Leczenie RZS w światowych doniesieniach
Autor: Aleksandra Lang
Data: 06.05.2016
Źródło: KG/AL
O rekomendacjach francuskich reumatologów dotyczących leczenia RZS, w których podkreślono znaczenie masy ciała, o postępowaniu w przypadku chorych na RZS z niewydolnością serca III i IV stopnia, o optymalizacji leczenia metotreksatem (MTX) według hiszpańskich zaleceń oraz u kogo wskazana jest synowektomia izotopowa mówi prof. Jerzy Świerkot z Katedry i Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
Zalecenia American College of Rheumatology (ACR) z 2015 r., które mają charakter doradczy, podkreślają konieczność indywidualizacji terapii. Ukierunkowane są na „zwykłego chorego”, a nie na indywidualne przypadki. Amerykanie zwracają także uwagę na konieczność liczenia kosztów, choć w zaleceniach nie została przedstawiona kosztoefektywność poszczególnych form leczenia. Mimo to strategia dotycząca celu terapii jest niezmienna – osiągnięcie remisji lub mała aktywność choroby. W wyjątkowych wypadkach mogą być inne cele, np. z powodu chorób towarzyszących, ryzyka działań niepożądanych stosowanych leków. Amerykanie w niektórych sytuacjach klinicznych podpowiadają drogę postępowań – np. gdy w przeszłości leczony lub też nieleczony był nowotwór skóry bądź czerniak. Zalecają – jako lepsze – stosowanie kombinacji klasycznych syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby lub leków biologicznych innych niż inhibitory TNF alfa.
Jeżeli pacjenci chorzy na RZS mają wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, a aktywne zakażenie wirusem HBV było leczone skutecznie, można u nich stosować takie leczenie jak u niezakażonych wirusem wątroby typu B. Jeśli zaś aktywne zakażenie HCV nie było leczone skutecznie, należy skłonić się w stronę klasycznych syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby, niż inhibitory TNF alfa. Prof. Świerkot akcentował, iż u takich pacjentów należy regularnie, co 6 do 12 miesięcy kontrolować wiremię.
W przypadku chorych na RZS z niewydolnością serca III i IV stopnia zaleca się stosowanie innych leków, niż inhibitory TNF alfa. Zaś u pacjentów z poprzedzającymi poważnymi zakażeniami Amerykanie raczej zalecają kombinację klasycznych syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby, niż wspominane wcześniej inhibitory TNF alfa. Raczej abatacept. Ekspert informował, iż podkreślane jest również, że nawet wtedy, kiedy uzyskuje się remisję choroby nie należy odstawiać nagle wszystkich terapii. Można rozważać stopniowe redukcje dawki, zaś w przypadku małej aktywności choroby zaleca się kontynuację leczenia, by dojść do uzyskania remisji.
Prof. Świerkot mówił także o francuskich rekomendacjach dotyczących leczenia RZS, w których podkreślono znaczenie masy ciała w procesie terapeutycznym. Tamtejsi reumatolodzy zalecają optymalną dawkę metotreksatu (MTX), tj. 0,3 mg na kilogram masy ciała – na tydzień. Dla większości pacjentów jest to 15-25 mg – na tydzień. Dawkę 30 mg należy zarezerwować dla pacjentów 100 kg oraz o wyższej masie ciała. W przypadku dawki początkowej glikokortykosteroidów (GKS) autorzy francuskich rekomendacji, także uwzględniając masę ciała, sugerują dawkę około 0,15 mg na kilogram masy ciała na dobę. Zaś alternatywnie dla sterydów podawanych doustnie można podawać metylprednizolonu pozajelitowo – w dawce 80-120 mg. Należy także pamiętać, że pacjentom z RZS należy zaoferować globalny program terapii, polegający na kompleksowym podejściu obejmującym nie tylko leczenie farmakologiczne.
W optymalizacji leczenia metotreksatem (MTX) pomocne mogą być zalecenia hiszpańskie. Polecają rozpoczynanie dawki od co najmniej 10 mg raz w tygodniu – jeśli nie ma ku temu przeciwskazań. Zaś redukcja dawki zalecana jest, kiedy remisja lub mała aktywność choroby utrzymuje się, co najmniej 6 do 12 miesięcy. Odstawianie powinno następować powoli tj. 2,5-5 mg, co 3 do 6 miesięcy.
Ekspert mówił również, kiedy rozważać zmianę MTX na stosowanie podskórne. Wtedy, kiedy występuje nieskuteczność stosowania doustnego MTX, podejrzenie nieprzestrzegania zaleceń, stwierdza się działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego oraz kiedy myśli się o włączeniu leczenia biologicznego. Można też zastanawiać się nad włączeniem od początku terapii MTX podskórny. Dotyczy to m.in. pacjentów z dużą nadwagą czy otyłością, dużym ryzykiem nieprzestrzegania zaleceń, kiedy wiadomo, że po innych lekach doustnych wystąpiły działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego.
Mowa była też o doniesieniach dotyczących synowektomii izotopowej i jej skuteczności. Na leczenie tą metodą odpowiada 60-80 proc. chorych. Jeżeli jest skuteczne do trzech miesięcy, to skuteczność utrzymuje się nawet do trzech lat. Zaobserwowano, że lepsza skuteczność uzyskuje się w podaniach do dużych stawów. Synowektomia izotopowa wskazana jest w stanach przebiegających z zapaleniem błony maziowej w RZS, ŁZS, ReZS oraz przewlekłym zapaleniu błony maziowej w przebiegu hemofilii. Procedura uznawana jest za bezpieczną. Częstość powikłań, to około jeden procent, bardzo rzadko zdarzają się zakażenia, czasami zakrzepica. Jako przeciwskazania ekspert wskazał stany kliniczne będące przeciwskazaniem do punkcji stawowej, m.in. ropne zapalenie stawów, ciąża, okres karmienia oraz perforowana torbiel podkolanowa.
Wykład wygłoszony był podczas konferencji "Trendy w reumatologii na przełomie 2015/2016" we Wrocławiu.
Jeżeli pacjenci chorzy na RZS mają wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, a aktywne zakażenie wirusem HBV było leczone skutecznie, można u nich stosować takie leczenie jak u niezakażonych wirusem wątroby typu B. Jeśli zaś aktywne zakażenie HCV nie było leczone skutecznie, należy skłonić się w stronę klasycznych syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby, niż inhibitory TNF alfa. Prof. Świerkot akcentował, iż u takich pacjentów należy regularnie, co 6 do 12 miesięcy kontrolować wiremię.
W przypadku chorych na RZS z niewydolnością serca III i IV stopnia zaleca się stosowanie innych leków, niż inhibitory TNF alfa. Zaś u pacjentów z poprzedzającymi poważnymi zakażeniami Amerykanie raczej zalecają kombinację klasycznych syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby, niż wspominane wcześniej inhibitory TNF alfa. Raczej abatacept. Ekspert informował, iż podkreślane jest również, że nawet wtedy, kiedy uzyskuje się remisję choroby nie należy odstawiać nagle wszystkich terapii. Można rozważać stopniowe redukcje dawki, zaś w przypadku małej aktywności choroby zaleca się kontynuację leczenia, by dojść do uzyskania remisji.
Prof. Świerkot mówił także o francuskich rekomendacjach dotyczących leczenia RZS, w których podkreślono znaczenie masy ciała w procesie terapeutycznym. Tamtejsi reumatolodzy zalecają optymalną dawkę metotreksatu (MTX), tj. 0,3 mg na kilogram masy ciała – na tydzień. Dla większości pacjentów jest to 15-25 mg – na tydzień. Dawkę 30 mg należy zarezerwować dla pacjentów 100 kg oraz o wyższej masie ciała. W przypadku dawki początkowej glikokortykosteroidów (GKS) autorzy francuskich rekomendacji, także uwzględniając masę ciała, sugerują dawkę około 0,15 mg na kilogram masy ciała na dobę. Zaś alternatywnie dla sterydów podawanych doustnie można podawać metylprednizolonu pozajelitowo – w dawce 80-120 mg. Należy także pamiętać, że pacjentom z RZS należy zaoferować globalny program terapii, polegający na kompleksowym podejściu obejmującym nie tylko leczenie farmakologiczne.
W optymalizacji leczenia metotreksatem (MTX) pomocne mogą być zalecenia hiszpańskie. Polecają rozpoczynanie dawki od co najmniej 10 mg raz w tygodniu – jeśli nie ma ku temu przeciwskazań. Zaś redukcja dawki zalecana jest, kiedy remisja lub mała aktywność choroby utrzymuje się, co najmniej 6 do 12 miesięcy. Odstawianie powinno następować powoli tj. 2,5-5 mg, co 3 do 6 miesięcy.
Ekspert mówił również, kiedy rozważać zmianę MTX na stosowanie podskórne. Wtedy, kiedy występuje nieskuteczność stosowania doustnego MTX, podejrzenie nieprzestrzegania zaleceń, stwierdza się działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego oraz kiedy myśli się o włączeniu leczenia biologicznego. Można też zastanawiać się nad włączeniem od początku terapii MTX podskórny. Dotyczy to m.in. pacjentów z dużą nadwagą czy otyłością, dużym ryzykiem nieprzestrzegania zaleceń, kiedy wiadomo, że po innych lekach doustnych wystąpiły działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego.
Mowa była też o doniesieniach dotyczących synowektomii izotopowej i jej skuteczności. Na leczenie tą metodą odpowiada 60-80 proc. chorych. Jeżeli jest skuteczne do trzech miesięcy, to skuteczność utrzymuje się nawet do trzech lat. Zaobserwowano, że lepsza skuteczność uzyskuje się w podaniach do dużych stawów. Synowektomia izotopowa wskazana jest w stanach przebiegających z zapaleniem błony maziowej w RZS, ŁZS, ReZS oraz przewlekłym zapaleniu błony maziowej w przebiegu hemofilii. Procedura uznawana jest za bezpieczną. Częstość powikłań, to około jeden procent, bardzo rzadko zdarzają się zakażenia, czasami zakrzepica. Jako przeciwskazania ekspert wskazał stany kliniczne będące przeciwskazaniem do punkcji stawowej, m.in. ropne zapalenie stawów, ciąża, okres karmienia oraz perforowana torbiel podkolanowa.
Wykład wygłoszony był podczas konferencji "Trendy w reumatologii na przełomie 2015/2016" we Wrocławiu.
