Masz RZS, szukaj agresywnego reumatologa
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 22.12.2014
Źródło: JM
Rozmowa z dr n. med. Marią Rell-Bakalarską, dyr. med. Specjalistycznego Centrum Reumatologii i Osteoporozy.
Jak współcześnie rozpoznaje się RZS, co jest najważniejsze?
W 2010r Zmieniły się kryteria rozpoznawania RZS. Pozwalają one rozpoznać chorobę znacznie wcześniej, nawet gdy zajęty jest jeden „mały” staw. Poza objawami klinicznym ważne są badania, w tym określenie miana czynnika reumatoidalnego i przeciwciał antycytrulinowych. Wczesne rozpoznanie jest bardzo ważne. W ciągu pierwszych trzech miesięcy choroby u 10 proc chorych stwierdzić można nadżerki na powierzchni stawów, po roku to już 50-70 proc chorych. Jeśli odpowiednio wcześniej nie podejmiemy decyzji o odpowiedniej, „agresywnej” terapii, przegapimy najlepszy moment, kiedy najwięcej można uzyskać w walce z chorobą. Mówimy o tzw. oknie terapeutycznym. I mówiąc żartem - to z pewnością nie takie, którym pacjent chciałby uciec od nieskutecznie leczącego reumatologa.
Co dokładnie oznacza to okno?
To czas na włączenie skutecznej terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby. Powinno to być pierwsze 12 tygodni od rozpoznania choroby. Te pierwsze tygodnie decydują tak naprawdę o losie pacjenta, efekt działania leków jest najlepszy. Strategia jest taka jak proponują Amerykanie – „podejrzewasz, że masz RZS, masz RZS - szukaj agresywnego reumatologa”. Po to, by - po pierwsze - rozpoznał, po drugie leczył, odpowiednio agresywnie, od razu lekami modyfikującymi przebieg choroby. To jedyna właściwa strategia.
Jakie leki przeważnie są stosowane?
Najważniejszym z klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby jest Metotreksat, W odpowiedniej modyfikowanej w zależności od efektu terapeutycznego dawce. Dopiero w przypadku nieskuteczności lub nietolerancji Metotreksatu myślimy o innych możliwościach terapii.
Jakie jest działanie tych leków, jak potwierdzić skuteczność ich działania?
Mamy specjalne kryteria oceny zarówno aktywności choroby jak i oceny efektów terapii i na pewno nie może to być pytanie "Pani Kasiu, jak pani się czuje" i odpowiedź pacjentki, że czuje się dobrze. Nie może to być badanie OB. Stosujemy ocenę uwzględniającą zarówno wskaźniki obiektywne np. OB. lub CRP, badanie stawów (liczba obrzękniętych i bolesnych stawów) jak i ocenę aktywności choroby w opinii chorego z zastosowaniem wskaźnika DAS28. Pomocny w obliczeniu tego wskaźnika jest kalkulator DAS 28. Zdajemy sobie sprawę, że nie jest to metoda idealna, ale na chwilę obecną najlepsza do powszechnego stosowania. Prosty wskaźnik liczbowy pozwala ocenić aktywność choroby jako wysoką, średnią, niską albo remisję. Zawsze dążymy do remisji. Jeśli nie uzyskujemy remisji lub choćby poprawy intensyfikujemy nasze działania np. inny lek modyfikujący, terapia skojarzona. W pewnych sytuacjach u chorych, którzy mają czynniki ryzyka złej prognozy, zawsze mamy obowiązek rozważyć konieczność leczenia lekami biologicznymi. Tylko one mają w pełni udowodniony wpływ na zatrzymanie (a nie spowolnienie)radiologicznych zmian w przebiegu choroby.
Czy tych leków biologicznych boimy się, czy też chcemy, aby na stałe weszły do leczenia pacjentów?
Każdy lek ma objawy niepożądane, nawet ten kupowany na stacji benzynowej. Nie możemy się ich bać i nie boimy się. Wiemy jak przewidywać/kontrolować objawy niepożądane podobnie jak w przypadku ukochanego przez reumatologów metotreksatu. Chcemy, by były dostępne dla szerszej grupy pacjentów, ze świadomością jednak, że nie każdy chory na RZS taki lek musi otrzymać, ale i świadomością, że są tacy chorzy, u których niepodanie tych leków jest błędem w sztuce. Zbyt wczesne przerywanie terapii również jest błędem.
Jaka jest rola lekarzy rodzinnych w leczeniu chorych na RZS?
Wczesne rozpoznawanie, możemy i powinniśmy zawdzięczać lekarzom rodzinnym. To oni pierwsi widzą pacjenta z bólem/obrzękiem stawu. Lekarz rodzinny musi wiedzieć, że obrzęk każdego stawu wymaga postawienia diagnozy, a jeśli są to stawy ręki czy stopy i zmiany utrzymują się kilka tygodni nawet bez podwyższonego OB, to może być reumatoidalne zapaleniem stawów. Pacjent musi wiedzieć, że od tego kiedy dotrze do reumatologa zależy jego przyszły los. Dojdzie lub nie do deformacji stawów i kalectwa. Lekarz rodzinny powinien być również partnerem w dalszej terapii i nie wyobrażam sobie sytuacji by np. namawiał do odstawienia metotreksatu lub nie pomagał w kontrolowaniu potencjalnych objawów niepożądanych nie zlecając bardzo podstawowych a niezbędnych badań. Współpraca dla dobra pacjenta - wiem, że to trudne, jednak nieustająco wierzę, że nam się uda.
Rozmawiał: Janusz Maciejowski
W 2010r Zmieniły się kryteria rozpoznawania RZS. Pozwalają one rozpoznać chorobę znacznie wcześniej, nawet gdy zajęty jest jeden „mały” staw. Poza objawami klinicznym ważne są badania, w tym określenie miana czynnika reumatoidalnego i przeciwciał antycytrulinowych. Wczesne rozpoznanie jest bardzo ważne. W ciągu pierwszych trzech miesięcy choroby u 10 proc chorych stwierdzić można nadżerki na powierzchni stawów, po roku to już 50-70 proc chorych. Jeśli odpowiednio wcześniej nie podejmiemy decyzji o odpowiedniej, „agresywnej” terapii, przegapimy najlepszy moment, kiedy najwięcej można uzyskać w walce z chorobą. Mówimy o tzw. oknie terapeutycznym. I mówiąc żartem - to z pewnością nie takie, którym pacjent chciałby uciec od nieskutecznie leczącego reumatologa.
Co dokładnie oznacza to okno?
To czas na włączenie skutecznej terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby. Powinno to być pierwsze 12 tygodni od rozpoznania choroby. Te pierwsze tygodnie decydują tak naprawdę o losie pacjenta, efekt działania leków jest najlepszy. Strategia jest taka jak proponują Amerykanie – „podejrzewasz, że masz RZS, masz RZS - szukaj agresywnego reumatologa”. Po to, by - po pierwsze - rozpoznał, po drugie leczył, odpowiednio agresywnie, od razu lekami modyfikującymi przebieg choroby. To jedyna właściwa strategia.
Jakie leki przeważnie są stosowane?
Najważniejszym z klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby jest Metotreksat, W odpowiedniej modyfikowanej w zależności od efektu terapeutycznego dawce. Dopiero w przypadku nieskuteczności lub nietolerancji Metotreksatu myślimy o innych możliwościach terapii.
Jakie jest działanie tych leków, jak potwierdzić skuteczność ich działania?
Mamy specjalne kryteria oceny zarówno aktywności choroby jak i oceny efektów terapii i na pewno nie może to być pytanie "Pani Kasiu, jak pani się czuje" i odpowiedź pacjentki, że czuje się dobrze. Nie może to być badanie OB. Stosujemy ocenę uwzględniającą zarówno wskaźniki obiektywne np. OB. lub CRP, badanie stawów (liczba obrzękniętych i bolesnych stawów) jak i ocenę aktywności choroby w opinii chorego z zastosowaniem wskaźnika DAS28. Pomocny w obliczeniu tego wskaźnika jest kalkulator DAS 28. Zdajemy sobie sprawę, że nie jest to metoda idealna, ale na chwilę obecną najlepsza do powszechnego stosowania. Prosty wskaźnik liczbowy pozwala ocenić aktywność choroby jako wysoką, średnią, niską albo remisję. Zawsze dążymy do remisji. Jeśli nie uzyskujemy remisji lub choćby poprawy intensyfikujemy nasze działania np. inny lek modyfikujący, terapia skojarzona. W pewnych sytuacjach u chorych, którzy mają czynniki ryzyka złej prognozy, zawsze mamy obowiązek rozważyć konieczność leczenia lekami biologicznymi. Tylko one mają w pełni udowodniony wpływ na zatrzymanie (a nie spowolnienie)radiologicznych zmian w przebiegu choroby.
Czy tych leków biologicznych boimy się, czy też chcemy, aby na stałe weszły do leczenia pacjentów?
Każdy lek ma objawy niepożądane, nawet ten kupowany na stacji benzynowej. Nie możemy się ich bać i nie boimy się. Wiemy jak przewidywać/kontrolować objawy niepożądane podobnie jak w przypadku ukochanego przez reumatologów metotreksatu. Chcemy, by były dostępne dla szerszej grupy pacjentów, ze świadomością jednak, że nie każdy chory na RZS taki lek musi otrzymać, ale i świadomością, że są tacy chorzy, u których niepodanie tych leków jest błędem w sztuce. Zbyt wczesne przerywanie terapii również jest błędem.
Jaka jest rola lekarzy rodzinnych w leczeniu chorych na RZS?
Wczesne rozpoznawanie, możemy i powinniśmy zawdzięczać lekarzom rodzinnym. To oni pierwsi widzą pacjenta z bólem/obrzękiem stawu. Lekarz rodzinny musi wiedzieć, że obrzęk każdego stawu wymaga postawienia diagnozy, a jeśli są to stawy ręki czy stopy i zmiany utrzymują się kilka tygodni nawet bez podwyższonego OB, to może być reumatoidalne zapaleniem stawów. Pacjent musi wiedzieć, że od tego kiedy dotrze do reumatologa zależy jego przyszły los. Dojdzie lub nie do deformacji stawów i kalectwa. Lekarz rodzinny powinien być również partnerem w dalszej terapii i nie wyobrażam sobie sytuacji by np. namawiał do odstawienia metotreksatu lub nie pomagał w kontrolowaniu potencjalnych objawów niepożądanych nie zlecając bardzo podstawowych a niezbędnych badań. Współpraca dla dobra pacjenta - wiem, że to trudne, jednak nieustająco wierzę, że nam się uda.
Rozmawiał: Janusz Maciejowski
