle podaje odkrztuszanie lepkiej wydzieliny, kaszel oraz duszność, u niektórych chorych oprócz świstów obecne są trzeszczenia, zwykle przejściowo, po napadzie kaszlu. W diagnostyce należy uwzględnić zarówno badania radiologiczne pozwalające na nie tylko na rozpoznanie, ale tez klasyfikację ABPA.

W diagnostyce ABPA podstawowym badaniem jest wykonania prick testu z Aspergillus fumigatus. W przypadku wyniku ujemnego należy wykonać test śródskórny. Ujemny wynik testu skórnego i śródskórnego wskazuje na niewielkie prawdopodobieństwo ABPA. Kolejnym pod względem istotności badaniem jest oznaczenie miana całkowitego IgE – punktem odcięcia jest wartość 417 kU/l. Miano IgE jest zmienne w zależności od aktywności procesu – narasta w okresie pojawiania się zmian radiologicznych, towarzyszy temu wzrost eozynofilii- wówczas miana IgE mogą wzrosnąć nawet 10 krotnie. Obserwacje wskazują jednak, że nawet po zakończeniu leczenia wartość całkowitego IgE u chorych z ABPA nie obniża się poniżej poziomu 417 kU/l. Miana swoistego IgE skierowanego przeciwko alergenom Aspergillus fumigatus są podwyższone – zwykle obserwuje się dwukrotnie wyższe miana w porównaniu do chorych z atopią wobec Aspergillus, u których występuje nieżyt nosa lub astma. U 40% chorych występuje podwyższona eozynofilia (>1000 komórek/dl). Inne badania diagnostyczne to oznaczenie swoistego IgG przeciwko antygenom Aspergillus (dodatnie u ponad 90% chorych z ABPA). W badaniach diagnostycznych stosuje się m.in. oznaczenie PCR w surowicy (czułość 66,7%, swoistość - 98,7%), a ujemny wynik ma wysokie znaczenie wykluczające (98.0%). Inne badanie o wysokiej czułości to oznaczenie galaktomannanu (czułość 78,4%, swoistość 87,5%). Łączne zastosowanie tych badań zwiększa wykrywalność inwazyjnej aspergilozy do 88,2%. Ze względu na przewagę innych badań diagnostycznych aktualnie rzadko wykonywane są obecnie badania plwociny w kierunku obecności kryształków Charkota-Leydena i skupisk eozynofilów, a także strzępek grzybni Aspergillus fumigatus.

Aktualne kryteria ABPA zgodnie z wytycznymi grupy roboczej ISHAM
Kryteria konieczne (muszą być oba obecne )
- dodatni wynik testów skórnych wobec Aspergillus fumigatus lub zwiększone stężenie IgE przeciwko Aspergillus fumigatus
- zwiększone stężenie całkowitego IgE (zwykle ponad 1000IU/ml- jeśli chory spełnia wszystkie inne kryteria dopuszczalne jest stężenie niższe)
Inne kryteria (minimum dwa muszą być obecne)
- obecność precypityn w kierunku A. fumigatus lub zwiększone stężenie w osoczu swoistych IgG w kierunku Aspergillus
- zmiany radiologiczne charakterystyczne dla ABPA (zmiany przejściowe lub utrwalone)
- eozynofilia >500 u chorych nieleczonych GKS
Czynniki redysponujące (minimum jedno obecne)
-astma
- mukowiscydoza
Wcześniej stosowano kryteria według Pattersona i Rosenberga, do tej pory z punktu widzenia klinicznego przydatna jest również klasyfikacja uwzględniająca obecność rozstrzeni. Obecność oraz charakter zmian radiologicznych stanowi jedno kryteriów oceny stopnia zaawansowania choroby i wpływa na sposób leczenia.
Minimalne kryteria diagnostyczne dla klasycznej postaci z rozstrzeniami oskrzeli (ABPA-CB) obejmują:
- astma
- rozstrzenie oskrzeli (na wysokości 2/3 wewnętrznego wymiaru klatki piersiowej w obrazie HRCT)
- zmiany miąższowe w radiogramie klatki piersiowej (zwykle górny lub środkowy płat)
- dodatni wynik testu skórnego z Aspergillus fumigatus lub grupy Aspergillus
- całkowite stężenie IgE powyżej 417 kU/l.
- podwyższone stężenie IgE i/lub IgG przeciwko Aspergillus fumigatus

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna bez rozstrzeni oskrzeli (seropozytywna ABPA)
- astma
- Zmiany miąższowe w rtg klatki piersiowej (zwykle górny lub środkowy płat)- zmiany mogą być nieobecne
- dodatni wynik testu skórnego z Aspergillus fumigatus lub grupy Aspergillus
- całkowite stężenie IgE powyżej 417 kU/l.
- podwyższone stężenie IgE oraz IgG przeciwko Aspergillus fumigatus
Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna jest zbyt rzadko rozpoznawanym schorzeniem – wskazane jest częstsze podejmowanie diagnostyki w tym kierunku, przede wszystkim u chorych na astmę lub mukowiscydozę.

Piśmiennictwo:
Agarwal R, Chakrabarti A, Ahah A i wsp Allergic bronchopumonary aspergillosis: review of literaturę and proposal of new diagnostic and classisication criteria. Cli Exp Allergy; 43: 850-873.
Imbert S, Gauthier L, Joly I, Brossas JY, Uzunov M, Touafek F, Brun S, Mazier D, Datry A, Gay F, Fekkar A. Aspergillus PCR in serum for the diagnosis, follow-up and prognosis of invasive aspergillosis in neutropenic and non-neutropenic patients. Clin Microbiol Infect. 2016 Feb 16. pii: S1198-743X(16)00109-9. doi: 10.1016/j.cmi.2016.01.027. [Epub ahead of print]
Cadena J, Thompson GR 3rd, Patterson TF. Invasive Aspergillosis: Current Strategies for Diagnosis and Management. Infect Dis Clin North Am. 2016 Mar;30(1):125-42. doi: 10.1016/j.idc.2015.10.015.