Białe plamy programu lekowego, czyli kogo nie leczymy zgodnie z wytycznymi NDRP
Autor: Maciej Chyziak
Data: 03.03.2020
Źródło: MC
Przełom każdego roku obfituje w raporty, podsumowania i zestawienia. Obecnie bardzo wiele z nich poświęconych jest rakowi płuca – są to analizy zarówno dotyczące skali problemu , jak i obszarów w leczeniu, które wymagają poprawy. Zestawienie i porównanie danych z różnych dokumentów nie tylko daje pełen obraz sytuacji, ale również uwypukla niedoskonałości.
Rak płuca w Polsce
Najczęstszym nowotworem złośliwym i pierwszą przyczyną zgonów wśród chorób nowotworowych w Polsce jest rak płuca. Na podstawie danych z raportu Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie „Nowotwory złośliwe w Polsce w 2017 r.” można oszacować, że rocznie rozpoznawany jest u ok. 21,5 tys. osób. Z tego samego raportu wynika również, że roczna śmiertelność w następstwie tej choroby jest wyższa niż zachorowalność i wynosi ponad 23 tys.
W porównującym różne europejskie kraje opracowaniu „The Economist” Breathing in new era obliczono, że wskaźnik śmiertelności w Polsce z powodu raka płuca to 39 osób na każde 100 tys. mieszkańców. Wskaźnik ten jest najwyższy spośród opisywanych w raporcie krajów i ponad dwukrotnie wyższy niż w najlepszej pod tym względem w zestawieniu Szwecji. W Polsce rak płuca odpowiada za 24% wszystkich zgonów z powodu nowotworu. Z czego może wynikać tak wysoka śmiertelność? Co wpływa na ten wskaźnik?
Na pewno problemem jest późne rozpoznanie choroby. W Polsce większość pacjentów, u których diagnozuje się raka płuca w, trafia do lekarza za późno, co sprawia, że rozpoznanie stawiane jest w zaawansowanym stadium choroby. Niektóre opracowania mówią, że odsetek takich rozpoznań to aż 70%. Jest to następstwem słabo rozwiniętej profilaktyki.
Bardzo istotna jest również dostępność do nowoczesnych leków, które zwiększają trwałość remisji i przedłużają życie pacjentów. Jak to wygląda w Polsce?
Leczenie raka płuca
Nowoczesne leczenie jest następstwem nowoczesnej diagnostyki, w tym molekularnej. Wskazanie w wytycznych ESMO jest jasne: „U wszystkich chorych na zaawansowanego, możliwego, prawdopodobnego lub rozpoznanego raka gruczołowego należy przeprowadzić badanie w kierunku mutacji genetycznych kwalifikujących do leczenia ukierunkowanego molekularnie. Nie zaleca się wykonywania badań molekularnych u chorych na płaskonabłonkowego raka płuca, z wyjątkiem chorych nigdy niepalących, długotrwale palących w przeszłości lub palących niewiele (< 15 paczkolat)”. I w dalszej części: „U wszystkich chorych z nowo rozpoznanym NDRP zaleca się oznaczenie ekspresji liganda receptora zaprogramowanej śmierci komórki (PD-L1)”. Niestety w wielu przypadkach w Polsce nie dochodzi do oznaczenia ekspresji PD-L1, co przekłada się na zastosowane leczenie.
Około 80% populacji chorych na raka płuca to pacjenci z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP). W tym rozpoznaniu należy do ścieżki diagnostycznej włączyć badania molekularne, aby później dobrać dla tych chorych odpowiednie leczenie wprost zależne od wyników badań. Czy taką ścieżkę przechodzi w Polsce każdy pacjent, którego następnie leczy się na NDRP? Odpowiedzią mogą być znowu liczby.
Tabela. Rozkład populacji chorych
Przy ok. 21,5 tys. rozpoznań raka płuca w roku 2017 i założeniu 80% udziału NDRP otrzymujemy ponad 17 tys. potencjalnych pacjentów. Z danych pokazanych w raporcie „Programy lekowe 2018” Sabiny Wierzganowskiej z portalu GET MEDI wynika, że, w 2018 roku w ramach programów lekowych B.6 oraz B.63, obu dotyczących NDRP, łącznie leczonych było tylko 1618 pacjentów, czyli niecałe 10% z zdiagnozowanym NDRP. Można powiedzieć, że to już jest historia i sytuacja się zmieniła. Przecież lata 2017-2019 były znakomite w Polsce, jeśli chodzi o poprawę dostępności do nowoczesnego leczenia. Wprowadzono wiele pozytywnych rozwiązań w zakresie opieki nad chorymi na raka płuca. Umożliwiono nowoczesne leczenie NDRP z obecnością mutacji EGFR, ALK czy ROS-1. Włączono możliwość stosowania immunoterapii w NDRP (zarówno w pierwszej, jak i drugiej linii), poprawiono dostępność do diagnostyki. Prowadzone są również rozmowy na temat tzw. lung cancer unit.
To pierwsza linia leczenia najczęściej determinuje, jak długo i w jakim stanie pacjent będzie żył mimo choroby. Spójrzmy na aktualny stan (styczeń 2020r.) Programu lekowego B.6. Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca (ICD-10 C 34) i udział w nim najnowocześniejszych terapii dostępnych dla różnych populacji chorych oraz odnieśmy kształt programu do wskazań Europejskiego Towarzystwa Onkologicznego.
Stosunkowo dobrą opieką otoczeni są chorzy z mutacjami genetycznymi kwalifikującymi do leczenia ukierunkowanego molekularnie – ok. 30% całej populacji chorych na raka płuca. W wytycznych ESMO 2019 algorytm postępowania u chorych na NDRP w IV stadium zaawansowania klinicznego, z dodatnimi wynikami badań molekularnych (ALK/BRAF/EGFR/ROS1), wskazuje opcje preferowane i poza ozymertynibem dla chorych z mutacją w genie EGFR (jest preferowanym przez ESMO leczeniem dla chorych z tą mutacją, w Polsce dostępny dopiero w II linii leczenia) polski program lekowy jest z nim zgodny. Dla chorych z mutacją BRAF (ok. 2% populacji chorych) nie ma jeszcze systemowego leczenia w polskim programie. Można więc powiedzieć, że średnio 30% z ok. 21,5 tys. potwierdzanych rocznie chorych z rakiem płuca ma zapewnione leczenie zgodne z wytycznymi.
Co zatem z chorymi, u których badania nie potwierdzą możliwości leczenia ukierunkowanego molekularnie? Z racji tego, że jest to o wiele większa grupa chorych, ocena nie jest już tak jednoznaczna jak powyżej.
Wytyczne wskazują jasno, że „u wszystkich chorych z nowo rozpoznanym NDRP zaleca się oznaczenie ekspresji liganda receptora zaprogramowanej śmierci komórki (PD-L1)”. Jak wpływają na możliwości leczenia wyniki tego badania? Które terapie są dostępne dla polskich chorych?
Tu wytyczne ESMO 2019 pokazują dwa możliwe scenariusze, w zależności od wyników badań. Zgodnie z pierwszym pembrolizumab jest standardową opcją pierwszej linii leczenia u chorych na zaawansowanego NDRP z ekspresją PD-L1 na nie mniej niż 50% - oczywiście dla pacjentów bez przeciwskazań do immunoterapii. Według drugiego, który jest niezależny od poziomu ekspresji PD-L1, standardową opcja leczenia w I linii to pembrolizumab w skojarzeniu z chemioterapią opartą na pochodnych platyny i pemetrexedem lub (nab-)paklitakselem, w zależności od tego, czy leczenie dotyczy raka niepłaskonabłonkowego, czy płaskonabłonkowego. Jak zwracają uwagę autorzy wytycznych ESMO, korzyści w zakresie przeżycia całkowitego w przypadku skojarzenia immunoterapii z chemioterapią są widoczne niezależnie od poziomu ekspresji PD-L1.
Opcja dla poziomu ekspresji PD-L1 ≥ 50% jest systemowo dostępna w programie lekowym, jednak zwraca uwagę fakt, iż ten poziom ekspresji spotykany jest tylko u 30% chorych, którzy nie kwalifikowali się do leczenia molekularnego, a wykazują ekspresję PD-L1. Reszta chorych na NDRP nie ma zagwarantowanego leczenia zgodnego z wytycznymi ESMO dla nowotworów płuca i klatki piersiowej. Innymi słowy, prawie połowa chorych z NDRP jest leczona w pierwszej linii inaczej niż wskazują zalecenia Europejskiego Towarzystwa Onkologicznego. Wprowadzenie do programu lekowego immunoterapii w skojarzeniu z chemioterapią zarówno w raku niepłaskonabłonkowym, jak i płaskonabłonkowym umożliwi chorym z niską lub bez ekspresji PD-L1 dostęp do innowacyjnego leczenia już w pierwszej linii.
Druga linia leczenia jest dużo bliżej wytycznych i mamy w programie zapewnioną znaczną część wskazywanych przez wytyczne terapii, jednak również nie wszystkie.
Co może dać uzupełnienie braków? Polska na tle Europy
Widać zależność pomiędzy dostępem do nowoczesnego leczenia a niższymi wskaźnikami śmiertelności z powodu raka płuca. Dobrym przykładem jest wskazywana wcześniej Szwecja, mająca ponad dwukrotnie niższy wskaźnik umieralności niż Polska, gdzie refunduje się dostęp do wszystkich nowoczesnych terapii uwzględnianych w wytycznych (na podstawie stanowiska Lung Cancer Europe – „Nierówności i wyzwania w dostępie do diagnostyki i leczenia raka płuca w Europie”). Inny przykład potwierdzający korzyści płynące z dostępności do nowoczesnego leczenia to Holandia, która mimo sporo wyższego współczynnika zachorowalności na raka płuca niż Polska?, dzięki pełnej palecie możliwości leczenia ma niższy wskaźnik śmiertelności z powodu tej choroby. To dowód wprost na potwierdzenie tezy, iż dostęp do leczenia powoduje, że chorzy mimo diagnozy żyją dłużej i często jest to życie lepszej jakości.
Tabela. Dostępność leków na raka płuca Polska (Styczeń 2020) na tle Europy (listopad 2019 r.) na podstawie danych ze stanowiska Lung Cancer Europe
a) Pembrolizumab (wskaz. 2) jest refundowany tylko w przypadku guzów z ekspresją PD-L1 na poziomie 1-49% w Chorwacji i Hiszpanii
b) Durwalumab jest refundowany tylko w przypadku guzów z ekspresją PD-L1 na poziomie ≥ 25% w Danii
c) Brygatynib jest dostępny we Francji w drodze tymczasowej zgody na użytkowanie (ATU)
d) Ozymertynib jest refundowany tylko w leczeniu drugiego rzutu po progresji do poprzedniego poziomu EGFR TKI we Włoszech i w Polsce
e) Kryzotynib jest dostępny na Łotwie za pośrednictwem programów leczenia indywidualnego
f) Niwolumab nie jest refundowany w przypadku PD-L1 ujemnego raka niepłaskonabłonkowego w Norwegii i Polsce
g) Gefitynib nie jest refundowany w Szkocji
Kryteria wyboru kraju: organizacje członkowskie LuCE działające w tych krajach. Kryteria wyboru leku: Leki zatwierdzone przez Europejską Agencję Leków (EMA), z wyjątkiem: necitumumabu, ramucirumabu, pemetreksedu, bewacyzumabu i erlotynibu, ponieważ dane te nie zostały dostarczone. Wskazania do stosowania leków przedstawiono poniżej tekstu.
Wyniki leczenia NDRP w Polsce pozostawiają wiele do życzenia i widać pole do poprawy, porównując wskaźniki z innych krajów europejskich. W naszym kraju 5-letnie przeżycia uzyskuje się zaledwie u 15 proc. chorych.
Co powinno się zmienić?
Aby myśleć o poprawie sytuacji chorych na NDRP, należy wziąć pod uwagę kilka aspektów. Prewencja i profilaktyka – tu może pomóc startujący za chwilę program badań przesiewowych z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii komputerowej. Diagnostyka – wszelkie zalecane wytycznymi badania składające się na ścieżkę diagnostyczną NDRP powinny być obligatoryjne i finansowane z budżetu. Postępowanie lekarza w inny sposób winno być traktowane jako błąd w sztuce.
Dostęp do nowoczesnego leczenia
W ustawie z 26 kwietnia 2019 r. o Narodowej Strategii Onkologicznej jako cele strategiczne wskazane są m.in. poprawa profilaktyki, wczesnego wykrywania, diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych oraz zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej w obszarze onkologii udzielanych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Nie da się tego dokonać w leczeniu NDRP bez aktualizacji programu lekowego i uzupełnienia leczenia w I linii o rekomendowane przez ESMO jako standard opieki leczenie dla największej grupy chorych.
Jeśli min. Gadomski zapowiada, że rak płuca w 2020 r. będzie traktowany priorytetowo, to nie może powtarzać się sytuacja, że śmiertelność z powodu raka płuca jest równa łącznej śmiertelności z powodu raka piersi, jelita grubego, prostaty, czerniaka, szpiczaka i raka nerki, a finansowanie nowotworu płuc jest 7,5 razy mniejsze niż programów lekowych we wskazanych nowotworach.
Droga do zmian została otwarta, populacja chorych bez należytego zabezpieczenia w terapie lekową jasno określona. Deklaracje o priorytecie raka płuca na poziomie ministerialnym padły. Pozostaje tylko czekać na pozytywne decyzje refundacyjne, które w myśl NSO i rekomendacji ESMO pozwolą leczyć wszystkich chorych na NDRP na podstawie aktualnej wiedzy medycznej i wydłużać życie pacjentów dotkniętych tą chorobą.
Wskazania do stosowania leków:
• Afatynib (wskazanie 1): jako monoterapia w leczeniu nieleczonych wcześniej inhibitorami kinaz tyrozynowych (TKI) związanych z receptorem naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) dorosłych pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP z aktywującymi się mutacjami (mutacją) EGFR.
• Afatynib (wskazanie 2): jako monoterapia w leczeniu miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego NDRP
o płaskonabłonkowej histologii postępującego w trakcie lub po chemioterapii opartej na platynie.
• Abraksan: w skojarzeniu z karboplatyną jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu NDRP u dorosłych pacjentów, którzy nie są kandydatami do potencjalnie leczniczej operacji i/lub radioterapii.
• Pembrolizumab (wskazanie 1): jako monoterapia pierwszego rzutu w leczeniu przerzutowego NDRP z u dorosłych z ekspresją PD-L1 na poziomie ≥ 50% komórek guza (TPS) bez EGFR-dodatnich lub ALK-dodatnich mutacji guza.
• Pembrolizumab (wskazanie 2): w skojarzeniu z pemetreksedem i platyną jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu przerzutowego, niepłaskonabłonkowego NDRP u dorosłych bez EGFR-dodatnich lub ALK-dodatnich mutacji guza.
• Pembrolizumab (wskazanie 3): w skojarzeniu z karboplatyną i paklitakselem lub nab-paklitakselem jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu przerzutowego, płaskonabłonkowego NDRP u dorosłych.
• Pembrolizumab (wskazanie 4): jako monoterapia w leczeniu miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego NDRP u dorosłych, u których guzy wykazują ekspresję PD-L1 na poziomie ≥ 1% komórek guza (TPS) i którzy przeszli wcześniej co najmniej jeden schemat chemioterapii. Pacjenci z EGFR lub ALK-dodatnimi mutacjami guza powinni również otrzymać celowaną terapię, zanim otrzymają pembrolizumab.
• Ozymertynib: w leczeniu dorosłych pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP wykazującym mutację T790M receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR).
• Gefitynib: w leczeniu dorosłych pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP z aktywującymi się mutacjami kinazy tyrozynowej receptora naskórkowego czynnika wzrostu.
• Durwalumab: w leczeniu miejscowo zaawansowanego, nieoperacyjnego NDRP u dorosłych z ekspresją PD-L1 na poziomie ≥ 1% komórek guza, u których nie nastąpiła progresja choroby po chemioterapii opartej na platynie.
• Kryzotynib (wskazanie 1): jako terapia pierwszego rzutu u dorosłych z zaawansowanym, ALK-dodatnim NDRP.
• Kryzotynib (wskazanie 2): jako terapia u dorosłych z uprzednio leczonym, zaawansowanym, ALK-dodatnim NDRP.
• Kryzotynib (wskazanie 3): jako terapia u dorosłych z zaawansowanym, ROS-1-dodatnim NDRP.
• Brygatynib: jako monoterapia w leczeniu dorosłych z zaawansowanym, ALK-dodatnim NDRP leczonym uprzednio kryzotynibem.
• Niwolumab: jako monoterapia w leczeniu miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego NDRP po wcześniejszej chemioterapii u dorosłych.
Najczęstszym nowotworem złośliwym i pierwszą przyczyną zgonów wśród chorób nowotworowych w Polsce jest rak płuca. Na podstawie danych z raportu Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie „Nowotwory złośliwe w Polsce w 2017 r.” można oszacować, że rocznie rozpoznawany jest u ok. 21,5 tys. osób. Z tego samego raportu wynika również, że roczna śmiertelność w następstwie tej choroby jest wyższa niż zachorowalność i wynosi ponad 23 tys.
W porównującym różne europejskie kraje opracowaniu „The Economist” Breathing in new era obliczono, że wskaźnik śmiertelności w Polsce z powodu raka płuca to 39 osób na każde 100 tys. mieszkańców. Wskaźnik ten jest najwyższy spośród opisywanych w raporcie krajów i ponad dwukrotnie wyższy niż w najlepszej pod tym względem w zestawieniu Szwecji. W Polsce rak płuca odpowiada za 24% wszystkich zgonów z powodu nowotworu. Z czego może wynikać tak wysoka śmiertelność? Co wpływa na ten wskaźnik?
Na pewno problemem jest późne rozpoznanie choroby. W Polsce większość pacjentów, u których diagnozuje się raka płuca w, trafia do lekarza za późno, co sprawia, że rozpoznanie stawiane jest w zaawansowanym stadium choroby. Niektóre opracowania mówią, że odsetek takich rozpoznań to aż 70%. Jest to następstwem słabo rozwiniętej profilaktyki.
Bardzo istotna jest również dostępność do nowoczesnych leków, które zwiększają trwałość remisji i przedłużają życie pacjentów. Jak to wygląda w Polsce?
Leczenie raka płuca
Nowoczesne leczenie jest następstwem nowoczesnej diagnostyki, w tym molekularnej. Wskazanie w wytycznych ESMO jest jasne: „U wszystkich chorych na zaawansowanego, możliwego, prawdopodobnego lub rozpoznanego raka gruczołowego należy przeprowadzić badanie w kierunku mutacji genetycznych kwalifikujących do leczenia ukierunkowanego molekularnie. Nie zaleca się wykonywania badań molekularnych u chorych na płaskonabłonkowego raka płuca, z wyjątkiem chorych nigdy niepalących, długotrwale palących w przeszłości lub palących niewiele (< 15 paczkolat)”. I w dalszej części: „U wszystkich chorych z nowo rozpoznanym NDRP zaleca się oznaczenie ekspresji liganda receptora zaprogramowanej śmierci komórki (PD-L1)”. Niestety w wielu przypadkach w Polsce nie dochodzi do oznaczenia ekspresji PD-L1, co przekłada się na zastosowane leczenie.
Około 80% populacji chorych na raka płuca to pacjenci z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP). W tym rozpoznaniu należy do ścieżki diagnostycznej włączyć badania molekularne, aby później dobrać dla tych chorych odpowiednie leczenie wprost zależne od wyników badań. Czy taką ścieżkę przechodzi w Polsce każdy pacjent, którego następnie leczy się na NDRP? Odpowiedzią mogą być znowu liczby.
Tabela. Rozkład populacji chorych
Przy ok. 21,5 tys. rozpoznań raka płuca w roku 2017 i założeniu 80% udziału NDRP otrzymujemy ponad 17 tys. potencjalnych pacjentów. Z danych pokazanych w raporcie „Programy lekowe 2018” Sabiny Wierzganowskiej z portalu GET MEDI wynika, że, w 2018 roku w ramach programów lekowych B.6 oraz B.63, obu dotyczących NDRP, łącznie leczonych było tylko 1618 pacjentów, czyli niecałe 10% z zdiagnozowanym NDRP. Można powiedzieć, że to już jest historia i sytuacja się zmieniła. Przecież lata 2017-2019 były znakomite w Polsce, jeśli chodzi o poprawę dostępności do nowoczesnego leczenia. Wprowadzono wiele pozytywnych rozwiązań w zakresie opieki nad chorymi na raka płuca. Umożliwiono nowoczesne leczenie NDRP z obecnością mutacji EGFR, ALK czy ROS-1. Włączono możliwość stosowania immunoterapii w NDRP (zarówno w pierwszej, jak i drugiej linii), poprawiono dostępność do diagnostyki. Prowadzone są również rozmowy na temat tzw. lung cancer unit.
To pierwsza linia leczenia najczęściej determinuje, jak długo i w jakim stanie pacjent będzie żył mimo choroby. Spójrzmy na aktualny stan (styczeń 2020r.) Programu lekowego B.6. Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca (ICD-10 C 34) i udział w nim najnowocześniejszych terapii dostępnych dla różnych populacji chorych oraz odnieśmy kształt programu do wskazań Europejskiego Towarzystwa Onkologicznego.
Stosunkowo dobrą opieką otoczeni są chorzy z mutacjami genetycznymi kwalifikującymi do leczenia ukierunkowanego molekularnie – ok. 30% całej populacji chorych na raka płuca. W wytycznych ESMO 2019 algorytm postępowania u chorych na NDRP w IV stadium zaawansowania klinicznego, z dodatnimi wynikami badań molekularnych (ALK/BRAF/EGFR/ROS1), wskazuje opcje preferowane i poza ozymertynibem dla chorych z mutacją w genie EGFR (jest preferowanym przez ESMO leczeniem dla chorych z tą mutacją, w Polsce dostępny dopiero w II linii leczenia) polski program lekowy jest z nim zgodny. Dla chorych z mutacją BRAF (ok. 2% populacji chorych) nie ma jeszcze systemowego leczenia w polskim programie. Można więc powiedzieć, że średnio 30% z ok. 21,5 tys. potwierdzanych rocznie chorych z rakiem płuca ma zapewnione leczenie zgodne z wytycznymi.
Co zatem z chorymi, u których badania nie potwierdzą możliwości leczenia ukierunkowanego molekularnie? Z racji tego, że jest to o wiele większa grupa chorych, ocena nie jest już tak jednoznaczna jak powyżej.
Wytyczne wskazują jasno, że „u wszystkich chorych z nowo rozpoznanym NDRP zaleca się oznaczenie ekspresji liganda receptora zaprogramowanej śmierci komórki (PD-L1)”. Jak wpływają na możliwości leczenia wyniki tego badania? Które terapie są dostępne dla polskich chorych?
Tu wytyczne ESMO 2019 pokazują dwa możliwe scenariusze, w zależności od wyników badań. Zgodnie z pierwszym pembrolizumab jest standardową opcją pierwszej linii leczenia u chorych na zaawansowanego NDRP z ekspresją PD-L1 na nie mniej niż 50% - oczywiście dla pacjentów bez przeciwskazań do immunoterapii. Według drugiego, który jest niezależny od poziomu ekspresji PD-L1, standardową opcja leczenia w I linii to pembrolizumab w skojarzeniu z chemioterapią opartą na pochodnych platyny i pemetrexedem lub (nab-)paklitakselem, w zależności od tego, czy leczenie dotyczy raka niepłaskonabłonkowego, czy płaskonabłonkowego. Jak zwracają uwagę autorzy wytycznych ESMO, korzyści w zakresie przeżycia całkowitego w przypadku skojarzenia immunoterapii z chemioterapią są widoczne niezależnie od poziomu ekspresji PD-L1.
Opcja dla poziomu ekspresji PD-L1 ≥ 50% jest systemowo dostępna w programie lekowym, jednak zwraca uwagę fakt, iż ten poziom ekspresji spotykany jest tylko u 30% chorych, którzy nie kwalifikowali się do leczenia molekularnego, a wykazują ekspresję PD-L1. Reszta chorych na NDRP nie ma zagwarantowanego leczenia zgodnego z wytycznymi ESMO dla nowotworów płuca i klatki piersiowej. Innymi słowy, prawie połowa chorych z NDRP jest leczona w pierwszej linii inaczej niż wskazują zalecenia Europejskiego Towarzystwa Onkologicznego. Wprowadzenie do programu lekowego immunoterapii w skojarzeniu z chemioterapią zarówno w raku niepłaskonabłonkowym, jak i płaskonabłonkowym umożliwi chorym z niską lub bez ekspresji PD-L1 dostęp do innowacyjnego leczenia już w pierwszej linii.
Druga linia leczenia jest dużo bliżej wytycznych i mamy w programie zapewnioną znaczną część wskazywanych przez wytyczne terapii, jednak również nie wszystkie.
Co może dać uzupełnienie braków? Polska na tle Europy
Widać zależność pomiędzy dostępem do nowoczesnego leczenia a niższymi wskaźnikami śmiertelności z powodu raka płuca. Dobrym przykładem jest wskazywana wcześniej Szwecja, mająca ponad dwukrotnie niższy wskaźnik umieralności niż Polska, gdzie refunduje się dostęp do wszystkich nowoczesnych terapii uwzględnianych w wytycznych (na podstawie stanowiska Lung Cancer Europe – „Nierówności i wyzwania w dostępie do diagnostyki i leczenia raka płuca w Europie”). Inny przykład potwierdzający korzyści płynące z dostępności do nowoczesnego leczenia to Holandia, która mimo sporo wyższego współczynnika zachorowalności na raka płuca niż Polska?, dzięki pełnej palecie możliwości leczenia ma niższy wskaźnik śmiertelności z powodu tej choroby. To dowód wprost na potwierdzenie tezy, iż dostęp do leczenia powoduje, że chorzy mimo diagnozy żyją dłużej i często jest to życie lepszej jakości.
Tabela. Dostępność leków na raka płuca Polska (Styczeń 2020) na tle Europy (listopad 2019 r.) na podstawie danych ze stanowiska Lung Cancer Europe
a) Pembrolizumab (wskaz. 2) jest refundowany tylko w przypadku guzów z ekspresją PD-L1 na poziomie 1-49% w Chorwacji i Hiszpanii
b) Durwalumab jest refundowany tylko w przypadku guzów z ekspresją PD-L1 na poziomie ≥ 25% w Danii
c) Brygatynib jest dostępny we Francji w drodze tymczasowej zgody na użytkowanie (ATU)
d) Ozymertynib jest refundowany tylko w leczeniu drugiego rzutu po progresji do poprzedniego poziomu EGFR TKI we Włoszech i w Polsce
e) Kryzotynib jest dostępny na Łotwie za pośrednictwem programów leczenia indywidualnego
f) Niwolumab nie jest refundowany w przypadku PD-L1 ujemnego raka niepłaskonabłonkowego w Norwegii i Polsce
g) Gefitynib nie jest refundowany w Szkocji
Kryteria wyboru kraju: organizacje członkowskie LuCE działające w tych krajach. Kryteria wyboru leku: Leki zatwierdzone przez Europejską Agencję Leków (EMA), z wyjątkiem: necitumumabu, ramucirumabu, pemetreksedu, bewacyzumabu i erlotynibu, ponieważ dane te nie zostały dostarczone. Wskazania do stosowania leków przedstawiono poniżej tekstu.
Wyniki leczenia NDRP w Polsce pozostawiają wiele do życzenia i widać pole do poprawy, porównując wskaźniki z innych krajów europejskich. W naszym kraju 5-letnie przeżycia uzyskuje się zaledwie u 15 proc. chorych.
Co powinno się zmienić?
Aby myśleć o poprawie sytuacji chorych na NDRP, należy wziąć pod uwagę kilka aspektów. Prewencja i profilaktyka – tu może pomóc startujący za chwilę program badań przesiewowych z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii komputerowej. Diagnostyka – wszelkie zalecane wytycznymi badania składające się na ścieżkę diagnostyczną NDRP powinny być obligatoryjne i finansowane z budżetu. Postępowanie lekarza w inny sposób winno być traktowane jako błąd w sztuce.
Dostęp do nowoczesnego leczenia
W ustawie z 26 kwietnia 2019 r. o Narodowej Strategii Onkologicznej jako cele strategiczne wskazane są m.in. poprawa profilaktyki, wczesnego wykrywania, diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych oraz zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej w obszarze onkologii udzielanych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Nie da się tego dokonać w leczeniu NDRP bez aktualizacji programu lekowego i uzupełnienia leczenia w I linii o rekomendowane przez ESMO jako standard opieki leczenie dla największej grupy chorych.
Jeśli min. Gadomski zapowiada, że rak płuca w 2020 r. będzie traktowany priorytetowo, to nie może powtarzać się sytuacja, że śmiertelność z powodu raka płuca jest równa łącznej śmiertelności z powodu raka piersi, jelita grubego, prostaty, czerniaka, szpiczaka i raka nerki, a finansowanie nowotworu płuc jest 7,5 razy mniejsze niż programów lekowych we wskazanych nowotworach.
Droga do zmian została otwarta, populacja chorych bez należytego zabezpieczenia w terapie lekową jasno określona. Deklaracje o priorytecie raka płuca na poziomie ministerialnym padły. Pozostaje tylko czekać na pozytywne decyzje refundacyjne, które w myśl NSO i rekomendacji ESMO pozwolą leczyć wszystkich chorych na NDRP na podstawie aktualnej wiedzy medycznej i wydłużać życie pacjentów dotkniętych tą chorobą.
Wskazania do stosowania leków:
• Afatynib (wskazanie 1): jako monoterapia w leczeniu nieleczonych wcześniej inhibitorami kinaz tyrozynowych (TKI) związanych z receptorem naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) dorosłych pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP z aktywującymi się mutacjami (mutacją) EGFR.
• Afatynib (wskazanie 2): jako monoterapia w leczeniu miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego NDRP
o płaskonabłonkowej histologii postępującego w trakcie lub po chemioterapii opartej na platynie.
• Abraksan: w skojarzeniu z karboplatyną jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu NDRP u dorosłych pacjentów, którzy nie są kandydatami do potencjalnie leczniczej operacji i/lub radioterapii.
• Pembrolizumab (wskazanie 1): jako monoterapia pierwszego rzutu w leczeniu przerzutowego NDRP z u dorosłych z ekspresją PD-L1 na poziomie ≥ 50% komórek guza (TPS) bez EGFR-dodatnich lub ALK-dodatnich mutacji guza.
• Pembrolizumab (wskazanie 2): w skojarzeniu z pemetreksedem i platyną jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu przerzutowego, niepłaskonabłonkowego NDRP u dorosłych bez EGFR-dodatnich lub ALK-dodatnich mutacji guza.
• Pembrolizumab (wskazanie 3): w skojarzeniu z karboplatyną i paklitakselem lub nab-paklitakselem jako terapia pierwszego rzutu w leczeniu przerzutowego, płaskonabłonkowego NDRP u dorosłych.
• Pembrolizumab (wskazanie 4): jako monoterapia w leczeniu miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego NDRP u dorosłych, u których guzy wykazują ekspresję PD-L1 na poziomie ≥ 1% komórek guza (TPS) i którzy przeszli wcześniej co najmniej jeden schemat chemioterapii. Pacjenci z EGFR lub ALK-dodatnimi mutacjami guza powinni również otrzymać celowaną terapię, zanim otrzymają pembrolizumab.
• Ozymertynib: w leczeniu dorosłych pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP wykazującym mutację T790M receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR).
• Gefitynib: w leczeniu dorosłych pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP z aktywującymi się mutacjami kinazy tyrozynowej receptora naskórkowego czynnika wzrostu.
• Durwalumab: w leczeniu miejscowo zaawansowanego, nieoperacyjnego NDRP u dorosłych z ekspresją PD-L1 na poziomie ≥ 1% komórek guza, u których nie nastąpiła progresja choroby po chemioterapii opartej na platynie.
• Kryzotynib (wskazanie 1): jako terapia pierwszego rzutu u dorosłych z zaawansowanym, ALK-dodatnim NDRP.
• Kryzotynib (wskazanie 2): jako terapia u dorosłych z uprzednio leczonym, zaawansowanym, ALK-dodatnim NDRP.
• Kryzotynib (wskazanie 3): jako terapia u dorosłych z zaawansowanym, ROS-1-dodatnim NDRP.
• Brygatynib: jako monoterapia w leczeniu dorosłych z zaawansowanym, ALK-dodatnim NDRP leczonym uprzednio kryzotynibem.
• Niwolumab: jako monoterapia w leczeniu miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego NDRP po wcześniejszej chemioterapii u dorosłych.
