Rak płuca to już nie wyrok

– Współczesna medycyna oferuje pacjentom wiele możliwości leczenia w razie zachorowania na raka płuca, choć wciąż wczesne wykrycie nowotworu to najsilniejszy czynnik poprawiający rokowanie – mówi prof. Tadeusz Orłowski z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc.

Mówi się często o tym, że najlepiej, jeśli w leczeniu raka płuca połączy się leczenie chirurgiczne z chemioterapią i radioterapią, ale nie zawsze chirurg może wkroczyć do akcji. Kiedy możliwa jest operacja?
– Przede wszystkim musi być to zmiana lokalna i bez przerzutów. Równie ważna jest kondycja pacjenta, ponieważ każda operacja jest dla organizmu znacznym obciążeniem – zarówno znieczulenie ogólne, jak i potem manewry chirurgiczne powodują, że rezerwy pacjenta muszą być odpowiednie.

Co to znaczy odpowiednie rezerwy?
– Chory musi być wydolny krążeniowo i oddechowo. Musimy sprawdzić, czy chory nie jest w grupie podwyższonego ryzyka. Czynnikiem wykluczającym bywa np. choroba wieńcowa – krytyczne zwężenie w naczyniach wieńcowych może bowiem doprowadzić do zawałów i ciężkich powikłań. Równie ważne jest określenie rezerw oddechowych – jeżeli są bardzo małe, operacja mogłaby się okazać zbyt dużym obciążeniem dla chorego.

To oczywiste, że zaawansowanie choroby ma znaczenie, jeśli chodzi o rokowanie, ale proszę powiedzieć, jak jest w przypadku raka płuca.
– Bardzo ważne jest, żeby nie czekać, aż pojawiają się objawy. W raku płuca pojawiające się objawy zwykle świadczą o znacznym zaawansowaniu tej choroby i tym samym o gorszym rokowaniu. Obecnie funkcjonują programy przesiewowe, które pozwalają na zrobienie badania – niskodawkowej tomografii komputerowej – dzięki któremu wykrywamy nawet bardzo małe zmiany nowotworowe. Ich leczenie daje choremu bardzo duże szanse na całkowite wyleczenie. Nie potrzeba skierowania, wystarczy zadzwonić do wybranej placówki, np. do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, i zapisać się na badanie. Na stronie instytutu znajduje się lista placówek, które biorą udział w tym programie: https://www.igichp.edu.pl/badania-przesiewowe-w-raku-pluca/.

Kto może z niego skorzystać?
– Osoby w wieku od 55 do 74 lat, które są lub były palaczami, z całkowitą konsumpcją co najmniej 20 paczkolat, czyli gdy przez 20 lat palili jedną paczkę papierosów dziennie. Warto zaznaczyć, że jeżeli ktoś palił więcej, ryzyko rośnie i przyśpiesza: trzy paczki dziennie – a proszę mi wierzyć, że wciąż są i tacy pacjenci – mają bardzo wysokie ryzyko zachorowania na raka już po sześciu latach palenia!

Wróćmy do możliwości operowania...
– Jest grupa pacjentów, którzy mają zmianę lokalnie zaawansowaną, którą – jeśli chory ma odpowiednie rezerwy oddechowe i krążeniowe – można usunąć. Ale są także tzw. przypadki graniczne, gdy zmiany są na tyle zaawansowane, że sama operacja nie daje gwarancji usunięcia ich w sposób radykalny. Tacy pacjenci leczeni są w sposób skojarzony, to znaczy najpierw podajemy im chemioterapię albo chemioradioterapię i dopiero wtedy operujemy, jeżeli zmiany się cofną, zaawansowanie guza ulegnie redukcji.

Może się zdarzyć także tak, że zmiana jest lokalnie zaawansowana, usuwamy ją, ale okazuje się, że w węzłach chłonnych są przerzuty. Wtedy także po operacji proponujemy dalsze leczenie.

Na czym ono polega?
– Oprócz tradycyjnej radio- i chemioterapii możemy zaordynować choremu tzw. leczenie celowane lub immunoterapię. Dzisiaj raka płuca nie leczy jeden lekarz – chirurg czy onkolog – lecz interdyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzą m.in. torakochirurg, onkolog, radioterapeuta, a decyzje podejmowane są na konsylium, podczas którego debatujemy, jaka terapia jest dla danego pacjenta optymalna. Bardzo często jest to leczenie skojarzone, czyli wiele opcji w różnej konfiguracji. To bardzo kompleksowe leczenie nastawione na znaczne przedłużenie życia takiego chorego, a nawet na wyleczenie. I niektórzy pacjenci mają takie szanse, jeżeli tylko zgłoszą się w odpowiednim czasie.

Kiedyś rak płuca był albo operacyjny, albo nie, i to kończyło leczenie. Jak jest dzisiaj?
– Generalnie dzielimy raki płuca na dwie grupy: drobnokomórkowy i niedrobnokomórkowy – faktycznie kiedyś na takim stwierdzeniu kończyło się rozpoznanie. Dziś wiemy, że rak płuca to cała grupa różnych nowotworów z wieloma podgrupami.

Mówiąc w skrócie – leczenie raka drobnokomórkowego opiera się na skojarzeniu chemioterapii oraz radioterapii, zaś niedrobnokomórkowego obejmuje zastosowanie chirurgii, radioterapii, chemioterapii, leków ukierunkowanych molekularnie, immunoterapii oraz metod skojarzonych.

Dziś nie wystarczy stwierdzenie, że jest to rak niedrobnokomórkowy. Idziemy krok dalej, dociekamy, jaki to jest rak. Jeżeli zmiana jest bardziej zaawansowana i na leczeniu chirurgicznym nie kończymy, nie wystarczy nam proste rozpoznanie, ponieważ dalsze leczenie zależy od tego, jaki jest podtyp raka i jego profil genetyczny.

Czy można pokusić się o stwierdzenie, że któryś z typów raka jest lepiej rokujący?
– To jakby roztrząsać, czy lepiej zachorować na dżumę czy na cholerę. Czynników, które decydują o rokowaniu w raku płuca, jest tak dużo, że samo rozpoznanie nie upoważnia nas do przesądzania o tym, ile czasu taki pacjent przeżyje.

Aby w ogóle zaplanować dalsze postępowanie, musimy określić stopień zaawansowania choroby według klasyfikacji TNM, a więc:
– T jak tumor, czyli guz. Skala od 0 do 4 określa stopień rozrostu guza pierwotnego i jego stosunek do otaczających tkanek. Im wyższy stopień T, tym bardziej zaawansowany jest nowotwór;
– N jak nodus, czyli węzeł. Stan regionalnych węzłów chłonnych w skali od 0 do 3 określa stopień rozprzestrzenienia nowotworu do regionalnych węzłów chłonnych.
– M jak metastases, czyli przerzuty – ich brak lub obecność. Przerzuty powstają, gdy w wyniku wzrostu guza pierwotnego dochodzi do uszkodzenia ścian sąsiednich naczyń krwionośnych, a komórki nowotworu dostają się do krwi i przemieszczają się z nią do innych części ciała.

Na podstawie tych komponentów określamy stopień zaawansowania choroby. Ale są jeszcze grupy i podgrupy – w sumie 49.

Wciąż dla rokowania to nie wszystko, bo musimy do tego dodać profil genetyczny sprawdzany w badaniach molekularnych. Dopiero na tym etapie dopasowujemy leki, których skuteczność jest wtedy dużo większa.

Kiedy zaczynałem swoją drogę jako chirurg, chorego można było zoperować albo nie miał szans na żadne leczenie. Dzisiaj chorzy w czwartym stopniu zaawansowania, jeśli będą leczeni w odpowiedni sposób, żyją po kilka, a nawet kilkanaście lat, a ich rak przechodzi w chorobę przewlekłą. Oczywiście nie da się tego przeciągać w nieskończoność, bo nowotwór mutuje, ale osiągnęliśmy już ten poziom rozwoju wiedzy, przy którym wykorzystując badania diagnostyczne i nowe, odpowiednio dobrane leki, możemy śmiało powiedzieć, że rak płuca to nie musi być wyrok.

Jednak w dalszym ciągu funkcjonuje takie przekonanie...
– Z odpowiedzialnością mogę powiedzieć, że to choroba, którą można skutecznie leczyć. Oczywiście – nie jest to przeziębienie, które mija po podaniu leków. Powodzenie zależy od wielu różnych czynników. Leczę teraz kobietę, której choroba zaczęła się w roku 2004! Była już operowana dwa razy przeze mnie i wcześniej w innym ośrodku, miała usuwane przerzuty, była napromieniana i ta choroba wciąż się u niej tli, ale jest pod kontrolą i – co ważne – wciąż żyje, już 18 lat z rakiem płuca! Przy innej postaci tej choroby tak długie przeżycie nie byłoby możliwe. Jednak dzięki temu, że wiemy o tej chorobie coraz więcej, że dysponujemy coraz większą liczbą leków oraz metod leczenia możemy zaoferować naszym chorym znacznie więcej niż jeszcze niedawno.

Jakie metody ma pan na myśli?
– Dzisiejsza radioterapia to zupełnie co innego niż radioterapia 20 lat temu. Komputeryzacja, która weszła do życia codziennego, weszła też do medycyny – komputerami posługujemy się praktycznie wszędzie, także w diagnostyce i na sali operacyjnej. Urządzenie, którym zaglądamy do środka do płuc, ma oprogramowanie prowadzące nas do celu, jak GPS. Na sali operacyjnej coraz częściej pracujemy za pomocą robotów, w samej Warszawie jest ich kilka. Zdarzyło się, że operator był na przykład w Stanach Zjednoczonych czy w Kanadzie, a pacjent na Bliskim Wschodzie i w ten sposób przeprowadzano zabieg. Wchodząc na salę operacyjną, już nie zawsze chirurg stoi nad stołem, lecz często odwrócony tyłem do pacjenta operuje, patrząc w ekran urządzenia.

Dlaczego więc, mając takie możliwości, wciąż tylu pacjentów umiera na raka?
– Kłopot w tym, że system nie nadąża za tymi zmianami. Proszę spojrzeć, jak wygląda ścieżka chorego na raka: lekarz rodzinny, podejrzewając nowotwór płuca, pisze skierowanie do pulmonologa. Jeżeli pacjent jest odpowiednio wyposażony w wiedzę, poszuka sobie informacji i dobrego specjalisty w internecie, ale proszę wziąć pod uwagę, że często ci pacjenci są w siódmej, ósmej dekadzie wieku i nie są biegli w obsłudze komputera. Zapisują się więc do pulmonologa tradycyjną drogą, gdy już uda im się dodzwonić. Najczęściej dowiadują się, że najbliższy termin jest za 3 miesiące, czasem wcześniej, jeśli mają już założoną kartę DiLO.

Od pulmonologa pacjent dostaje skierowanie do szpitala, gdzie ma wykonane podstawowe badania i otrzymuje skierowanie do onkologa. Zanim dotrze do właściwego specjalisty, najczęściej trwa to kilka tygodni, a czasem miesięcy. Jeśli do tego dodamy, że sami pacjenci zbyt długo zbierają się do wizyty u lekarza, mamy odpowiedź.

Co zatem można zrobić?
– W gronie specjalistów zabiegamy o to, aby powstały centra kompetencji, tzw. Lung Cancer Units. Gdy nowotwór jest leczony w ośrodku, który specjalizuje się w leczeniu tego konkretnego nowotworu, diagnostyka i proces leczenia ma szansę przebiegać w optymalny sposób. Poza tym, o czym wspominałem już wcześniej, ważne jest, aby chorym opiekowało się wielu specjalistów, bo tylko to daje pacjentowi szansę na dobre efekty leczenia.

Dlatego zorganizowaliśmy system połączeń internetowych, mamy terminale w 18 placówkach. Dzięki temu możliwe są konsultacje specjalistów z różnych placówek – właśnie przed chwilą skończyłem konsultacje z Częstochową: połączyliśmy się, widziałem cały zespół, mogłem porozmawiać z chorym, na dużym monitorze pokazano mi badania tego pacjenta. Wszystko tak samo, jakbym pojechał tam do Częstochowy, ale będąc na miejscu, mogę po spotkaniu wrócić do swoich spraw tutaj, do swoich pacjentów. W takich wirtualnych Lung Cancer Units mogą brać udział lekarze kilku placówek. To sporo ułatwia.

Zajmijmy się teraz pacjentem po zabiegu chirurgicznym – czy chory po wycięciu płuca może funkcjonować normalnie?
– Nie ma na to jednej odpowiedzi, bo to zależy, jak rozległa była operacja. Warto jednak powiedzieć, że w leczeniu chirurgicznym także dokonał się postęp i w wielu przypadkach mamy możliwość skorzystania z chirurgii małoinwazyjnej. A dzięki temu unikamy rozległej operacji, nie otwieramy klatki piersiowej. Dostajemy się do niej przez małe otwory, bez rozcinania żeber. Większość pacjentów operowana w ten sposób wychodzi na trzeci, czwarty dzień po operacji do domu. Oczywiście nie można powiedzieć, że pacjent nie odczuwa dolegliwości, ale jego sprawność jest nieporównywalnie większa niż po rozległej operacji, z otwieraniem całej klatki. Powrót takiego pacjenta do normalnej aktywności przebiega znacznie szybciej, ma to też znaczenie dla leczenia uzupełniającego.

W jakim sensie?
– Zarówno chemioterapia, jak i leczenie celowane niosą za sobą wiele działań ubocznych, dlatego pacjent musi być w odpowiedniej kondycji, aby takie leczenie mógł dostać. Zdarza się, że pacjent po ciężkiej operacji nie może otrzymać leczenia uzupełniającego, a to, wiadomo, może źle wpłynąć na rokowania.

Są też pacjenci, których trzeba operować w klasyczny sposób. Co z nimi?
– Stosujemy wtedy jak najoszczędniejsze otwarcie klatki piersiowej, aby usunąć zmiany. Oczywiście usunięcie płuca to jest duży uraz i duży ubytek rezerw oddechowych, więc z pewnością taka osoba nie będzie już wyczynowo uprawiała sportów – choć miałem pacjenta, któremu usunąłem płat płuca i przebiegł maraton. Są to bardzo indywidualne sytuacje.

No i musimy sobie jasno powiedzieć, że pacjent, którego kwalifikujemy do usunięcia całego płuca, musi mieć rezerwy na odpowiednim poziomie – po to, aby w ogóle mógł przeżyć operację, a także po to, żeby potem nie był przykuty do łóżka.

Ale też pamiętajmy, że obecnie usunięcie całego płuca stanowi tylko kilka procent w stosunku do wszystkich operacji raka płuca, ponieważ mamy możliwość działać bardzo precyzyjnie.

Jak długo trwa powrót do sprawności, do w miarę normalnego funkcjonowania?
– Miałem kiedyś pacjentkę, która miała przerzuty do obu płuc, otwieraliśmy jej więc klatkę piersiową po jednej i po drugiej stronie. Operację miała w poniedziałek, ze szpitala wyszła w piątek. Gdy po jakimś czasie była u mnie na kontroli i spytałem, jak przebiegała rehabilitacja, ta pani, która była z zawodu stomatologiem, powiedziała: „No wie pan, w sobotę przyjmowałam pacjentów, ale po drugim już byłam tak zmęczona, że musiałam odwołać trzeciego”. To są bardzo indywidualne sytuacje. Składają się na to czynnik psychiczny, kondycja fizyczna i ogólny stan pacjenta. Nie ulega wątpliwości, że operacje torakochirurgiczne są urazowe, z reguły pacjenci muszą dość długo przyjmować leki przeciwbólowe. Oczywiście po operacjach małoinwazyjnych rekonwalescencja przebiega szybciej. Ograniczenia po operacji małoinwazyjnej są stosunkowo nieduże, nieco większe po tradycyjnej operacji, ale trudno oczekiwać, że pacjent, który pracuje np. na budowie, wróci do pracy po dwóch tygodniach. Docelowo będzie mógł powrócić do normalnego życia, co prawda wystrzegać się musi nadmiernego wysiłku fizycznego, jednak przy oszczędnym trybie życia nawet brak płuca może być praktycznie nieodczuwalny.

Wszystkim pacjentom po operacji płuc polecam bezpłatną aplikację na telefon komórkowy PulmoInfo, którą stworzyła Polska Grupa Raka Płuca. Jest tam opisany cały proces diagnostyczny, proces leczenia, są filmiki dotyczące rehabilitacji i naprawdę sporo praktycznych porad.

Rozmawiała Monika Wysocka.

Prof. Tadeusz Orłowski jest specjalistą chirurgii ogólnej, chirurgii klatki piersiowej oraz transplantologii. Kieruje Kliniką Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Od 30 lat zajmuje się problematyką nowotworów klatki piersiowej, które stanowią główny przedmiot codziennej działalności klinicznej. Przez wiele lat był konsultantem krajowym w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej. Członek wielu polskich i światowych towarzystw naukowych, m.in. jest prezesem Klubu Torakochirurgów Polskich, członkiem zarządu Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów oraz Polskiej Grupy Raka Płuca. Bierze udział w polskich i światowych badawczych programach onkologicznych, a także w pracach grup naukowców ustalających standardy postępowania onkologicznego. Autor licznych publikacji nt. nowotworowych schorzeń klatki piersiowej. Brał udział w przygotowaniu Narodowego Programu Walki z Rakiem oraz wieloletniego Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Członek redakcji polskich i zagranicznych czasopism naukowych.