123RF
Czas trwania terapii podtrzymującej w leczeniu toczniowego zapalenia nerek
Redaktor: Iwona Konarska
Data: 11.10.2022
Źródło: Jourde-Chiche N, Costedoat-Chalumeau N, Baumstarck K, i wsp. Weaning of maintenance immunosuppressive therapy in lupus nephritis (WIN-Lupus): results of a multicentre randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2022 Oct;81(10):1420-1427. doi: 10.1136/annrheumdis-2022-222435
Odstawienie leków immunosupresyjnych oznacza wzrost ryzyka wystąpienia nawrotu zaburzeń nerkowych w przebiegu tocznia. U większości chorych mimo odstawienia leków udało się jednak utrzymać remisję.
Toczniowe zapalenie nerek (lupus nephritis – LN) należy do częstych, poważnych manifestacji klinicznych tocznia rumieniowatego układowego (systemic lupus erythematosus – SLE).
Rozpoznanie LN wymaga wdrożenia lub intensyfikacji terapii immunosupresyjnej (IST). W pierwszym etapie jest to tzw. leczenie indukujące, a następnie leczenie podtrzymujące remisję. Według dostępnych danych nawrót zajęcia nerek u osób z SLE po trzech latach jest obserwowany u 15–43 proc., a po 10 latach schyłkowa niewydolność nerek jest odnotowywana u 10–20 proc.
Odstawienie leków immunosupresyjnych może skutkować nawrotem zmian chorobowych i prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia nerek. Długoterminowe przyjmowanie leków immunosupresyjnych natomiast zwiększa ryzyko występowania działań niepożądanych, infekcji czy nowotworów. Nie ma jednoznacznych danych, aby określić, jak długo po uzyskaniu remisji powinno być stosowane leczenie immunosupresyjne podtrzymujące.
Badanie WIN-Lupus przeprowadzono na podstawie danych chorych z rozpoznaniem SLE i LN (potwierdzonym biopsją) zgromadzonych w okresie od lutego 2011 r. do grudnia 2018 r. w kilku ośrodkach klinicznych we Francji.
U wszystkich pacjentów zastosowano leczenie indukujące wysokimi dawkami glikokortykosteroidów oraz lekami immunosupresyjnymi (cyklofosfamid i.v. lub mykofenolan mofetylu p.o.). Do badania włączono pacjentów, u których utrzymywała się remisja LN powyżej dwóch lat, nie dłużej niż trzy lata stosujących leczenie immunosupresyjne azatioprynę ≥50 mg lub mykofenolan mofetylu ≥1 g oraz hydroksychlorochinę oraz glikokortykosteroidy ≤10 mg prednizonu. W sposób losowy chorych przypisano do grupy z leczeniem podtrzymującym (n = 48) lub do grupy z zaprzestaniem immunosupresji (stopniowa redukcja dawki i odstawienie w okresie trzech miesięcy, n = 48) z utrzymaniem stosowania hydroksychlorochiny oraz możliwością kontynuowania GKS.
W okresie 24-miesięcznej obserwacji nawrót LN nastąpił u 5 z 40 chorych z kontynuacją leczenia immunosupresyjnego i u 12 z 44 bez leków immunosupresyjnych. Czas wystąpienia nawrotu LN w obu grupach był podobny. Ciężkie zaostrzenie objawów SLE (nerkowych lub pozanerkowych) częściej notowano w grupie bez immunosupresji (5/40 vs 14/44). Nie wykazano istotnych różnic występowania działań niepożądanych w obu grupach.
Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono wzrost ryzyka wystąpienia nawrotu zaburzeń nerkowych w przebiegu tocznia po odstawieniu leków immunosupresyjnych. Jak podkreślają autorzy, u większości chorych mimo odstawienia leków udało się utrzymać remisję.
Dalsze badania powinny być ukierunkowane na określenie czynników predykcyjnych związanych z dużym ryzykiem wystąpienia kolejnego rzutu choroby.
Według aktualnej wiedzy prawdopodobnie taka strategia powinna opierać się na powtarzaniu biopsji nerki, a czas trwania leczenia immunosupresyjnego winien być dostosowany do indywidualnego przebiegu choroby i aktualnych wyników badań pacjenta.
Opracowanie: dr n. med. Ewa Morgiel
Rozpoznanie LN wymaga wdrożenia lub intensyfikacji terapii immunosupresyjnej (IST). W pierwszym etapie jest to tzw. leczenie indukujące, a następnie leczenie podtrzymujące remisję. Według dostępnych danych nawrót zajęcia nerek u osób z SLE po trzech latach jest obserwowany u 15–43 proc., a po 10 latach schyłkowa niewydolność nerek jest odnotowywana u 10–20 proc.
Odstawienie leków immunosupresyjnych może skutkować nawrotem zmian chorobowych i prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia nerek. Długoterminowe przyjmowanie leków immunosupresyjnych natomiast zwiększa ryzyko występowania działań niepożądanych, infekcji czy nowotworów. Nie ma jednoznacznych danych, aby określić, jak długo po uzyskaniu remisji powinno być stosowane leczenie immunosupresyjne podtrzymujące.
Badanie WIN-Lupus przeprowadzono na podstawie danych chorych z rozpoznaniem SLE i LN (potwierdzonym biopsją) zgromadzonych w okresie od lutego 2011 r. do grudnia 2018 r. w kilku ośrodkach klinicznych we Francji.
U wszystkich pacjentów zastosowano leczenie indukujące wysokimi dawkami glikokortykosteroidów oraz lekami immunosupresyjnymi (cyklofosfamid i.v. lub mykofenolan mofetylu p.o.). Do badania włączono pacjentów, u których utrzymywała się remisja LN powyżej dwóch lat, nie dłużej niż trzy lata stosujących leczenie immunosupresyjne azatioprynę ≥50 mg lub mykofenolan mofetylu ≥1 g oraz hydroksychlorochinę oraz glikokortykosteroidy ≤10 mg prednizonu. W sposób losowy chorych przypisano do grupy z leczeniem podtrzymującym (n = 48) lub do grupy z zaprzestaniem immunosupresji (stopniowa redukcja dawki i odstawienie w okresie trzech miesięcy, n = 48) z utrzymaniem stosowania hydroksychlorochiny oraz możliwością kontynuowania GKS.
W okresie 24-miesięcznej obserwacji nawrót LN nastąpił u 5 z 40 chorych z kontynuacją leczenia immunosupresyjnego i u 12 z 44 bez leków immunosupresyjnych. Czas wystąpienia nawrotu LN w obu grupach był podobny. Ciężkie zaostrzenie objawów SLE (nerkowych lub pozanerkowych) częściej notowano w grupie bez immunosupresji (5/40 vs 14/44). Nie wykazano istotnych różnic występowania działań niepożądanych w obu grupach.
Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono wzrost ryzyka wystąpienia nawrotu zaburzeń nerkowych w przebiegu tocznia po odstawieniu leków immunosupresyjnych. Jak podkreślają autorzy, u większości chorych mimo odstawienia leków udało się utrzymać remisję.
Dalsze badania powinny być ukierunkowane na określenie czynników predykcyjnych związanych z dużym ryzykiem wystąpienia kolejnego rzutu choroby.
Według aktualnej wiedzy prawdopodobnie taka strategia powinna opierać się na powtarzaniu biopsji nerki, a czas trwania leczenia immunosupresyjnego winien być dostosowany do indywidualnego przebiegu choroby i aktualnych wyników badań pacjenta.
Opracowanie: dr n. med. Ewa Morgiel
