Prof. Tadeusz Płusa: Widoczny jest postęp terapeutyczny w POCHP, na taki czekamy w astmie

Głównym celem lekarza w terapii astmy i POCHP jest poprawa jakości życia chorych, ale to się nie uda bez dobrego rozpoznania choroby. Jak zatem różnicować astmę i POCHP? O tym prof. Tadeusz Płusa ze Szpitala EMC w Piasecznie.

Jak kształtuje się częstość występowania chorób płuc w wieku podeszłym?

20-25 procent osób wieku podeszłym choruje na POChP, ale te dane są i tak niedoszacowane. Według mojej opinii odsetek ten kształtuje się na poziomie realnym 30 procent. W tej grupie znajdują się jednak także chorzy na astmę, którzy pracowali w warunkach sprzyjających tej chorobie bądź palili papierosy. Astma przeszła potem w POCHP, co dziś nazywamy zespołem nakładania. Czyli prawdziwej astmy byłoby około 10-12 procent. Grupa zespołu nakładania powiększa się ze względu na szkodliwe czynniki zewnętrzne.

POCHP i zapalenia płuc plasują się wysoko jako przyczyny umieralności.

Tak i to są dane WHO. Zapalenia płuc plasują się na 5-6 miejscu jako choroba prowadząca do zgonu na świecie. Prognozy wskazują, że przemieszczą się na 3-4 pozycję w krajach o umiarkowanym statusie ekonomicznym. Zwiększa się liczba chorych na POCHP i rośnie odsetek chorych na zapalenia płuc. Pojawiają się nowe patogeny, jak na przykład bakteria Klebsiella pneumoniae New Delhi, obecna w większości warszawskich szpitali, na którą nie ma obecnie leku. Także ścigamy się z tymi nowymi patogenami ograniczoną jednak liczbą nowych antybiotyków. Te nowe patogeny mogą stać się oporne na leczenie, nie tylko przez zmiany naturalne, ale także technologie inżynierii genetycznej, które te zmiany powodują. Wiemy o tym, choć pisze się na ten temat drobnym drukiem, ale za 50 lat z pewnością wiele kwestii zostanie wyjaśnionych. Drugą przyczyną jest środowisko i jego zanieczyszczenie. Za smog, materiały syntetyczne będziemy wszyscy płacić. Wśród uchodźców w Wielkiej Brytanii odkryto trąd, który rozwija się w ciągu nawet 10 lat. Nie wspominam o cholerze i innych chorobach pasożytniczych, o których Europa przez wiele lat nie miała pojęcia.

Rodzaj zapalenia determinuje rodzaj choroby w POCHP i astmie.

Tak, to ważne w różnicowaniu astmy i POCHP. Astma głównie dotyczy oskrzeli dużych i średnich i w mniej więcej 5-10 procent chorych zajęte mamy również oskrzela obwodowe. W POCHP choroba zaczyna się od oskrzeli obwodowych. Ta wiedza jest istotna, ponieważ znamy już rozmieszczenie receptorów, a leki właśnie działają poprzez receptory. W związku z tym determinując chorobę mamy możliwość dobrania odpowiedniego leku.

Jak dobrze różnicować?

To cały duży problem. Główną komórką w POCHP jest neutrofil, który warunkuje zmiany patogenetyczne. W astmie jest to eozynofil. Kolejną sprawą są cytokiny wytwarzane przez te komórki, które są różne w astmie i POCHP, a determinują one obraz kliniczny: między innymi nadreaktywność, odwracalność, obkurczenie oskrzeli i inne objawy kliniczne.

Głównym celem lekarza prowadzącego osobę starszą z astma lub POCHP jest poprawa jakości życia tych chorych. Jak to osiągnąć?

Poprawa jakości życia stanowi punkt docelowy, ale wcześniej należy dobrze rozpoznać chorobę, podać odpowiedni lek i ustrzec przed kolejnymi zaostrzeniami. Dobrze jest osiągnąć możliwość podawania dawki minimalnej danego leku, aby zminimalizować działania uboczne a jednocześnie uzyskać pożądany efekt ostateczny. Obecnie zmierzamy ku dobrej współpracy z pacjentem. Chodzi o to, aby 100 procent chorych stosowało leki. Jeśli lek działa długo, czyli jest podawany raz na dobę, ta pewność, że chory zażył lek jest zdecydowanie większa niż w sytuacji leków krótkodziałających, gdy trzeba przyjmować je częściej.

Które leki są najlepsze dla chorych na astmę i POCHP?

Leki przede wszystkim muszą być skuteczne. Podstawowe grupy, czyli długodziałające beta-mimetyki i sterydy w astmie są sprawdzone i działają bardzo dobrze. Oczywiście zmierzamy do tego, aby stosować je w jak najmniejszych dawkach. U chorych na POCHP nie wszystkie połączenia są efektywne, stąd poszukiwania nowych cząsteczek, a te się pojawiają. Chodzi o połączenie długodziałających beta-mimetyków z lekami działającymi na receptory muskarynowe, co poprawia efekt kliniczny. Obecnie dopuszczone są 4 preparaty, a kolejne czekają na rejestrację. Stanowią one kolejny punkt zwrotny we współczesnej medycynie.

Czy one pozwalają uniknąć zaostrzeń?

To główny cel zarówno w astmie jak i POCHP. Podnoszono, że przy sterydach występuje możliwość zwiększonego ryzyka zachorowania na zapalenia płuc. Stąd podjęto próby, aby zastąpić sterydy innymi lekami, aby zminimalizować to ryzyko. I to się udało głównie u chorych na POCHP za sprawą właśnie połączenia beta-mimetyków z lekami oddziałującymi na receptory muskarynowe. W astmie jeszcze tego nie osiągnięto, choć wchodzą nowe preparaty.

Na jakie choroby współistniejące w szczególności należy zwrócić uwagę u osób wieku podeszłym chorujących na schorzenia płuc?

W szczególności na schorzenia układu sercowo-naczyniowego. Każdy z tych wymienionych grup leków może stymulować przyspieszenie czynności serca w szczególności na początku ich stosowania. A to co jest pomijane to przewlekła choroba zakrzepowo-zatorowa. Tymczasem 15-20 procent zaostrzeń przebiega z mikro zatorowością płucną. Czasem ona nie jest do końca możliwa do zdiagnozowania, ale współistnieje. W związku z tym równoczesne podanie na przykład heparyn drobnocząsteczkowych przez pewien czas, szczególnie w okresie zaostrzenia przynosi namacalny efekt. Wiem to z własnego doświadczenia. Trzeba mieć więc świadomość tego zagrożenia. Podobnie należy pamiętać, że przy współwystępowaniu raka gruczołu krokowego nie wszystkie nowe leki mogą zostać zastosowane, a w szczególności chodzi o pochodne atropiny, z uwagi na to, że działają również na układ moczowo-płciowy, szczególnie na pęcherz moczowy, gdzie może dojść do przemijającego zatrzymania moczu.