Leczenie bólu u starszych pacjentów
Autor: Alicja Kostecka
Data: 25.05.2017
Źródło: MM/AK
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
– Pacjent w starszym wieku jest bardziej wrażliwy na ból z powodu coraz mniej efektywnego działania szlaków kontroli bólu - mówi dr Jarosław Woroń, adiunktem w Zakładzie Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, specjalista farmakologii klinicznej, autorem i współautorem ponad 500 prac i doniesień zjazdowych, a także 17 książek i 3 podręczników akademickich. – Pacjenci ci w wyniku zmian w zakresie funkcjonowania układu krążenia, funkcji przewodu pokarmowego, czy nerek są bardziej narażeni na wystąpienie działań niepożądanych niektórych leków przeciwbólowych między innymi NLPZ .
Na czym polega różnica w terapii osób starszych i młodszych?
Leki, które używamy, są te same, ale trzeba je inaczej stosować. Można to porównać do jazdy samochodem po suchej lub mokrej drodze. Leczenie osób młodszych przyrównałbym do jazdy po suchej, a pacjenta geriatrycznego – do jazdy po mokrej nawierzchni. W tym drugim przypadku trzeba zachować szczególną ostrożność.
Jak to się robi?
W geriatrii chętniej łączymy leki, ponieważ często daje to możliwość zmniejszenia dawki poszczególnych składowych takiego połączenia. Jeśli podawany jest jeden lek, często trzeba eskalować jego dawkę, a to prowadzi do wzrostu ryzyka pojawienia się działań niepożądanych. Tymczasem terapia skojarzona oparta na addycji lub synergii działania różnych środków powinna być bardzo skuteczna i równocześnie bezpieczna .
Od jak dawna stosowane są tego rodzaju metody w terapii bólu?
Znane są one już od długiego czasu. Jako przykład można podać sprzedawaną w czasach PRL „tabletkę z krzyżykiem”, która zawierała skojarzenie fenacetyny i niesteroidowego leku przeciwzapalnego. Wiedziano więc już, że leki warto łączyć. Niestety to skojarzenie było tragiczne, ponieważ powodowało trudną do leczenia nefropatię analgetyczną. Wiemy jednak, że ponieważ ból ma charakter wielowątkowy, to z pomocą jednego środka często nie jesteśmy w stanie go kontrolować.
Jak rozwija się wiedza na temat tego rodzaju schematów leczenia?
Jej rozwój następuje przez cały czas. Na rynku nieustannie pojawiają się nowe skojarzenia, np. połączenie dekstketoprofenu z tramadolem, które w Polsce jest dostępne - tak naprawdę - od tego roku. Jego powstanie jest skutkiem głębszego przemyślenia - do tej pory dostępne było oczywiście połączenie paracetamolu z tramadolem, które jednak było nieskuteczne w leczeniu bólu w stanach zapalnych. Warto pamiętać, że paracetamol nie działa w bólach o podłożu zapalnym, a stan zapalny powoduje zmiany w zakresie funkcjonowania receptorów opioidowych. Wygaszenie zapalenia z pomocą niesteroidowego leku zapalnego daje natomiast szanse na poprawę funkcjonowania pacjenta przy bólu związanym z procesem zapalnym.
Jak wygląda stosowanie tego rodzaju schematów leczenia w Polsce?
Jest ono w naszym kraju coraz powszechniejsze. Sprzyjają temu różne konferencje. Ważne jest, aby zdobywać nową wiedzę i stosować ją w praktyce. Jeżeli pacjent powie, że pewna metoda mu pomogła, jest to dla niej najlepsza rekomendacja - terapia bólu jest leczeniem objawowym, więc w tym przypadku pacjent jest dobrym recenzentem.
Gdzie jeszcze lekarze mogą zdobywać wiedzę na temat nowoczesnego leczenia bólu?
Istnieje wiele portali poświęconych tej tematyce. Jednym z nich jest strona leczbol.pl. Polskie Towarzystwo Badania Bólu (PTBB) wydaje czasopismo „Ból”, w którym można znaleźć różnorodne artykuły. Mogę polecić też stronę Polskiego Towarzystwa Badania Bólu o adresie ptbb.pl. Dostępne są książki, jak np. wydane w tym roku „Leczenie bólu” Wydawnictwa Lekarskiego PZWL czy „Kompendium leczenia bólu” wydane przez Medical Education. Jako PTBB przygotowujemy w tej chwili podręcznik dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. W związku z tym, jeżeli ktoś chce dowiedzieć się nowych rzeczy o terapii bólu, wystarczy, aby sięgnął po odpowiednie materiały.
Jakie są perspektywy leczenia na najbliższą przyszłość?
Nieustannie pojawia się coś nowego jeśli chodzi o farmakoterapię bólu. Nowością jest choćby tapentadol, który wykazuje hybrydowe działanie jednocześnie na receptory opioidowe oraz na zstępujące mechanizmy hamowania bólu. Warto też wspomnieć o - nie do końca wykorzystanym w praktyce klinicznej - połączeniu oksykodonu z naloksonem, które stosuje się nie tylko dla samego hamowania poopioidowych zaburzeń funkcji jelit, ale także dla modulacji samego receptora opioidowego, co daje zmniejszenie działań niepożądanych, jakie wynikają z samego działania opioidów. Mamy też mało wykorzystywane leki, takie jak niestety ciągle zbyt droga dla pacjentów pregabalina. Jest też duloksetyna, która stanowi ogromną rewolucję w leczeniu bólu, ponieważ jest obecnie jedynym lekiem, który potrafi ,mówiąc w cudzysłowiu, poprawić funkcje włókna przewodzącego ból. W każdej sytuacji, w której zaczyna on penetrować ośrodkowy układ nerwowy, lek wysyła odśrodkowo silny sygnał hamujący, który powstrzymuje przekazywanie bólu. To oznacza jakościową zmianę w leczeniu pacjentów zarówno z bólem neuropatycznym jak i różnego rodzaju bólami o charakterze funkcjonalnym. To nie wszystko. W badaniach klinicznych testowane są kolejne leki.
Rozmawiał Marek Matacz
Leki, które używamy, są te same, ale trzeba je inaczej stosować. Można to porównać do jazdy samochodem po suchej lub mokrej drodze. Leczenie osób młodszych przyrównałbym do jazdy po suchej, a pacjenta geriatrycznego – do jazdy po mokrej nawierzchni. W tym drugim przypadku trzeba zachować szczególną ostrożność.
Jak to się robi?
W geriatrii chętniej łączymy leki, ponieważ często daje to możliwość zmniejszenia dawki poszczególnych składowych takiego połączenia. Jeśli podawany jest jeden lek, często trzeba eskalować jego dawkę, a to prowadzi do wzrostu ryzyka pojawienia się działań niepożądanych. Tymczasem terapia skojarzona oparta na addycji lub synergii działania różnych środków powinna być bardzo skuteczna i równocześnie bezpieczna .
Od jak dawna stosowane są tego rodzaju metody w terapii bólu?
Znane są one już od długiego czasu. Jako przykład można podać sprzedawaną w czasach PRL „tabletkę z krzyżykiem”, która zawierała skojarzenie fenacetyny i niesteroidowego leku przeciwzapalnego. Wiedziano więc już, że leki warto łączyć. Niestety to skojarzenie było tragiczne, ponieważ powodowało trudną do leczenia nefropatię analgetyczną. Wiemy jednak, że ponieważ ból ma charakter wielowątkowy, to z pomocą jednego środka często nie jesteśmy w stanie go kontrolować.
Jak rozwija się wiedza na temat tego rodzaju schematów leczenia?
Jej rozwój następuje przez cały czas. Na rynku nieustannie pojawiają się nowe skojarzenia, np. połączenie dekstketoprofenu z tramadolem, które w Polsce jest dostępne - tak naprawdę - od tego roku. Jego powstanie jest skutkiem głębszego przemyślenia - do tej pory dostępne było oczywiście połączenie paracetamolu z tramadolem, które jednak było nieskuteczne w leczeniu bólu w stanach zapalnych. Warto pamiętać, że paracetamol nie działa w bólach o podłożu zapalnym, a stan zapalny powoduje zmiany w zakresie funkcjonowania receptorów opioidowych. Wygaszenie zapalenia z pomocą niesteroidowego leku zapalnego daje natomiast szanse na poprawę funkcjonowania pacjenta przy bólu związanym z procesem zapalnym.
Jak wygląda stosowanie tego rodzaju schematów leczenia w Polsce?
Jest ono w naszym kraju coraz powszechniejsze. Sprzyjają temu różne konferencje. Ważne jest, aby zdobywać nową wiedzę i stosować ją w praktyce. Jeżeli pacjent powie, że pewna metoda mu pomogła, jest to dla niej najlepsza rekomendacja - terapia bólu jest leczeniem objawowym, więc w tym przypadku pacjent jest dobrym recenzentem.
Gdzie jeszcze lekarze mogą zdobywać wiedzę na temat nowoczesnego leczenia bólu?
Istnieje wiele portali poświęconych tej tematyce. Jednym z nich jest strona leczbol.pl. Polskie Towarzystwo Badania Bólu (PTBB) wydaje czasopismo „Ból”, w którym można znaleźć różnorodne artykuły. Mogę polecić też stronę Polskiego Towarzystwa Badania Bólu o adresie ptbb.pl. Dostępne są książki, jak np. wydane w tym roku „Leczenie bólu” Wydawnictwa Lekarskiego PZWL czy „Kompendium leczenia bólu” wydane przez Medical Education. Jako PTBB przygotowujemy w tej chwili podręcznik dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. W związku z tym, jeżeli ktoś chce dowiedzieć się nowych rzeczy o terapii bólu, wystarczy, aby sięgnął po odpowiednie materiały.
Jakie są perspektywy leczenia na najbliższą przyszłość?
Nieustannie pojawia się coś nowego jeśli chodzi o farmakoterapię bólu. Nowością jest choćby tapentadol, który wykazuje hybrydowe działanie jednocześnie na receptory opioidowe oraz na zstępujące mechanizmy hamowania bólu. Warto też wspomnieć o - nie do końca wykorzystanym w praktyce klinicznej - połączeniu oksykodonu z naloksonem, które stosuje się nie tylko dla samego hamowania poopioidowych zaburzeń funkcji jelit, ale także dla modulacji samego receptora opioidowego, co daje zmniejszenie działań niepożądanych, jakie wynikają z samego działania opioidów. Mamy też mało wykorzystywane leki, takie jak niestety ciągle zbyt droga dla pacjentów pregabalina. Jest też duloksetyna, która stanowi ogromną rewolucję w leczeniu bólu, ponieważ jest obecnie jedynym lekiem, który potrafi ,mówiąc w cudzysłowiu, poprawić funkcje włókna przewodzącego ból. W każdej sytuacji, w której zaczyna on penetrować ośrodkowy układ nerwowy, lek wysyła odśrodkowo silny sygnał hamujący, który powstrzymuje przekazywanie bólu. To oznacza jakościową zmianę w leczeniu pacjentów zarówno z bólem neuropatycznym jak i różnego rodzaju bólami o charakterze funkcjonalnym. To nie wszystko. W badaniach klinicznych testowane są kolejne leki.
Rozmawiał Marek Matacz
