Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko: Uwarunkowania systemowe opóźniają diagnostykę i leczenie raka płuca

- Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji odkłada w czasie obniżkę wyceny diagnostyki ambulatoryjnej do momentu zakończenia pilotażu Krajowej Sieci Onkologicznej. Ale wiele innych obowiązujących zasad należałoby szybciej zmienić, aby poprawić los pacjentów z rakiem płuca - mówi prof. Joanna Chorostowska-Wynimko z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Na czym polega diagnostyka wstępna i diagnostyka pogłębiona w kierunku raka płuca i czy ta ambulatoryjna różni się od szpitalnej?
- Nie. Cel diagnostyki wstępnej prowadzonej w trybie ambulatoryjnym lub w czasie pobytu pacjenta w szpitalu jest dokładnie taki sam, ze względu na zakres informacji, który należy pozyskać w celu postawienia rozpoznania. Choć oczywiście pewne procedury ze względu na ich inwazyjność można wykonać jedynie w szpitalu. W trybie ambulatoryjnym diagnostyka może obejmować badania obrazowe, a u części chorych również bronchoskopię, czy też nawet biopsję. Natomiast celem diagnostyki pogłębionej jest pozyskanie informacji pozwalających na określenia optymalnego postępowania terapeutycznego. Chodzi o badania określające m.in. stopień zaawansowania nowotworu. Na tym etapie następuje także kwalifikacja do leczenia chirurgicznego, bądź też do radioterapii lub terapii systemowej, w tym ukierunkowanej molekularnie w razie potwierdzenia określonych cech genetycznych nowotworu. O tym, czy diagnostyka zostanie przeprowadzona w poradni, czy w szpitalu powinien decydować stan ogólny chorego.

A co decyduje w praktyce?
- Niekorzystna wycena badań ambulatoryjnych. Poza tym uwarunkowania systemowe ograniczają przeprowadzanie diagnostyki w poradniach, które nie są do tego przygotowane. Tymczasem liczba łóżek w szpitalach jest ograniczona. Długość pobytu chorego w szpitalu determinuje oczywiście stan chorego, ale również czynniki administracyjne, czyli na przykład fakt, że szpital otrzyma pieniądze z NFZ jeśli hospitalizacja wynosi przynajmniej 4 dni. Dodatkowo, aby szpital mógł otrzymać pieniądze z NFZ za kolejną hospitalizację musi ona nastąpić po upływie 14 dni. Dlatego cały proces diagnostyczny zostaje rozciągnięty w czasie. Dlatego postulujemy, aby w pewnych przypadkach wprowadzić refundację krótszej, dwudniowej hospitalizacji diagnostycznej raka płuca. To wystarczy na diagnostykę, a pacjent będzie mógł poczekać na wyniki w domu.

Co w praktyce oznacza 14 dniowy okres przerwy między jedną a kolejną hospitalizacją?
- Do szpitala zostaje przyjęty pacjent, wykonywana jest diagnostyka w kierunku nowotworu płuca. Potwierdzamy rozpoznanie i ze względu na wczesny stopień zaawansowania nowotworu kwalifikujemy chorego do zabiegu operacyjnego, de facto jedynej metody pozwalającej na skuteczne wyleczenie raka płuca. I co się dzieje? Należy chorego wypisać do domu, aby otrzymać pieniądze za diagnostykę, a operacja może mieć miejsce w tym samym szpitalu nie wcześniej niż po dwóch tygodniach. Nie muszę mówić, że dwa tygodnie to dla chorego na raka płuca to bardzo długi okres oczekiwania. Oczywiście chory może szukać pomocy gdzie indziej. Ale jeśli był na przykład diagnozowany u nas, w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, szpitalu o najwyższy poziom referencyjności, który może pochwalić się również wyjątkowo doświadczonym, doskonałym zespołem torakochirurgicznym, to niestety będzie musiał czekać. Chyba nie o to chodzi.

Co jeszcze blokuje dobry standard diagnostyki i leczenia raka płuca w Polsce?
- Brak systemu różnicowania wyceny w zależności od stopnia referencyjności, co w praktyce oznacza, że każdy zajmuje się każdym. To poważny problem i wyjaśnię dlaczego, właśnie na przykładzie Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, w którym pracuję. Zajmujemy się bowiem diagnostyką i leczeniem zarówno trudnych i rzadkich przypadków, jak i takich, którymi z powodzeniem mogłyby poprowadzić szpitale bez rangi Instytutu. Wszędzie na świecie jest tak, że ta najwyższa referencyjność dedykowana jest pacjentom niestandardowym i trudnym. Tymczasem w Polsce stać nas na marnowanie zaplecza na sytuacje, którym z powodzeniem mogłyby zaradzić inne placówki. Leczeniem operacyjnym raka płuca zajmują się torakochirurdzy. Oni pracują w takim szpitalu jak Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, czy innych ośrodkach pulmonologiczno-torakochirurgicznych nie zaś w placówce rejonowej. Nawet najlepszy chirurg-onkolog nie operuje raka płuca. Po to jest specjalizacja z torakochirurgii.

AOTMi T ostatnio zaproponował obniżenie wycenę diagnostyki raka płuca wykonywanej w poradniach. Czy jest jeszcze o czym rozmawiać?
- Ale odłożył w czasie realizację tej decyzji do czasu zakończenia pilotażu Krajowej Sieci Onkologicznej, który pokaże, co wiadomo już dziś, że większość chorych na raka płuca diagnozowanych jest poza kartą DILO, i że diagnostyka tego nowotworu jest domeną pulmonologów. Wydaje się jednak, że jest o czym rozmawiać, bo na przykład warto byłoby poprawić w systemie opieki zdrowotnej w Polsce organizację ścieżki dedykowanej do diagnostyki lub do leczenia raka płuca w Polsce. Tak, żeby lepsza wycena szła w ślad za dobra jakością. AOTMiT chce pracować nad rozwiązaniami opieki koordynowanej, czyli zapewniającej ciągłość świadczeń, co w odniesieniu do chorych na raka płuca jest niezmiernie ważne. Myślę, że Agencja rozumie, że należy wreszcie premiować czas i kompletność wykonywania diagnostyki, zarówno tej ambulatoryjnej jak i szpitalnej. Chodzi właśnie o zlikwidowanie tych absurdów, o których wspomniałam wcześniej, jak na przykład przetrzymywanie pacjenta w szpitalu, czy czekanie 14 dni aż będzie go można ponownie przyjąć.

Czyli w praktyce Agencja otwiera się na koncepcję referencyjności ośrodków.
- Tak. Liczymy też na to, że resort zdrowia nie będzie potem „poprawiał” tego wspólnie wypracowanego modelu, w sposób który naruszyłby jego integralność.