Prof. Rodryg Ramlau: Rak płuca może być skutecznie leczony, ale pod pewnymi warunkami

- Chciałbym, aby nowoczesne leczenie raka płuca mogło objąć co najmniej 90 procent chorych. Obecnie odsetek ten nie przekracza 50 procent. Stąd tak ważne jest określanie profilu molekularnego każdego chorego – mówi prof. Rodryg Ramlau z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca.

Jakie znaczenie ma diagnostyka molekularna w raku płuca?

W niedrobnokomórkowym raku płuca znaczenie podstawowe ma profil molekularny. To on powinien zostać jednoznacznie ustalony, aby móc podjąć decyzję o tym, jakiemu leczeniu chory powinien zostać poddany. Ma to znaczenie szczególne przy zaawansowanym raku, przy czym główny nacisk kładziemy na chorych z rozpoznanym rakiem gruczołowym, gdzie leki ukierunkowane molekularnie winny zostać zastosowane już w I linii leczenia po potwierdzeniu profilu molekularnego.

Co stoi na przeszkodzie pogłębionej diagnostyce genetycznej?

Wydaje się, że stoi za tym sposób organizacji tych badań oraz stopień świadomości lekarzy. Brakuje wiedzy, że badania ukierunkowane molekularnie stanowią standard postępowania w Europie. Obecnie uważa się już, że zaniechanie wykonania profilu molekularnego w raku płuca stanowi błąd w sztuce lekarskiej, który uniemożliwia dostęp do nowoczesnego leczenia chorym.

Czy nowa wycena badań genetyki onkologicznej już spełnia oczekiwania i czy to przełoży się na liczbę badań?

Na pewno jest to krok do przodu, ale czy ta decyzja zabezpieczy wszystkich chorych pokaże codzienna praktyka. Trudno to wyrokować. Szpitale muszą podsumować, czy nowa wycena jest adekwatna do kosztów i nie przynosi strat.

Już wcześniej pojawiały się głosy, że badań genetycznych wykonuje się za mało.

Rzeczywiście zdarza się różnie. Na pewno nowa wycena to jedna z możliwości poszerzenia diagnostyki o badania molekularne i powinno to przyczynić się do wdrożenia powszechnych już standardów diagnostycznych w raku płuca na terenie całego kraju.

Czy leki, które powinny służyć chorym w I linii leczenia są już dostępne?

W Europie zarejestrowane zostały trzy cząsteczki i są one ogólnodostępne w ramach programów terapeutycznych. Każdy chory po określeniu profilu molekularnego może w ośrodkach specjalistycznych taką terapię otrzymać. To leczenie nie jest jednak oferowane we wszystkich szpitalach, stąd, jeśli nie jest dostępne należy przekazać chorego tam, gdzie terapia może zostać wdrożona.

Czyli nie ma rozdźwięku między aktualną wiedzą medyczną a możliwościami leczenia w Polsce?

Tak dobrze niestety nie jest. Cały czas gonimy Europę. Nie wszystkie leki dostępne w innych krajach Unii Europejskiej są dopuszczone do stosowania u naszych chorych w ramach programów terapeutycznych. Postępowania w toku dotyczą kryzotynibu, leku dla chorych z potwierdzoną rearanżacją w genie ALK w I linii leczenia oraz leków tzw. immunokompetentnych. Te właśnie stanowią kolejne wyzwanie. Liczymy, że w tym roku uzyskamy dostęp do terapii immunologicznych.

Jakie leki immunokompetentne powinny wejść do refundacji w roku 2017 z punktu widzenia interesu chorych?

Terapia jest oczywiście uzależniona od sytuacji każdego chorego i tzw. czynników predykcyjnych. Wydaje się jednak, że u chorych, u których będziemy planować immunoterapię należy określić tzw. profil ekspresji receptorów kwalifikujących do tego typu leczenia. I to stanowi wykładnik na początek tego roku. Ale oczywiście musimy zdawać sobie sprawę z tego, że świat biegnie do przodu i w USA immunoterapia została już zarejestrowana w I linii leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Liczymy, że będziemy w stanie wydłużyć czas trwania leczenia poprzez możliwości zastosowania właśnie leków immunokompetentnych.

Które leki są najważniejsze?

Z grupy leków ukierunkowanych molekularnie chodzi o trzy cząsteczki, inhibitory kinazy tyrozynowej: gefitynib, afatynib, erlotynib. Jeśli zaś mówimy o lekach immunokompetentnych to mam na myśli niwolumab i pembrolizumab. W trakcie badań jest też kolejna cząsteczka: atezolizumab. I to są podstawowe leki, które powinny stać się dostępne w ramach programów terapeutycznych.

Czego Pan życzyłby sobie jako lekarz, który chce poprawić wyniki leczenia raka płuca w Polsce?

Przede wszystkim tego, aby każdy chory skierowany do leczenia zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca miał wykonane badania molekularne, czyli aby jeśli nie 100 to 90 procent chorych mogło otrzymać to nowoczesne leczenie. Myślę, że obecnie ten odsetek nie przekracza nawet 50 procent. To zwiększenie możliwości leczenia celowanego stanowi ogromne wyzwanie, a na drugim miejscu plasuje się stworzenie dostępu do terapii immunologicznych.

Czy wtedy odsetek 5-letnich przeżyć przekroczyłby 15 procent?

Taką mamy nadzieję. I możemy ją zrealizować, jeśli leczenie będzie prowadzone w sposób właściwy i zostanie wprowadzone w odpowiednim momencie. Tu decyduje stan sprawności chorego, stopień zaawansowania nowotworu, ale także umiejętności leczenia tymi nowoczesnymi lekami. Trzeba mieć świadomość, że nowe terapie też są toksyczne i z tym profilem toksyczności lekarze muszą potrafić sobie poradzić.

Środki przeznaczane na leczenie raka płuca w programach NFZ stanowią jedynie 2 procent środków na programy lekowe. Resort deklaruje zwiększenie tych środków. Czy to będzie miało znaczenie dla efektywności leczenia?

Oczywiście, że finansowanie leczenia chorych na raka płuca musi być porównywalne z innymi nowotworami, choćby leczeniem chorych na raka piersi. Jeśli dojdziemy do podobnych możliwości w leczeniu raka płuca jakie są obecnie już w leczeniu raka piersi, to odniesiemy sukces. Bo rzeczywiście otwierają się nowe możliwości terapeutyczne podobnie korzystne co dla chorych na raka piersi. Jeśli te środki zostaną w sposób wyważony rozdysponowane, to przestaniemy się wstydzić tego, że chorzy na raka płuca są u nas leczeni niezgodnie ze standardami obowiązującymi w krajach Unii Europejskiej.

Jednak już obecnie można przekształcić raka płuca w chorobę przewlekłą. Kiedy tak się dzieje?

Dotyczy to chorych, u których dochodzi do odpowiedzi na leczenie nowymi cząsteczkami. Po określeniu profilu molekularnego leczenie inhibitorami kinaz może trwać kilka lat, co w dobie chemioterapii było niewyobrażalne. Drugim elementem są leki immunokompetentne. Stwarzamy sytuację potwierdzoną międzynarodowymi badaniami klinicznymi, że tych chorych przeżywających kilka lat będzie przybywać. I dotyczy to nie tylko chorych na raka gruczołowego, ale także chorych na raka płaskonabłonkowego. Leki ukierunkowane molekularnie nie znalazły tu miejsca w leczeniu, a leki immunokompetentne są równie skuteczne w obu tych podtypach histologicznych.